三、A3/A4

　　男，63 歲。咳嗽、痰中帶血絲半年余。吸煙40 余年。胸部X 線片示右上肺近肺門處腫塊影。

　　100、為明確病理診斷，首選的檢查是

　　A、開胸活檢

　　B、胸腔鏡活檢

　　C、縱膈鏡活檢

　　D、經(jīng)胸壁肺穿刺活檢

　　E、支氣管鏡活檢

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者吸煙10年，咳嗽、痰中帶血半年，X 線片示右上肺近肺門處腫塊影考慮患者是肺癌，為明確診斷首選支氣管鏡活檢。

　　101、如擬手術(shù)治療，下列不屬于手術(shù)禁忌癥的是

　　A、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　B、肝轉(zhuǎn)移

　　C、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　D、同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　E、腦轉(zhuǎn)移

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺癌手術(shù)禁忌癥：(1)已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌(2)伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;(3)伴有對(duì)側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲb期肺癌;(4)伴有嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者;(5)患有出血性疾病，又不能糾正者。

　　男，66 歲。活動(dòng)后突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難1天。既往慢性阻塞性疾病史10 余年。查體：R26 次/分，BP95/60mmHg�？诖桨l(fā)紺，左肺呼吸音明顯減弱，心率102 次/分，律齊。

　　102、該患者最可能的診斷是

　　A、急性心肌梗死

　　B、自發(fā)性氣胸

　　C、阻塞性肺不張

　　D、胸腔積液

　　E、肺栓塞

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　103、為明確診斷，應(yīng)先采取的檢查措施是

　　A、CT 肺動(dòng)脈造影

　　B、胸腔穿刺

　　C、支氣管鏡

　　D、胸部X線片

　　E、心電圖

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者既往COPD病史10年，現(xiàn)突發(fā)活動(dòng)后呼吸困難，并伴有口唇發(fā)紺，呼吸音明顯減弱，考慮并發(fā)可自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線可以確診。

　　男，35歲，淋雨后，出現(xiàn)發(fā)熱、右側(cè)胸痛、咳嗽5天入院。查體：T 39.6℃，右鎖骨下可聞及支氣管呼吸音，胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。。

　　104、最可能的診斷是

　　A、肺結(jié)核

　　B、肺癌

　　C、胸膜炎

　　D、大葉性肺炎

　　E、自發(fā)性氣胸合并感染

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題意初步診斷為大葉性肺炎。肺結(jié)核常有低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，排除A;肺癌可伴阻塞性肺炎，但患者一般不發(fā)熱或僅有低熱，排除B;所以最可能考慮為大葉性肺炎。

　　105、該患者右上肺叩診音可能出現(xiàn)

　　A、清音

　　B、濁音

　　C、實(shí)音

　　D、鼓音

　　E、過(guò)清音

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 大葉性肺炎早期叩診稍濁，肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，該患者右側(cè)鎖骨下聞及支氣管呼吸音，說(shuō)明處于實(shí)變期，叩診為濁音。

　　女性，36歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、咳血10余年，近1周咳嗽加重，咳大量膿性臭痰，伴高熱、氣急就診。痰涂片見革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌。痰培養(yǎng)有需氧革蘭陰性桿菌生長(zhǎng)。

　　106、感染的病原體可能為

　　A、需氧革蘭陰性桿菌

　　B、需氧革蘭陰性桿菌+厭氧菌

　　C、革蘭陰性桿菌+真菌

　　D、革蘭陽(yáng)性菌

　　E、厭氧菌

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　107、為明確診斷，首選下列哪項(xiàng)檢查、化驗(yàn)

　　A、肺功能

　　B、氣管鏡

　　C、肺組織病理

　　D、HRCT

　　E、支氣管造影

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者反復(fù)咳嗽、咳血，出現(xiàn)大量膿痰，考慮為支氣管擴(kuò)張，咳大量膿性臭痰表明有厭氧菌感染，參考痰培養(yǎng)結(jié)果，故選需氧革蘭陰性桿菌+厭氧菌，為明確診斷，首選HRCT。

　　男，55歲，慢性咳嗽、咳痰伴喘息10年，診斷為COPD。1個(gè)月前淋雨后咳喘癥狀加重，伴呼吸困難入院。查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肝在右肋緣下4cm，表面光滑，輕度壓痛，雙下肢壓陷性水腫。

