第七節(jié)　林可霉素類抗菌藥物

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制與細(xì)菌核糖體的50S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成與大環(huán)內(nèi)酯類藥相同。

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　　我們會(huì)反復(fù)用到的一張圖

　　抗菌譜：

　　1.厭氧菌最主要的特點(diǎn)：

　　包括梭狀芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、雙歧桿菌屬、類桿菌屬、奴卡菌屬及放線菌屬，尤其是對(duì)產(chǎn)黑素類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及梭桿菌的作用更為突出。

　　2.G+球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和肺炎鏈球菌具有極強(qiáng)的抗菌作用。

　　3.部分G-球菌腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。

　　4.人型支原體和沙眼支原體。

　　對(duì)G-桿菌和肺炎支原體無效。

　　臨床應(yīng)用主要用于厭氧菌、G+菌感染。

　　是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及關(guān)節(jié)感染的首選藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.過敏反應(yīng)少見、皮疹、瘙癢等;

　　2.肝臟轉(zhuǎn)氨酶ALT及AST升高;

　　3.心血管林可霉素大劑量靜脈快速滴注可引起血壓下降、心電圖變化，甚至心跳、呼吸停止。

　　(三)禁忌證有過敏史者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.本類藥具神經(jīng)肌肉阻斷作用，與抗肌無力藥合用時(shí)將導(dǎo)致后者對(duì)骨骼肌的效果減弱調(diào)整后者的劑量(加大)。

　　2.與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，呼吸抑制作用可累加，有導(dǎo)致呼吸抑制延長(zhǎng)或引起呼吸麻痹(呼吸暫停)的可能。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　時(shí)間依賴型每日分次給藥。

　　(二)用藥過程監(jiān)護(hù)

　　(1)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：過敏、靜脈炎、胃腸道不適、肝功能異常。

　　(2)靜滴不能少于1h。

　　三、主要藥品

　　林可霉素為防止急性風(fēng)濕熱的發(fā)生，治療溶血性鏈球菌感染時(shí)至少為10日(同大環(huán)內(nèi)酯類)。

　　克林霉素

　　1.抗菌作用更強(qiáng)(4～8倍)，口服不被胃酸破壞，吸收好，進(jìn)食不影響其吸收，毒性小。

　　2.不能透過血-腦脊液屏障，不能用于腦膜炎。

　　第八節(jié)　多肽類抗菌藥物

　　1.糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;

　　2.多肽類桿菌肽和多粘菌素類。 多肽類

　　抗菌譜窄，抗菌活性強(qiáng)，屬于殺菌劑，有腎毒性，主要用于多重耐藥菌所致的重癥感染。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.糖肽類

　　機(jī)制與細(xì)菌細(xì)胞壁前體形成復(fù)合物，抑制細(xì)胞壁合成;同時(shí)抑制胞漿RNA的合成。

　　抗菌譜G+菌：葡萄球菌、肺炎鏈球菌，厭氧菌、炭疽、白喉、破傷風(fēng)。對(duì)G-菌作用弱。

　　臨床用于

　　耐藥金葡菌或?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的嚴(yán)重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可應(yīng)用于假膜性腸炎。

　　2.桿菌肽

　　機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成中的脫磷酸化過程，阻礙細(xì)胞壁的合成;并對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜也有損傷作用，使胞漿內(nèi)容物外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

　　抗菌譜G+菌尤其是金葡菌和鏈球菌;G-桿菌無效。

　　臨床應(yīng)用

　　僅限于局部應(yīng)用，癤、癰、潰瘍等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治療。(全身應(yīng)用腎毒性太嚴(yán)重)

　　3.多黏菌素B和多黏菌素E：

　　機(jī)制插入到細(xì)菌細(xì)胞膜中，使細(xì)菌通透性屏障失效，胞漿內(nèi)容物外漏而死亡。

　　抗菌譜只對(duì)G-桿菌有效。

　　臨床應(yīng)用對(duì)β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類耐藥而難以控制的銅綠假單胞菌及其他G-桿菌引起的嚴(yán)重感染。

　　A.口服腹瀉、急性痢疾、大腸埃希菌所致的腸炎;

　　B.局部眼、耳、皮膚黏膜感染及燒傷。

　　C.腸道手術(shù)前準(zhǔn)備用藥，白血病中性粒細(xì)胞缺乏者的感染預(yù)防。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.糖肽類

　�、俣�毒性聽力減退，甚至耳聾。

　　②腎毒性急性腎功能不全、腎衰竭;

　�、奂t頸綜合征或紅人綜合征快速滴注時(shí)可出現(xiàn)血壓降低，甚至心跳驟停，上部軀體發(fā)紅、胸背部肌肉痙攣。

　�、苓^敏反應(yīng)及過敏樣癥狀(皮疹、瘙癢)

　�、菘股�素相關(guān)性腹瀉。

　　2.多黏菌素類腎臟損害。

　　【單元小結(jié)多肽類】

　　萬古去甲來替考，桿菌肽多黏菌素。

　　多黏陰桿余陽性，脖子紅了耳腎毒。

　　(三)禁忌證

　　1.過敏者。

　　2.妊娠期。哺乳期暫停哺乳。

　　(四)藥物相互作用

　　1.糖肽類

　　(1)與氨基糖苷類等合用，可增加耳及腎毒性。

　　(2)與抗組胺藥等合用時(shí)，可能掩蓋耳毒性癥狀。

　　2.多黏菌素類

　　與磺胺藥、甲氧芐啶、利福平和半合成青霉素會(huì)增強(qiáng)多黏菌素類的抗菌作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　時(shí)間依賴型每日分次給藥。

　　萬古霉素具有一定抗生素后效應(yīng)(PAE)。

　　(二)用藥過程中應(yīng)警惕耳毒性、腎毒性及“紅人綜合征”

　　三、主要藥品

　　1.萬古霉素

　　(1)耐藥葡萄球菌。

　　(2)對(duì)青霉素過敏、不能使用青霉素、頭孢菌素類，或使用后無效者。

　　(3)防治血液透析患者發(fā)生的葡萄球菌屬所致的動(dòng)、靜脈血分流感染。

　　(4)抗生素相關(guān)性腹瀉或葡萄球菌性腸炎。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)腎毒性、耳毒性�？赡嫘允戎行粤＜�(xì)胞減少癥。

　　(2)與靜脈滴注有關(guān)的不良反應(yīng)(低血壓、臉紅)發(fā)作頻率，可因合并用麻醉藥而增加使用麻醉藥前60min滴注。

　　(3)不宜肌注。靜脈滴注時(shí)盡量避免藥液外漏，且應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，滴速不宜過快。

　　(4)治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，療程應(yīng)不少于4周。

　　2.去甲萬古霉素

　　3.替考拉寧萬古霉素和甲硝唑的替代藥。

　　4.多黏菌素E(黏菌素)腸道手術(shù)前準(zhǔn)備，或大腸埃希菌性腸炎及對(duì)其他藥物耐藥的菌痢。

　　5.多黏菌素B綠膿桿菌及其他假單胞菌引起的感染;也可用于敗血癥、腹膜炎。一般不采用靜脈滴注可致呼吸抑制。