參考答案

　　第1題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)6：不可逆抑制作用和可逆抑制作用;

　　1.不可逆抑制作用

　　此類抑制劑一般均為非生物來源，它們與酶共價(jià)結(jié)合破壞了酶與底物結(jié)合或酶的催化功能。由于抑制劑與酶共價(jià)結(jié)合，不能用簡(jiǎn)單的透析、稀釋等物理方法除去抑制作用。

　　2.可逆抑制作用

　　可逆性抑制劑是通過非共價(jià)鍵與酶結(jié)合，因此既能結(jié)合又易解離，迅速地達(dá)到平衡。酶促反應(yīng)速度因抑制劑與酶或酶-底物復(fù)合物相結(jié)合而減慢。可逆性抑制作用又分為競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制等類型。

　　(1)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用

　　競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑的結(jié)構(gòu)與底物相似，能與底物競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合位點(diǎn)，所以稱競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。抑制劑與底物競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合位點(diǎn)的能力取決于兩者的濃度。如抑制劑濃度恒定，底物濃度低時(shí)，抑制作用最為明顯。隨著底物濃度的增加，酶-底物復(fù)合物濃度增加，抑制作用減弱。當(dāng)?shù)孜餄舛冗h(yuǎn)遠(yuǎn)大于抑制劑濃度時(shí)，幾乎所有的酶均被底物奪取，此時(shí)，酶促反應(yīng)的Vmax不變，但Km值變大。

　　很多藥物都屬酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑�；前匪幬锱c對(duì)氨基苯甲酸具有類似結(jié)構(gòu)，而對(duì)氨基苯甲酸是二氫葉酸合成酶的底物之一，因此磺胺藥通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫葉酸合成酶，使細(xì)菌缺乏二氫葉酸乃至四氫葉酸而不能合成核酸而增殖受抑制。

　　(2)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用

　　抑制劑既能與酶結(jié)合，也能與酶-底物復(fù)合物結(jié)合，從而使酶喪失活性，稱為非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。此種抑制劑既影響對(duì)底物的結(jié)合，又阻礙其催化功能，表現(xiàn)為Vmax值減小，而Km值不變。

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：蛋白質(zhì)生物合成體系;

　　除合成原料氨基酸外，蛋白質(zhì)生物合成體系組成還有mRNA、tRNA、核(糖核)蛋白體、有關(guān)的酶、蛋白質(zhì)因子、ATP、GTP等供能物質(zhì)及必要的無機(jī)離子。

　　1.MRNA：它是蛋白質(zhì)多肽鏈合成的模板。mRNA中每3個(gè)核背酸組成1個(gè)密碼子，5′端第一個(gè)AUG表示起動(dòng)信號(hào)，并代表甲酰蛋氨酸(細(xì)菌)或蛋氨酸(高等動(dòng)物);UAA或UAG、UGA表示終止。為氨基酸編碼的密碼子具有簡(jiǎn)并性，并與tRNA反密碼互補(bǔ)。

　　2.tRNA及核(糖核)蛋白體：是氨基酸的運(yùn)載體。一種tRNA可攜帶一種氨基酸;一種氨基酸可有數(shù)種tRNA攜帶。tRNA反密碼子與mRNA密碼子第3個(gè)核苷酸配對(duì)時(shí)除A-U、G-C外，還可有U-G、I-C、I-A等不穩(wěn)定配對(duì)。核(糖核)蛋白體是多肽鏈的“裝配機(jī)”。由大、小亞基組成，亞基又是由不同rRNA分子與多種蛋白質(zhì)分子構(gòu)成。原核小亞基為30S，真核為40S;原核大亞基為50S，真核為60S。整個(gè)原核核(糖核)蛋白體為70S，真核為80S。一類核(糖核)蛋白體附著于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與分泌蛋白質(zhì)合成;另一類游離于胞質(zhì)，參與固有蛋白質(zhì)合成。

　　3.蛋白質(zhì)因子：包括啟始因子、延長(zhǎng)因子、釋放因子等。

　　蛋白質(zhì)生物合成過程簡(jiǎn)單概括為氨基酰-tRNA的生成(氨基酸活化)，“核蛋白體循環(huán)”。后者是肽鏈縮合過程，包括起動(dòng)、延長(zhǎng)、終止三個(gè)階段。經(jīng)上述過程合成的肽鏈尚需。經(jīng)加工、聚合過程才能生成有活性的蛋白質(zhì)或多肽。

