第十二節(jié)　硝基咪唑類抗菌藥物

　　甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。

　　―、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.原蟲阿米巴病、陰道滴蟲病首選藥;抗賈第鞭毛蟲;

　　2.厭氧菌脆弱擬桿菌等;艱難梭菌所致假膜性腸炎;

　　3.與其他藥物聯(lián)合用于：

　　幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍;

　　盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。

　　【機(jī)制】尚未完全闡明。

　　1.抗阿米巴原蟲抑制其氧化還原反應(yīng)，使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂死了!

　　2.抗厭氧菌硝基被厭氧菌的硝基還原酶還原成一種細(xì)胞毒，作用于細(xì)菌的DNA代謝過程

　　耐藥菌缺乏硝基還原酶。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：頭痛、眩暈，偶見感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)。

　　(三)禁忌證

　　1.對硝基咪唑類藥過敏者。

　　2.有活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、血液病者、妊娠及哺乳期婦女。

　　(四)藥物相互作用

　　1.能抑制華法林等抗凝血藥的代謝，加強(qiáng)它們的作用，引起凝血酶原時(shí)間延長。

　　2.同時(shí)應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥等肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加強(qiáng)本類藥代謝，使血漿藥物濃度下降，而苯妥英鈉排泄減慢。

　　3.同時(shí)應(yīng)用西咪替丁等肝藥酶抑制劑，可減緩本類藥的代謝及排泄。

　　4.干擾雙硫侖代謝，二者合用時(shí)，患者飲酒后可出現(xiàn)精神癥狀，故2周內(nèi)應(yīng)用雙硫侖者不宜再用本品。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。

　　(二)用藥過程監(jiān)測神經(jīng)毒性及肝功能

　　(1)甲硝唑代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應(yīng)告知患者。

　　(2)用藥期間注意患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如發(fā)生，即停藥。

　　(3)“雙硫侖樣”反應(yīng)應(yīng)用期間或之后7日內(nèi)禁酒及含乙醇的食物、藥物。

　　三、主要藥品

　　1.甲硝唑

　　2.替硝唑甲硝唑的類似物。

　　作為甲硝唑的替代藥，用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。

　　能進(jìn)入各種體液，并可通過血-腦屏障。

　　局部用藥療效也較好。

　　【替硝唑注意事項(xiàng)】

　　(1)治療念珠菌感染，癥狀會(huì)加重，需同時(shí)給抗真菌治療。

　　(2)對阿米巴包囊作用不大，宜加用殺包囊藥物。

　　(3)妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女禁用可能的致癌、致畸、致突變作用。

　　3.奧硝唑

　　第三代，優(yōu)點(diǎn)：

　�、偎幮С掷m(xù)時(shí)間長，血漿消除半衰期長，可減少患者服藥次數(shù)，方便使用;

　　②致突變和致畸作用低;

　�、劭箙捬蹙�最低抑菌濃度和最低殺菌濃度均小于甲硝唑和替硝唑。

　　奧硝唑的左旋體左奧硝唑：不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，僅為奧硝唑的1/15。

　　右旋體奧硝唑產(chǎn)生神經(jīng)毒性的主要根源。

　　第十三節(jié)　磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

　　磺胺甲(口惡)唑(SMZ)和磺胺嘧啶。

　　甲氧芐啶(TMP)能增強(qiáng)磺胺類的抗菌作用。

　　復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲(口惡)唑片、聯(lián)磺甲氧芐啶片。

　　一、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.磺胺類與對氨基苯甲酸(PABA)結(jié)構(gòu)相似，可與PABA競爭二氫蝶酸合成酶，阻止細(xì)菌二氫蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最終抑制細(xì)菌生長繁殖。

　　2.甲氧芐啶

　　作用機(jī)制抑制細(xì)菌二氫葉酸還原酶，阻止細(xì)菌核酸合成。

　　單用易耐藥。

　　與磺胺類藥合用，雙重阻斷細(xì)菌四氫葉酸合成顯著協(xié)同效應(yīng)。

　　磺胺類藥---------抑制二氫葉酸合成酶。

　　甲氧芐啶---------抑制二氫葉酸還原酶。

　　磺胺類藥抗菌譜廣：

　　G+球菌、G+桿菌、G-球菌、G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)

