男性，28歲。反復(fù)右下腹痛3年，伴便秘、口腔潰瘍、無發(fā)熱及乏力。否認結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史。查體：右下腹可觸及邊界不清的包塊，可移動，壓痛陽性。

　　120、首先考慮的診斷是

　　A、克羅恩病

　　B、腸結(jié)核

　　C、結(jié)腸癌

　　D、闌尾炎

　　E、膽囊炎

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　121、為明確診斷，最重要的檢查是

　　A、大便隱血

　　B、大便找抗酸桿菌

　　C、腹部CT

　　D、MRI

　　E、結(jié)腸鏡檢查及活檢

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 克羅恩病好發(fā)于回盲部，口腔至肛門各段消化道均可受累。臨床特點腹痛、腹瀉、腹部腫塊，并且出現(xiàn)腸外表現(xiàn)口腔潰瘍。無發(fā)熱乏力，否認結(jié)核接觸史，初步可以排除結(jié)核。

　　女性，70歲，進行性無痛性黃疸2個月，上腹脹痛，體重減輕。檢查：鞏膜及周身皮膚黃染，P 90次/分，BP 140/70mmHg，血清總膽紅素為70μmol/L，Courvoisier征陽性。

　　122、此病人首先考慮診斷為

　　A、中、下段膽管癌

　　B、膽囊癌

　　C、肝門部膽管癌

　　D、膽囊結(jié)石

　　E、膽總管結(jié)石

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題干中說進行性無痛性黃疸，體重減輕應(yīng)該考慮到膽管癌。Courvoisier征：在中、下段膽管癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進阻塞征。故答案選A。

　　123、一般首選的檢查方式為

　　A、ERCP

　　B、PTC

　　C、CT

　　D、MRI

　　E、BUS

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首選B型超聲，BUS即B型超聲。

　　124、如為膽管下端癌(下段癌)，其治療是

　　A、膽管局部切除

　　B、膽總管空腸Roux-Y膽道重建術(shù)

　　C、膽囊空腸改良式Roux-Y吻合術(shù)

　　D、胰十二指腸切除術(shù)

　　E、膽囊空腸Roux-Y型吻合術(shù)

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　對于下1/3段膽管癌，施行胰十二指腸切除術(shù)。

　　膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。

　　癌腫位置不同，臨床表現(xiàn)也不同，手術(shù)方式也不同。例如，如果癌腫侵犯一側(cè)肝管的話，黃疸可能不太明顯。

　　具體術(shù)式如下：

　　(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：

　　①肝門部膽管、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用于未侵及肝實質(zhì)之肝總管癌。

　�、诟畏饺~或加部分右前葉切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于肝總管癌或匯合部膽管癌。

　�、鄹畏饺~或左半肝切除及肝門部膽管，肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于左肝管及肝總管癌。

　�、芨畏饺~或右半肝切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于右肝管及肝總管癌。

　　⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管、肝外膽管、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用于左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管。

　　⑥姑息性切除。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合，并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。

　�、唛T靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療。

　　(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法。原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠離病灶。根據(jù)PTC顯示擴張的膽管情況，選擇膽腸吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝門，或因肝萎縮-肥大復(fù)合征存在，萎縮葉膽管吻合、引流價值不大。肥大葉膽管顯露困難，使不少無法切除的病例僅能置管

　　引流。常用的方法是擴張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管、

　　U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管。T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出均可。為了防止滑脫，應(yīng)將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上，并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時管飼營養(yǎng)。非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD，也可經(jīng)PTCD竇道擴大后放置內(nèi)支撐管。穿過狹窄段。

　　(3)中、下部膽管癌切除術(shù)：中、下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見。目前多數(shù)學(xué)者為其手術(shù)方式是胰頭、十二指腸切除術(shù)。中下部癌無法切除者，可用上述姑息性方法。

　　男性，50歲，近半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛，惡心嘔吐，多為夜間睡眠后發(fā)作，并向右肩部放射。檢查：肥胖體質(zhì)。BP 110/80mmHg，P 96次/分，右上腹輕度壓痛，無腹肌緊張

