21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者“1年前日�；顒�(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛”提示曾發(fā)生過心絞痛，“近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段一過性水平壓低”提示進(jìn)展為不穩(wěn)定型心絞痛。

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起甚至站立，方能緩解。

　　24、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療的決對(duì)禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個(gè)月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動(dòng)脈夾層、24小時(shí)內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對(duì)禁忌證包括：6個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)期消化性潰瘍、長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　25、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1)2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;

　　以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除1+4組合)提示溶栓成功。

　　26、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1)2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;

　　以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　27、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 右旋糖酐主要用于低血容量性休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克。低分子右旋糖酐能改善微循環(huán)，抗休克效應(yīng)更好。低、小分子右旋糖酐也用于EIB，血栓形成性疾病，如腦血栓、心肌梗死、心絞痛、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血栓、血管閉塞性脈管炎等。

　　28、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑對(duì)于前壁心肌梗死伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，改善急慢性期預(yù)后。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者心率明顯較快，首選β受體阻滯劑治療，β受體阻滯劑可降低心率，降低血壓，預(yù)防心絞痛，改善心�；颊哳A(yù)后，減少死亡率。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　急性心梗時(shí)，可出現(xiàn)泵功能衰竭和各種心律失常。

　　由于最早出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。(題中沒有標(biāo)明具體時(shí)間，但需要注意這一點(diǎn))

　　患者起病第2天發(fā)生心房顫動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)有明顯變化，有呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需緊急糾正，最好采用電復(fù)律(快速而有效)。

　　31、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者臨床癥狀及體征考慮診斷急性心肌梗塞。在AMI最初幾個(gè)小時(shí)，使用β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動(dòng)的發(fā)生率，可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。無禁忌證的情況下要盡早常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑，竇性心動(dòng)過速和高血壓的患者最適合使用。對(duì)于高危病人可靜脈使用β受體阻滯劑。

　　美托洛爾方案

　　1、首先排除心力衰竭、低血壓收縮壓<90mmHg、心動(dòng)過緩(心率<60次)或有房室傳導(dǎo)阻滯患者;

　　2、靜脈推注，每次5mg;

　　3、每次推注后，觀察2-5min，當(dāng)心率低于60次或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥。靜脈注射美托洛爾總量可以達(dá)到15mg;

　　4、末次靜脈注射后15分鐘，繼續(xù)口服劑量維持。

　　艾司洛爾用于治療有β受體阻滯劑相對(duì)禁忌證而又希望減慢心率的患者。

　　除β受體阻滯劑外，即刻長(zhǎng)期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。室性期前收縮頻發(fā)和成對(duì)出現(xiàn)并不一定增加心室顫動(dòng)危險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)。但室性心動(dòng)過速、室顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

　　在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物。若不能控制，可考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇律。

　　32、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，血清肌鈣蛋白升高，提示急性心肌梗死。

　　33、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，�？晌＜吧�命。

　　34、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

　　35、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)是更具有心臟特異性的標(biāo)記物，在發(fā)病3～4小時(shí)即可升高，1～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天恢復(fù)正常，對(duì)心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的患者均有意義。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三度房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)為：P波與QRS波群沒有固定關(guān)系，心房率大于心室率。心室率通常為30～50次/分。

　　37、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)患者心電圖提示為下壁心肌梗死，常并發(fā)的心律失常為房室傳導(dǎo)阻滯。

　　38、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死并發(fā)癥包括乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)病率可達(dá)50%，表現(xiàn)為心尖收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，根據(jù)題干，該患者經(jīng)抗缺血治療后雜音消失，故D錯(cuò)誤，A正確;心臟游離壁破裂，可于胸骨左緣第3~4 肋間出現(xiàn)響亮收縮期雜音伴震顫，故不選C;心臟二尖瓣穿孔可引起關(guān)閉不全，無題干中體征出現(xiàn)，故不選B;心室壁瘤左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍廣，可有收縮期雜音，故不選E。

　　39、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心肌梗死的并發(fā)癥包括乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心窄壁瘤和心肌梗死后綜合征。其中心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或 肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，與題目相符，故選C。

　　40、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)作劇烈胸痛，但心肌尚處于缺血時(shí)，CK-MB、肌鈣蛋白、超聲心動(dòng)圖、X 線胸片均可表現(xiàn)為正常，即使是已經(jīng)發(fā)生了急性心肌梗死，其及肌鈣蛋白也需要在2-4小時(shí)以后才出現(xiàn)增高。故胸痛發(fā)作時(shí)選項(xiàng)正常是不能排除急性冠脈綜合征的診斷。但只要在心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血時(shí)，18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖就能即刻出現(xiàn)異常改變。因此患者發(fā)生劇烈胸痛而心電圖始終無異常表現(xiàn)，則可排除急性冠脈綜合征的可能。故本題正確答案是D。