　　衣原體、原蟲、少數(shù)真菌。

　　對立克次體無效。

　　磺胺類分兩個(gè)大類：

　　1.全身應(yīng)用：

　　①短效磺胺異(口惡)唑、磺胺二甲嘧啶;

　　②中效磺胺嘧啶、磺胺甲(口惡)唑;

　�、坶L效磺胺多辛。

　　2.局部應(yīng)用：

　　A.柳氮磺吡啶腸道手術(shù)前預(yù)防感染;

　　B.磺胺米隆和磺胺嘧啶銀大面積燒傷;

　　C.磺胺醋酰眼科。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.磺胺類藥按可考性重新排序并小結(jié)。

　�、龠^敏反應(yīng)常見(藥疹，滲出性多形性紅斑、剝脫性皮炎和大皰表皮松解萎縮性皮炎);

　　②腎損傷結(jié)晶尿、血尿和管型尿。

　�、鄹螕p傷新生兒高膽紅素血癥和黃疸;

　�、芄撬枰种浦行粤＜�(xì)胞減少癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血;

　�、萑狈ζ咸烟�-6-磷酸脫氫酶者溶血性貧血及血紅蛋白尿;

　�、薰饷舴磻�(yīng)、藥物熱、關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱。

　　【磺胺類不良反應(yīng)重要口訣】

　　磺胺最愛跟甲氧，雙劍合璧作用大。

　　過敏反應(yīng)最常見，傷腎喝水堿來加。

　　抑制骨髓肝中毒，光敏反應(yīng)別忘啦。2.甲氧芐啶

　�、侔准�(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)減少加用葉酸制劑。

　�、诟哞F血紅蛋白性貧血。

　　(三)禁忌證

　　★磺胺類對磺胺類藥過敏者、巨幼紅細(xì)胞性貧血者、妊娠及哺乳期婦女、小于2月的嬰兒和重度肝腎功能損害者。

　　★甲氧芐啶對甲氧芐啶過敏者、小于2個(gè)月的嬰兒、嚴(yán)重肝腎疾病、白細(xì)胞減少、血小板減少和紫癜癥等患者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.磺胺類藥

　　(1)合用堿化尿液藥(碳酸氫鈉)可增加磺胺類藥在堿性尿中溶解度，使排泄增多。

　　(2)可能干擾青霉素類藥的殺菌作用，應(yīng)避免兩類藥同時(shí)應(yīng)用。

　　2.甲氧芐啶不宜與抗腫瘤藥合用骨髓抑制。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)用藥前須知過敏反應(yīng)

　　(二)用藥過程中監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)毒性

　　(1)補(bǔ)充足量水，使成人一日尿量>2000ml。

　　(2)同服碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉堿化尿液。

　　(3)監(jiān)測：①血常規(guī);②尿常規(guī);③肝、腎功能。

　　三、主要藥品

　　1.磺胺嘧啶【適應(yīng)證】

　　(1)易通過血-腦屏障

　　治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥之一。

　　(2)星形奴卡菌病。

　　(3)對氯喹耐藥的惡性瘧疾的輔助治療。

　　(4)沙眼衣原體。

　　(5)與乙胺嘧啶聯(lián)合鼠弓形蟲引起的弓形蟲病。

　　【注意事項(xiàng)】

　　在尿中溶解度低，易出現(xiàn)結(jié)晶尿不推薦用于尿路感染。

　　抑制大腸埃希菌，妨礙B族維生素合成使用1周以上者，應(yīng)+維生素B預(yù)防。

　　2.磺胺甲(口惡)唑

　　可用于：

　　(1)急性單純性尿路感染。

　　(2)其他類似磺胺嘧啶。

　　3.甲氧芐啶

　　【注意事項(xiàng)】

　　葉酸缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血或其他血液系統(tǒng)疾病患者慎用。