　　第3題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：血吸蟲病;

　　血吸蟲病是血吸蟲寄生于人體引起的地方性寄生蟲病，在我國主要流行的是日本血吸蟲病。人接觸疫水時(shí)，血吸蟲尾蚴鉆入人體皮膚或粘膜內(nèi)發(fā)育為童蟲。童蟲進(jìn)入小血管，經(jīng)過肺循環(huán)及體循環(huán)到達(dá)全身，其中唯有通過腸系膜毛細(xì)血管到達(dá)腸系膜靜脈的童蟲才能在體內(nèi)發(fā)育為成蟲，并產(chǎn)卵。

　　1.基本病理變化

　　(1)尾蚴性皮炎：表現(xiàn)為真皮充血、出血和水腫，初期為中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，后期浸潤細(xì)胞以單核細(xì)胞為生。童蟲移行到肺引起點(diǎn)狀出血和白細(xì)胞浸潤。

　　(2)成蟲引起的病變：死亡蟲體周圍可見組織壞死，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成嗜酸性膿腫。

　　(3)蟲卵引起的病變：主要發(fā)生在大腸壁和肝臟，其病變表現(xiàn)為：

　　①急性蟲卵結(jié)節(jié)：眼觀為灰黃色、粟粒到綠豆大小的結(jié)節(jié)。鏡下見結(jié)節(jié)中央有一個(gè)或幾個(gè)成熟蟲卵，蟲卵周圍為顆粒狀壞死物質(zhì)和大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，病變似膿腫，又稱嗜酸性膿腫。繼而蟲卵周圍出現(xiàn)肉芽組織，并有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，及少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。后期，蟲卵周圍出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞逐漸減少，形成晚期急性蟲卵結(jié)節(jié)。

　�、诼�性蟲卵結(jié)節(jié)：急性蟲卵結(jié)節(jié)內(nèi)的毛蜘死亡后，壞死組織逐漸被吸收，蟲卵周圍被上皮樣細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等包圍，病變似結(jié)核，但無干酪樣壞死，又稱假結(jié)核結(jié)節(jié)。最后結(jié)節(jié)纖維化。

　　2.肝、腸的病理變化及后果

　　(1)肝臟：蟲卵隨門靜脈血流到達(dá)肝匯管區(qū)，形成急、慢性血吸蟲卵結(jié)節(jié)，繼而纖維化，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化，但無明顯的假小葉形成是其特點(diǎn)。肉眼觀，肝表面不平滑，可見粗大的結(jié)節(jié)狀隆起。由于病變主要發(fā)生在匯管區(qū)，故導(dǎo)致竇前性門脈高壓，在臨床上較早出現(xiàn)腹水、巨脾和食管下靜脈曲張等體征。

　　(2)腸道：因血吸蟲主要寄生于腸系膜下靜脈，大量蟲卵反復(fù)逆血流沉著于直腸及左半結(jié)腸的粘膜下層和固有層，導(dǎo)致粘膜充血、水腫，嚴(yán)重者壞死，潰瘍形成。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液便。慢性期因蟲卵反復(fù)沉積，潰瘍反復(fù)形成，最后導(dǎo)致腸壁纖維化或息肉形成，嚴(yán)重者可致腸腔狹窄和梗阻。

　　第4題

　　試題答案：B

　　第5題

　　試題答案：E

　　第6題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：第三代喹諾酮類藥物;

　　常用的第三代喹諾酮類藥物有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。

　　1.抗菌作用

　　抗菌譜廣，體外抗菌活性強(qiáng)。對(duì)耐藥綠膿桿菌、耐甲氧西林的金葡菌、產(chǎn)青霉素酶的淋球菌、產(chǎn)酶流感桿菌等均有良效，對(duì)肺炎軍團(tuán)菌和彎曲菌也有效。一些對(duì)氨基苷類耐藥的革蘭陰性和陽性菌仍然敏感。

　　2.作用機(jī)制

　　抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

　　3.臨床應(yīng)用

　　適用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革蘭陰性桿菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染。

　　第7題

　　試題答案：D

　　第8題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：呼吸困難的臨床常見類型與特點(diǎn);

　　1.肺源性呼吸困難

　　系呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙。導(dǎo)致缺氧和/或二氧化碳潴留。臨床上分為兩種類型：