　　108、該患者考慮為

　　A、左心衰竭

　　B、支氣管哮喘發(fā)作

　　C、主動(dòng)脈肺源性心臟病

　　D、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　E、肺心病伴右心衰竭

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者慢性咳嗽、咳痰伴喘息10年，診斷為COPD，為基礎(chǔ)疾病。1個(gè)月前淋雨，提示有病情加重的誘因。呼吸困難，查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肝在右肋緣下4cm，表面光滑，輕度壓痛，雙下肢壓陷性水腫，為右心衰竭的表現(xiàn)。

　　109、檢查心臟時(shí)可能發(fā)現(xiàn)

　　A、心尖搏動(dòng)向左下移位

　　B、心臟形態(tài)呈靴形

　　C、三尖瓣區(qū)反流性雜音

　　D、主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到粗糙的收縮期雜音

　　E、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聽到嘆氣樣舒張期雜音

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 右心衰竭時(shí)，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心率加快，肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢壓陷性水腫，可出現(xiàn)三尖瓣區(qū)反流性雜音。

　　110、該患者心音可有以下變化，除了

　　A、心尖部第二心音增強(qiáng)

　　B、心尖部第一心音增強(qiáng)

　　C、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)

　　D、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂

　　E、心尖部第一心音可呈拍擊性

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 右心衰竭患者心音聽診可表現(xiàn)為心音遙遠(yuǎn)，P2>A2，心尖區(qū)出現(xiàn)雜音，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，頸靜脈充盈，故選A。

　　男，39歲，因腹脹乏力納差3天來(lái)診。10年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，ALT正常�？诜�中藥斷續(xù)治療，有長(zhǎng)期大量飲酒史。家中2個(gè)兄弟為乙肝患者。查體：神清，面色晦暗，無(wú)明顯黃染，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，腹水征+，實(shí)驗(yàn)室檢查ALT50U/L,HBV DNA2×105拷貝/ml.

　　111、1. 該患者最重要的治療是

　　A、對(duì)癥治療

　　B、保肝治療

　　C、抗纖維化治療

　　D、免疫治療

　　E、抗病毒治療

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 血清HBV DNA是HBV復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志，HBeAg陽(yáng)性提示HBV正處于復(fù)制狀態(tài)且有傳染性，因此該患者最重要的治療是抗病毒治療。

　　112、最重要的治療藥物

　　A、核苷酸類藥物

　　B、胸腺肽

　　C、丹參

　　D、甘草酸制劑

　　E、干擾素

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 選擇干擾素，它可誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個(gè)環(huán)節(jié)抗病毒，包括組織病毒進(jìn)入細(xì)胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)錄等。拉米夫定雖然可抑制病毒復(fù)制，但是不能清除細(xì)胞核內(nèi)DNA，停藥后DNA又會(huì)啟動(dòng)病毒復(fù)制。

　　患者女，75歲。陳舊性廣泛前壁心肌梗死6年，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短3年，近2周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P120次/分。P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，雙肺散在哮鳴音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫�？崭寡�糖4.2mmol/l。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV。血清肌鈣蛋白正常。

　　113、該患者目前最可能的診斷是

　　A、氣道梗阻

　　B、肺動(dòng)脈栓塞

　　C、心絞痛

　　D、急性心肌梗死

　　E、急性左心衰竭

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性心肌梗死雙肺可聞及啰音，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，考慮最可能是急性左心衰竭。

　　114、該患者暫不宜立即使用

　　A、毛花苷C

　　B、卡維地洛

　　C、硝普鈉

　　D、硝酸甘油

　　E、呋塞米

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 卡維地洛為β受體阻滯劑，具有負(fù)性肌力的作用，故而不宜應(yīng)用于急性心衰者，β受體阻滯劑可以用于慢性心衰者。

　　女性，19歲，近2周來(lái)發(fā)熱，T38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。超聲心動(dòng)圖未見異常。

　　115、此時(shí)該患者最可能的診斷是

　　A、不穩(wěn)定型心絞痛

　　B、肥厚型心肌病

　　C、急性心肌梗死

　　D、擴(kuò)張型心肌病

　　E、病毒性心肌炎

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病毒性心肌炎患者約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫甚至Adams-Stokes綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音�；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。