　　125、此病人最可能的診斷是

　　A、高位急性闌尾炎

　　B、膽囊腺瘤性息肉

　　C、十二指腸潰瘍穿孔

　　D、急性胰腺炎

　　E、膽囊結(jié)石

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者是夜間痛， 并且有放射痛，考慮是患者是肥胖體質(zhì)，右上腹痛，考慮是膽囊結(jié)石。

　　126、病情進一步加重，并出現(xiàn)黃疸，應(yīng)首先考慮有

　　A、急性壞死性胰腺炎

　　B、膽囊穿孔性腹膜炎

　　C、亞急性肝壞死

　　D、膽囊癌侵犯肝總管

　　E、膽囊結(jié)石進入膽總管并堵塞遠端

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。

　　127、雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛、腹肌緊張，體溫38.5℃。此時可診斷為

　　A、急性壞死性胰腺炎

　　B、十二指腸潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

　　C、膽總管結(jié)石

　　D、結(jié)石性急性壞疽性膽囊炎

　　E、急性化膿性膽管炎

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應(yīng)為膽道炎癥，排除ABC;

　　但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

　　半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張考慮膽囊炎進展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎 。

　　故答案選D。

　　男，46歲，乙型病毒肝炎史10余年，因乏力、腹脹、少尿就診體查。鞏膜黃染，肝掌，胸前區(qū)見數(shù)個蜘蛛痣，腹膨隆，肝右肋下及劍突下未及，脾腫大，移動性濁音(+)

　　128、下列哪項指標不能提示肝功能減退

　　A、肝掌

　　B、黃疸

　　C、蜘蛛痣

　　D、脾腫大

　　E、白蛋白明顯降低

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

　�、偃�身癥狀及體征：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫等。

　�、谙�化系統(tǒng)癥狀：易出現(xiàn)食欲減退、腹脹、腹瀉、腹痛等。

　�、鄢鲅獌A向和貧血：常出現(xiàn)鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血，患者常出現(xiàn)不同程度的貧血。

　　④內(nèi)分泌功能紊亂：由于肝臟滅活雌激素功能減退，可出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌形成， 男性患者常出現(xiàn)睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育;女性患者有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。糖尿病風(fēng)險增大，容易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。

　　門脈高壓癥:脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放、腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。

　　129、下列哪項治療措施不適當(dāng)

　　A、臥床休息

　　B、低鹽飲食

　　C、利尿治療以每天體重減輕不超過2kg為宜

　　D、定期補充血漿或白蛋白

　　E、合并應(yīng)用保鉀與排鈉利尿藥

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 利尿治療以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

　　一般治療:包括臥床休息，限制水、鈉攝入。腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽入 量在60?90mmol/d(食鹽1.5?2g/d)。進水量控制在1000ml/d左右，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

　　男，60歲。上腹部規(guī)律性疼痛，多是飯后疼，診斷為胃潰瘍，近1月因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

　　130、該患者術(shù)后5天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是

　　A、小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切

　　B、吻合口出血

　　C、吻合口部分黏膜壞死脫落

　　D、應(yīng)激性潰瘍

　　E、術(shù)后胃內(nèi)殘余血

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃大部分切除后并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，主要為吻合口出血。若發(fā)生手術(shù)后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

　　131、術(shù)后10天，可進流食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢査見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該患者可選擇的治療措施不包括

　　A、胃腸減壓

　　B、輸血

　　C、應(yīng)用皮質(zhì)激素

　　D、肌內(nèi)注射新斯的明

　　E、即刻手術(shù)

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本病鋇餐檢査見輸出段有較長狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應(yīng)采用禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，若非手術(shù)治療無效，選擇手術(shù)解除病因。