　　(1)吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”。常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴發(fā)生機(jī)制是各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、氣管腫瘤氣管異物或氣管受壓(甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大或主動(dòng)脈瘤壓迫)等。

　　(2)呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音。發(fā)生機(jī)制是肺泡彈性減弱和/或小支氣管狹窄阻塞。常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。

　　(3)混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音，發(fā)生機(jī)制是肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大片肺不張、大塊肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸等。

　　2.心源性呼吸困難

　　主要由左心和/或右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。

　　(1)左心衰竭：發(fā)生機(jī)制為①肺淤血使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，擴(kuò)繞與收縮能力降低，肺活量減少;④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。

　　左心衰竭所致呼吸困難的特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。因坐位時(shí)下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度;同時(shí)坐位時(shí)膈位置降低，運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，肺活量可增加10%～30%，因此病情較重病人，常被迫采取端坐呼吸體位。

　　急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，降低心功能;②仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。發(fā)作時(shí)，病人突感胸悶氣急而驚醒，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸消失，重者氣喘、發(fā)紺、出汗，有哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有濕性音，心率加快。此種呼吸困難又稱為心源性哮喘，常見于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)右心衰竭：發(fā)生機(jī)制為①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞;③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。臨床上主要見于慢性肺心病。

　　3.中毒性呼吸困難

　　在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。急性感染和急性傳染病時(shí)，體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞，使呼吸頻率增加。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒如嗎啡類、巴比妥類藥物、有機(jī)磷中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢，可表現(xiàn)呼吸節(jié)律異常和Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。

　　4.血源性呼吸困難

　　重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快，同時(shí)心率加速。大出血或休克時(shí)，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。

　　5.神經(jīng)精神性呼吸困難

　　重癥顱腦患如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，合呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制、雙吸氣等。癔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸淺表而頻數(shù)，1分鐘可達(dá)60～100次，并常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐弱。嘆息樣呼吸患者自述呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺輕快，屬于神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

　　第9題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：肝硬化的臨床表現(xiàn);

　　1.代償期

　　癥狀較輕，缺乏特異性。有乏力、食欲減退、間歇性腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，肝脾輕、中度腫大，質(zhì)地偏硬，無顯著壓痛。

　　2.失代償期

　　(1)肝功能減退

　�、偃�身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　�、谙�化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血，與肝合成凝血因子減少脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān);

　�、軆�(nèi)分泌紊亂，因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌;

　　⑤繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　�、揠娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　(2)門脈高壓癥：

　�、倨⒛[大，晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血減少;

　�、趥�(cè)支循環(huán)的建立和開放，最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張;

　�、鄹顾�(部分患者可伴有胸水)，系水鈉過量潴留所致，與下列因素有關(guān);肝門靜脈壓力增高;低蛋白血壓;肝淋巴液生成過多;繼發(fā)性醛固酮增多;抗利尿激素分泌增多;有效循環(huán)血容量不足。

　　(3)肝觸診：肝大小程度不定，晚期可因肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死而縮小。

　　第10題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：原發(fā)性肝癌;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　早期亞臨床肝癌可無任何癥狀和體征。中晚期肝癌臨床主要表現(xiàn)為：

　　(1)肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，由于肝包膜被牽拉所致。當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)可突發(fā)劇痛，如出血量大，則引起暈厥和休克。

　　(2)進(jìn)行性肝腫大：質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，肝區(qū)可有吹風(fēng)樣血管雜音。

　　(3)黃疸：多見于肝癌晚期，因肝細(xì)胞壞死、癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管、瘤栓或血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　(4)肝硬化征象：脾腫大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)。

　　(5)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：可有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)患者可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見。

　　(6)轉(zhuǎn)移灶癥狀：當(dāng)發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移時(shí)受累臟器可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　2.診斷

　　典型病例診斷不難，但多已到晚期。對(duì)高危人群定期測(cè)定甲胎蛋白(AFP)結(jié)合超聲顯像進(jìn)行肝癌普查，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP>500μg/L持續(xù)4周，或AFP由低濃度逐漸升高不降，或AFP>200μg/L持續(xù)8周，可診斷為原發(fā)性肝癌。

　　3.鑒別診斷

　　(1)繼發(fā)性肝癌：關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。AFP多數(shù)為陰性。

