二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法，其中最常用的又是運動負荷試驗。動態(tài)心電圖較耗時。心絞痛時，心臟X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。心肌酶測定主要用于心肌梗死的輔助診斷。超聲心動圖可檢測到缺血區(qū)心室壁的運動異常。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中的信息符合急性心肌梗死的表現(xiàn)。根據(jù)患者“無呼吸深長、無惡心、腹痛等消化道癥狀” ，可排除糖尿病酸中毒。根據(jù)患者“突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時未緩解” ，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 廣泛前壁心肌梗死是指梗死范圍很大，波及室間隔、前壁及側(cè)壁。因此在胸導聯(lián)上，通常從V1-V6導聯(lián)都出現(xiàn)異常Q波及ST-T改變。此例心電圖Ⅰ、aVL 導聯(lián)及V2-V6導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1導聯(lián)的r波極小，這種極小的r波稱為線性r波，亦是心肌梗死的一種表現(xiàn)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本圖V1～3導聯(lián)R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，為急性前間壁心肌梗死的表現(xiàn)。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6導聯(lián)ST段下移，可能存在下側(cè)壁心肌缺血。心肌梗死時�？梢姷街�體導聯(lián)QRS電壓降低。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心傳導系統(tǒng)，易發(fā)生房室傳導阻滯等心律失常。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死伴左心功能不全，應(yīng)盡快控制心衰，首選給予血管擴張劑，以減少心臟前后負荷。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者的心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速，再根據(jù)“突然心悸、暈厥伴抽搐”可判斷該患者存在血流動力學障礙，因此應(yīng)迅速施行電復律。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進食有關(guān)，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張�？诜�膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進食有關(guān)，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點后0.06～0.08秒)持續(xù)2分鐘作為陽性標準。運動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)即停止運動。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失�；蚣毙约膊≌呓�作運動試驗。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 冠狀動脈造影　　采用微創(chuàng)介入的方法將導管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內(nèi)注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制主要是冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此患者心絞痛多在夜間發(fā)作，與活動無關(guān)，且發(fā)作時心電圖有關(guān)導聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為高血壓病3級，初發(fā)型心絞痛，室上性心動過速伴房早、房顫。

　　治療選用美多洛爾+硝酸甘油。

　　房早誘導室上速和房顫的發(fā)生。選用β受體阻滯劑治療。美多洛爾還可降血壓。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 發(fā)作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段上抬，這是心絞痛中的一個特殊類型，變異性心絞痛，緩解期治療首選鈣離子拮抗劑。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 PTCA及支架術(shù)已被公認為是一種目前最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，其特點是梗死相關(guān)血管再通率高和殘余窄小。

　　參考信息

　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

　　percutaneous transtuminal coronary angioplasty

　　采用股動脈穿刺將球囊導管送至冠狀動脈狹窄病變處，加壓擴張以增大血管內(nèi)徑，改善心肌血供。英文簡稱PTCA是1977年以后國際上冠心病介入性治療的技術(shù)，也是治療冠心病的主要方法之一。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)分析PTCA的適應(yīng)證：①藥物治療效果不佳的慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據(jù)，左室的功能良好。②擴展的適應(yīng)證：慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛伴多支血管病變;藥物治療有效的心絞痛，但運動試驗陽性者;急性心肌梗死;冠脈搭橋術(shù)后心絞痛;高危心絞痛患者;變異型心絞痛但有嚴重的固定狹窄;PTCA術(shù)后再狹窄者。

　　根據(jù)冠狀動脈病變特性分析PTCA的適應(yīng)證：1988年ACC AHA PTCA專家組總結(jié)了過去10年的經(jīng)驗，提出了冠狀動脈病變特征與PTCA成功率的關(guān)系，可作為選擇PTCA適應(yīng)證的參考。

　　相對禁忌證 ①無保護的左主干病變。②左主干等同病變。③冠狀動脈病變狹窄程度<50%者。④多支，廣泛性彌漫性病變，PTCA成功可能性極小者。⑤陳舊的慢性完全閉塞病變。

　　成功的標準 ①PTCA術(shù)后冠狀動脈狹窄程度減少20%以上，殘余狹窄<50%。②無急性心肌梗死或需急診冠脈搭橋術(shù)，無手術(shù)及院內(nèi)死亡。

　　合并癥內(nèi)膜撕裂;急性閉塞;邊支閉塞;血栓形成及栓塞;冠脈痙攣;心律失常。緩慢型心律失常及各種室性心律失常。合并癥的發(fā)生率為5%～10%，但其中80%～90%的病例經(jīng)適當處理可獲得滿意的結(jié)果，轉(zhuǎn)為成功的PTCA。

　　成功率及追蹤國際上PTCA的成功率已達90%～95%。中國為80%～85%，遠期療效亦為80%以上。其再狹窄率達30%～35%，多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，如穩(wěn)定1年以上，則極少有再狹窄。對于再狹窄的患者，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，可再次選擇PTCA，成功率仍達90%以上，且再狹窄率降低。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 夜間發(fā)作，發(fā)作時伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依據(jù)。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病例屬勞力惡化型心絞痛，為不穩(wěn)定型心絞痛。E選項中間綜合征：多發(fā)生在重度有機磷農(nóng)藥中毒后24～96小時及復能藥用量不足的患者，臨床表現(xiàn)為瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙、呼吸困難或衰竭，可導致死亡。