　　132、該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

　　A、體重減輕

　　B、溶血性貧血

　　C、腹瀉

　　D、脂肪瀉

　　E、骨病

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 由于胃大部分切除術(shù)后，胃容量減少，使攝入量不足，引起體重減輕，營養(yǎng)不良，胃次全切除后胃酸減少，壁細胞生成內(nèi)因子不足，使鐵與維生素吸收障礙，可引起缺鐵性貧血及巨幼紅細胞性貧血。食物與胰膽液不能很好混合發(fā)揮膽汁與胰酶的作用，影響脂肪的吸收。約1/3術(shù)后晚期可有鈣、磷代謝紊亂，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　男性，65歲，反復(fù)發(fā)作反酸，胃灼熱，胸骨后痛10年余，近日感覺上述癥狀加重明顯，伴進食哽咽感，食欲不振，消瘦。

　　133、根據(jù)上述癥狀，以下診斷哪一項可能性最大

　　A、心絞痛

　　B、胃食管反流病

　　C、慢性活動性胃炎

　　D、十二指腸球部潰瘍

　　E、膽囊炎

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　134、近期癥狀變化，以下哪種情況可能性最小

　　A、食管癌

　　B、反流性食管炎加重

　　C、伴發(fā)食管狹窄

　　D、伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害

　　E、伴發(fā)Barrett食管

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 反酸、胃灼熱、進食哽噎為胃食管反流病的特點，胃食管反流病除可引起反流性食管炎外，還包括內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，或稱非糜爛性反流病(NERD)。胃食管反流病伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能性最小。

　　女26歲，左乳皮膚水腫、發(fā)紅2個月，口服抗生素未見好轉(zhuǎn)。查體：T37.0℃，左乳皮膚發(fā)紅、水腫，呈“橘皮樣”，乳頭內(nèi)陷，乳房質(zhì)地變硬，無觸痛，未捫及腫塊。左腋下捫及多個腫大淋巴結(jié)、質(zhì)硬、融合、無觸痛。血常規(guī)WBC8.0×109/L，N0.67

　　135、首先考慮的診斷是

　　A、炎性乳腺癌

　　B、急性乳腺炎

　　C、乳房后膿腫

　　D、乳汁淤積

　　E、乳腺囊性增生癥

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　136、最佳治療是

　　A、穿刺活檢后行左乳房切除

　　B、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素

　　C、局部按摩

　　D、局部熱敷、理療

　　E、穿刺活檢后化療

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 炎性乳癌發(fā)展迅速、惡性程度高、預(yù)后差。早期皮膚炎癥樣改變，迅速擴展至乳房大部，整個乳房增大、皮膚紅腫、皮溫增高、一般無疼痛，粗糙而乳房內(nèi)無明顯腫塊。

　　炎性乳癌一般不宜立即手術(shù)，可先行全身化療或放療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)后可根據(jù)病人情況予以適當(dāng)?shù)木C合治療。

　　64歲男性，體重62kg，上腹部不適伴有進行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。診斷為膽管癌，行胰十二指腸切除術(shù)后1天。

　　137、該患者熱量每天基本需要量是

　　A、800kcal

　　B、1200kcal

　　C、1500kcal

　　D、2000kcal

　　E、2500kcal

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 以千克體重計，每天基本需要量為20～25kcal。

　　138、首選的治療措施是

　　A、給予退熱藥物

　　B、腸外營養(yǎng)

　　C、腸內(nèi)營養(yǎng)

　　D、普通飲食

　　E、輸血

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者胰十二指腸切除術(shù)后，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。

　　男性建筑工人，25歲，右足底被鐵釘刺傷12天，突然出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，病人神志清楚，不發(fā)熱。

　　139、該病致病菌屬于

　　A、革蘭染色陰性大腸埃希菌

　　B、革蘭染色陰性厭氧擬桿菌

　　C、革蘭染色陰性變形桿菌

　　D、革蘭染色陰性梭形芽胞桿菌

　　E、革蘭染色陽性厭氧芽胞桿菌

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 右足底被鐵釘刺傷12天，出現(xiàn)張口困難，苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)，提示破傷風(fēng)梭菌感染。

　　140、該病屬于

　　A、菌血癥

　　B、敗血癥

　　C、毒血癥

　　D、膿血癥

　　E、膿毒血癥

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　141、對機體威脅最大的是

　　A、肌肉斷裂

　　B、骨折

　　C、尿潴留

　　D、持續(xù)的呼吸肌痙攣

　　E、營養(yǎng)障礙

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 破傷風(fēng)桿菌為革蘭染色陽性厭氧芽胞桿菌。破傷風(fēng)為毒血癥，破傷風(fēng)桿菌并不進入血液循環(huán)。持續(xù)的呼吸肌痙攣可致窒息。