　　(2)肝硬化：需反復(fù)檢測(cè)AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪。

　　(3)活動(dòng)性肝病(急性肝炎、慢活肝、肝硬化活動(dòng)期)：定期多次隨訪測(cè)定AFP和ALT(GPT)，如AFP、ALT二者動(dòng)態(tài)曲線分離，AFP升高ALT正�；蛴筛呓档�，肝癌可能性大。

　　(4)肝膿腫：根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲顯像檢查，對(duì)顯著壓痛點(diǎn)做診斷性穿刺可幫助鑒別。

　　(5)鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：做超聲、CT、AFP檢查一般可幫助鑒別。

　　(6)肝內(nèi)非癌性占位性病變：用多種檢查方法，必要時(shí)剖腹探查。

　　第11題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性胰腺炎的內(nèi)科治療及預(yù)后;

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)內(nèi)科治療

　　①重癥監(jiān)護(hù)(主要對(duì)出血壞死性胰腺炎)。

　�、诳剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。防治DIC。

　　③抑制胰液分泌。禁食和胃腸減壓，選用生長(zhǎng)抑素，抗膽堿能藥，胰高糖素。

　　④解痙鎮(zhèn)痛。選用阿托品、普魯卡因、嗎啡。

　�、莘乐卫^發(fā)感染，選用各種有效的抗生素。

　�、抟种埔认倩钚浴＿x用抑肽酶。

　�、咛瞧べ|(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

　　2.處理并發(fā)癥：對(duì)腹膜炎采用腹膜透析治療;在急性呼吸窘迫綜合征，用地塞米松、利尿劑，并作氣管切開，使用終末正壓人工呼吸器;并發(fā)高血糖或糖尿病者，用胰島素治療。

　　3.預(yù)后

　　水腫型胰腺炎預(yù)后良好。出血壞死型預(yù)后險(xiǎn)惡，病死率30%～70%。其余多遺留胰功能不全，或演變?yōu)槁�性胰腺炎�?/P>

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn);

　　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至l小時(shí)，癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作�？赡懿∫�?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　(2)特征性癥狀

　�、傺蹌�(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。

　　②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、賹�(duì)側(cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　②對(duì)側(cè)同向性偏盲。

　　2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現(xiàn));少數(shù)可伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　�、俚�倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

　�、诙虝盒匀�面性遺忘癥(TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持，是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　　③雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　　①吞咽障礙、構(gòu)音不清。

　�、诠矟�(jì)失調(diào)。

　　③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　　④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙。

　　⑤眼外肌麻痹和復(fù)視。

　　⑥交叉性癱瘓。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)13：定向力及其障礙;

　　定向力指患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及自身的認(rèn)識(shí)能力。定向障礙是對(duì)周圍環(huán)境如時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身狀況，姓名、性別、年齡等不能正確認(rèn)識(shí)。定向障礙最常見于腦器質(zhì)性精神障礙，特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙者，也可見于其他精神障礙。正常人亦可出現(xiàn)短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現(xiàn)持續(xù)約數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)定向障礙。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：精神分裂癥的臨床類型;

　　根據(jù)精神分裂癥臨床癥狀群的不同，可劃分為不同的類型。這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。常見類型有：

　　1.單純型：起病緩慢、持續(xù)發(fā)展。臨床表現(xiàn)早期類似“神經(jīng)衰弱”，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活疏懶和情感淡漠，無明顯幻覺妄想，治療效果較差。

　　2.青春型：多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快，多在2周內(nèi)達(dá)到高峰。情感改變突出，主要癥狀表現(xiàn)為情感喜怒無常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑;思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂;行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動(dòng)行為及本能(性欲、食欲)意向亢進(jìn);也有意向倒錯(cuò)的表現(xiàn);可見零亂的幻覺或妄想。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。

　　3.緊張型：以明顯精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現(xiàn)。以木僵狀態(tài)多見。病人言語及行為動(dòng)作受到不同程度的抑制，可表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)緩慢、少語少動(dòng)，或是嚴(yán)重的抑制，如固定于某個(gè)姿勢(shì)、不言不語、不飲不食、甚至木僵狀態(tài)。目前較以前明顯減少。

　　4.偏執(zhí)型：最常見，起病較緩慢，發(fā)病年齡多在30歲以后，以對(duì)象漸趨泛化、內(nèi)容日益荒謬的妄想為主要表現(xiàn)，有時(shí)可伴有幻覺和感知綜合障礙，人格改變和精神衰退較少見。

　　5.其他類型：如未分化型、精神分裂癥后抑郁以及殘留型等�！拔捶只�型”，表明患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒有明顯的分組特征;“衰退型”，指部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾;“殘留型”，指部分患者的臨床表現(xiàn)過去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個(gè)別陽性癥狀或個(gè)別陰性癥狀;“精神分裂癥后抑郁”，指部分病人癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀。

　　Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點(diǎn)，精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽性癥狀指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志貧乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。工型精神分裂癥(陽性精神分裂癥)以陽性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn);Ⅱ型精神分裂癥(陰性精神分裂癥)以陰性癥狀為主，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化(額葉萎縮)，多巴胺功能沒有特別變化。

　　第15題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及到自主神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導(dǎo)致這些器官和組織產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。

　　可能的發(fā)病機(jī)制心身疾病與心理社會(huì)因素有緊密聯(lián)系，隨著科學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的加快，矛盾沖突和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的加強(qiáng)，均可造成心理緊張。再遇到心理社會(huì)因素的刺激可導(dǎo)致情緒的改變，造成植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受植物神經(jīng)所支配的系統(tǒng)或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、神經(jīng)性咳嗽等。

　　(3)心血管系統(tǒng)的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統(tǒng)的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：乳房囊性增生病;

　　1.概述

　　乳腺囊性增生癥也稱慢性囊性乳腺病(簡(jiǎn)稱乳腺病)。是女性多發(fā)病之一，常見于25～40歲�；�本病理改變是乳腺間質(zhì)的良性增生，也可為腺管內(nèi)上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張或腺管周圍囊腫形成。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和乳房腫塊。脹痛的特點(diǎn)是程度不一，具有周期性，即月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過后緩解。腫塊常為多發(fā)性，呈結(jié)節(jié)狀或條索狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與周圍組織的分界不清楚，但相互無粘連，可被推動(dòng)。腫塊在月經(jīng)過后有所縮小，且腋下淋巴結(jié)無腫大。脹痛和腫塊可限于一側(cè)，也可見于雙側(cè)，可為局限性也可為整個(gè)乳房。另一特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，有時(shí)伴有乳頭溢液，多為黃綠色、無色漿液或棕色血性。本病有時(shí)與乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有發(fā)生惡變可能(約2%～3%)。

　　3.處理

　　(1)教病人學(xué)會(huì)自查，自查最好在每次月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行;

　　(2)對(duì)懷疑有乳癌者，囑病人每隔2～3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，必要時(shí)行活組織切片檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;

　　(3)因該病病史長(zhǎng)，故應(yīng)做好耐心細(xì)致解釋工作，并密切隨訪，做到即解除病人顧慮，又不致漏診乳癌;

　　(4)主要的治療方法有內(nèi)分泌治療、碘化鉀、中藥及對(duì)癥處理。

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：胰島素瘤;

　　主要領(lǐng)先臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　第一位描述胰島素瘤臨床癥狀的是Whipple。其臨床癥狀包括：

　　(1)禁食后發(fā)生低血糖癥狀;

　　(2)血糖水平低于2.8mmol/L;

　　(3)給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，稱為Whipple三聯(lián)癥。目前Whipple三聯(lián)癥仍有重要的診斷意義。胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產(chǎn)生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分，一組為低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥，表現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動(dòng)過速、饑餓等。

　　另一組為神經(jīng)性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯(cuò)亂，癲癇發(fā)作和昏迷等，常被誤診為精神病。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)反復(fù)測(cè)定空腹血糖可低至2.2mmol/L(40mg/dl)以下。

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線。

　　(3)禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25μU/ml(正常值<24μU/ml)。

　　(4)病人經(jīng)一夜禁食，胰島素(μU/ml)血糖(μU/ml)比值(胰島素釋放指數(shù))大于0.4(正常值≤0.3)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　術(shù)前定位診斷包括B超，增強(qiáng)CT掃描，MRI及腹腔動(dòng)脈造影等。選擇性腹腔動(dòng)脈造影可顯示增強(qiáng)的腫瘤染色，可發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的腫瘤，國內(nèi)報(bào)告其陽性率為75%。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測(cè)定胰島素水平進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。術(shù)中B超是近年來最被提倡的一種診斷方法，具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，可免除術(shù)前定位診斷，節(jié)省經(jīng)費(fèi)，術(shù)中定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

　　4.診斷

　　Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)：

　　(1)自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作;