　　四、B

　　A.胰島素釋放試驗

　　B.尿糖

　　C.糖化血紅蛋白

　　D.葡萄糖耐量試驗

　　E.空腹血糖

　　142、判斷糖尿病控制程度的指標是

　　A B C D E

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　143、診斷糖耐量異常的指標是

　　A B C D E

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　144、診斷糖尿病傾向最好的檢查是

　　A B C D E

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 糖測定簡便易行，可快速出結(jié)果，在腎功能正常時與血糖平行波動，可反映血糖變化，是居家血糖監(jiān)測較實用的替代指標，可供調(diào)整降糖藥物時參考;糖基化血紅蛋白可反映取血前8～12周血糖的總水平，以補充空腹血糖只反應(yīng)瞬時血糖值的不足，是判斷糖尿病控制程度的指標;空腹或餐后血糖高于正常但未達糖尿病診斷標準的可疑糖尿病者，須進行葡萄糖耐量試驗，以判斷是否存在糖耐量異常;胰島素釋放試驗是鑒別1型和2型糖尿病的指標，亦可診斷有無糖尿病傾向。

　　A.左腎靜脈受壓

　　B.尿路結(jié)石

　　C.泌尿系腫瘤

　　D.腎小球腎炎

　　E.尿路感染

　　145、男，30歲，突發(fā)右側(cè)腰部絞痛半天�；顒雍竽虺Ｒ�(guī)紅細胞滿視野，相差顯微鏡紅細胞為正常形態(tài)，最可能的原因

　　A B C D E

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者右側(cè)腰部疼痛，相差顯微鏡紅細胞為正常形態(tài)，患者是絞痛，活動后出血。因此最可能為尿路結(jié)石。

　　146、男，16歲，上呼吸道感染后2周出現(xiàn)肉眼血尿伴水腫，血壓升高，最可能的原因為

　　A B C D E

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者上呼吸道感染后2周出現(xiàn)肉眼血尿伴水腫，血壓升高，泌尿系統(tǒng)疾病中，最常見的是鏈球菌感染引起的腎小球腎炎。

　　A.原發(fā)性腹膜炎

　　B.盆腔膿腫

　　C.繼發(fā)性腹膜炎

　　D.出血性腹膜炎

　　E.慢性腹膜炎

　　147、闌尾切除術(shù)后8天，下腹墜脹不適，每天大便20次左右，大便帶有黏液直腸指檢，直腸前壁捫及觸痛性腫塊

　　A B C D E

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 闌尾切除術(shù)后，下腹墜脹不適，大便帶有黏液。直腸前壁捫及觸痛性腫塊說明闌尾炎癥后引起了盆腔膿腫。

　　148、患者男性，25歲，嘔吐、腹痛6小時，三天沒有大便，沒有排氣，全腹壓痛和反跳痛，腹肌緊張，穿刺液有血性液體

　　A B C D E

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 全腹壓痛和反跳痛，腹肌緊張，痛、吐、脹、閉。這是腸梗阻表現(xiàn)，患者高度是懷疑是腸梗阻，穿刺液有血性液體，考慮是絞榨性腸梗阻，引起繼發(fā)性腹膜炎。

　　A.補體結(jié)合試驗陽性

　　B.甲胎蛋白陽性

　　C.右上腹絞痛及黃疸

　　D.穿刺抽出棕褐色膿液

　　E.突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝大

　　149、阿米巴肝膿腫的特點是

　　A B C D E

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 阿米巴肝膿腫診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝區(qū)觸痛或局限壓痛點。

　　2.超聲檢查示肝內(nèi)有液平或液性暗區(qū)。

　　3.肝穿刺引流出棕褐色(巧克力色)膿液。

　　150、細菌性肝膿腫的特點是

　　A B C D E

　　【正確答案】 E

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　　【答案解析】 臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝大是細菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)。