　　(2)發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L;

　　(3)口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。

　　但臨床上并不都有以上典型癥狀，對(duì)癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：

　　(1)反復(fù)測(cè)血糖，可低至2.2mmol/L以下;

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線;

　　(3)饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)可誘發(fā)癥狀;

　　(4)甲苯磺丁脲(D860)耐量試驗(yàn)：用于低血糖不明顯時(shí)，靜脈注射20～25mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復(fù)緩慢;

　　(5)血胰島素測(cè)定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示為本病;

　　(6)經(jīng)皮肝門靜脈插管分段取血測(cè)胰島素(PTPC)對(duì)診斷和腫瘤定位有一定價(jià)值;

　　(7)CT、磁共振和選擇性動(dòng)脈造影可顯示直徑≥1cm的腫瘤;

　　(8)B超對(duì)觸摸不清的腫瘤具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，且可免除術(shù)前的定位檢查。

　　5.治療

　　胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。注意多發(fā)，防止遺漏。惡性胰島素瘤應(yīng)切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶。胰島細(xì)胞增生癥需行胰腺大部切除術(shù)。

　　術(shù)后殘余腫瘤伴癥狀性低血糖不能控制時(shí)，二氮嗪能夠改善低血糖癥狀。不能切除的病變用鏈脲佐霉素及奧曲肽治療有一定效果。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　　①經(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹�切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；�本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐�術(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹�切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；�本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌�？蓡伟l(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時(shí)可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實(shí)性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時(shí)可見患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見盈缺損。難以診斷時(shí)可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。

　　4.治療

　　手術(shù)切除腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼�；�療及放療均不敏感。

　　腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

　　第21題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　腦震蕩傷后短暫意識(shí)障礙，逆行性遺忘，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。腦脊液檢查無紅細(xì)胞。CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。留診24小時(shí)。解除病人思想顧慮。對(duì)癥治療。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：腦震蕩;

　　1.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)傷后短暫意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)。

　　(2)逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。

　　(3)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

　　(5)腦脊液檢查無紅細(xì)胞。

　　(6)CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。

　　2.治療

　　(1)留診24小時(shí)。

　　(2)解除病人思想顧慮。臥床休息1周。

　　(3)對(duì)癥治療。

　　(4)顱骨X線攝片、頭顱CT檢查。

　　(5)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。

　　(6)告知病情有可能進(jìn)展、惡化，如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　☆☆☆考點(diǎn)12：第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn);

　　由于子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。胎盤剝離征象有：

　　1.子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上;

　　2.剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);

　　3.陰道少量流血;

　　4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤剝離及排出方式有兩種：

　　(1)胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出;

　　(2)母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

　　第23題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn);

　　體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨營養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減少更明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。重度營養(yǎng)不良時(shí)皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應(yīng)差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療;

　　應(yīng)立即控制驚厥，解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑。

　　1.急救處理

　　可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　2.鈣劑治療

　　用10%葡萄糖酸鈣5～10mL加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　3.維生素D治療

　　應(yīng)用鈣劑后即可同時(shí)用維生素D治療：

　�、倏诜�法：每日給維生素D0.2～0.4萬IU，或1，25-(OH)2D3(羅鈣全)0.5～2μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長(zhǎng)期大量服用維生素D時(shí)宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒;

　�、谕粨舣煼ǎ河胁�發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320～30IU，一般1次即可，1月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：苯丙酮尿癥的臨床表現(xiàn);

　　絕大多數(shù)PKU患兒為典型病例，僅1%左右為BH4缺乏型�；純撼錾鷷r(shí)都正常，隨著進(jìn)奶以后，通常在3～6個(gè)月時(shí)初現(xiàn)癥狀，1歲時(shí)癥狀明顯。

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)

　　以智能發(fā)育落后為主，可有行為異常、多動(dòng)或有肌痙攣、癲癇小發(fā)作，甚至驚厥(約25%)，少數(shù)肌張力增高和腱反射亢進(jìn)。BH4缺乏型患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，常見肌張力減低，嗜睡和驚厥，智能落后明顯，如不經(jīng)治療常在幼兒期死亡。

　　2.外觀

　　出生數(shù)月后因黑色素合成不足，毛發(fā)、皮膚和虹膜色澤變淺。

　　3.其他

　　常見嘔吐和皮膚濕疹，由于排出苯乙酸，尿和汗液有鼠尿臭味。