　　116、該患者可能并發(fā)的心律失常類型為

　　A、竇性心動(dòng)過(guò)緩

　　B、一度房室傳導(dǎo)阻滯

　　C、二度房室傳導(dǎo)阻滯

　　D、三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　E、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎常并發(fā)心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮等。三度房室傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)為心房率快于心室率，心室率約為40～60次/分，心律齊，心尖部第一心音低鈍，可聞及大炮音，故選D。

　　117、最適宜的治療措施為

　　A、靜脈注射阿托品

　　B、臨時(shí)植入心臟起搏器

　　C、皮下注射腎上腺素

　　D、靜脈滴注硝酸甘油

　　E、心臟復(fù)律

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 病毒性心肌炎并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率明顯緩慢時(shí)，應(yīng)給予起搏治療，選擇臨時(shí)植入心臟起搏器。

　　女，55歲，皮膚黃染進(jìn)行性加重1個(gè)月，上腹部不適，10天前發(fā)現(xiàn)小便呈濃茶樣，近幾天來(lái)大便呈灰白色，查體：T36.8℃，皮膚、鞏膜黃染，腹軟，右上腹可觸及腫大的膽囊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，體重下降。

　　118、最可能的診斷是

　　A、膽總管結(jié)石

　　B、肝細(xì)胞性肝癌

　　C、肝門部膽管癌

　　D、膽囊結(jié)石

　　E、胰頭癌

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。黃疸是進(jìn)行加重。

　　119、該患者手術(shù)治療后第4天發(fā)生上腹部劇烈疼痛，腹腔引流明顯增加，引流液淀粉酶15000U/L，患者最有可能發(fā)生的并發(fā)癥是

　　A、胰漏

　　B、急性胰腺炎

　　C、腸系膜血栓形成

　　D、腸漏

　　E、膽漏

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰漏一般由于術(shù)后胰液從胰腺殘端漏入腹腔所致，胰體尾由于術(shù)后胰管開口直接暴露于腹腔內(nèi)，所以胰漏發(fā)生率較高，如果沒有很好的找到胰管開口加以接扎，則會(huì)進(jìn)一步加大胰漏風(fēng)險(xiǎn)。

　　胰腺的胰液本身是消化蛋白質(zhì)的，如果消化液從胰管里滲出或漏出都會(huì)腐蝕臟器本身和其他腹腔臟器，出現(xiàn)急腹癥!

　　一位45歲男性腹水住院患者，2天前嘔血800ml，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，早晨躁動(dòng)不安，認(rèn)人不清，查體：輕度黃疸，結(jié)膜無(wú)蒼白，撲翼樣震顫(+)，腹膨隆，腹部移動(dòng)性濁音(+)，四肢張力增強(qiáng)。

　　120、最有助于診斷的輔助檢查是

　　A、血氨測(cè)定

　　B、血清電解質(zhì)測(cè)定

　　C、腹水常規(guī)

　　D、腦CT

　　E、腦脊液

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者考慮為肝硬化腹水，嘔血后胃腸道積血為促使血氨升高的重要因素，此時(shí)出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)該檢查血氨明確診斷。

　　121、目前對(duì)該患者躁動(dòng)的治療，下列哪項(xiàng)最合適

　　A、巴比妥鈉

　　B、安定

　　C、異丙嗪

　　D、乳果糖

　　E、水合氯醛

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦病患者，巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑能夠誘發(fā)或加重肝性腦病，故禁用。若患者出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時(shí)，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。

　　男性，46歲，兩年前查出患有甲亢，需因長(zhǎng)期服用藥物，甲基硫氧嘧啶，近期血常規(guī)，中性粒細(xì)胞降低

　　122、本病可引起中粒細(xì)胞減低的發(fā)病機(jī)制是

　　A、藥物引起中性粒細(xì)胞生成減少

　　B、藥物引起中性粒細(xì)胞破壞過(guò)多

　　C、藥物引起中性粒細(xì)胞消耗過(guò)多

　　D、藥物引起中性粒細(xì)胞分布異常

　　E、藥物引起中性粒細(xì)胞功能異常

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 抗甲狀腺藥物的硫脲類

　　主要有：①過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、藥疹，少數(shù)伴有發(fā)熱;②消化道反應(yīng)，有厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉等;③粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)定期檢查血象，注意與甲亢本身引起的白細(xì)胞數(shù)偏低相區(qū)別;④甲狀腺腫及甲狀腺功能減退。孕婦慎用或不用，哺乳婦女禁用。

　　抗甲狀腺藥物可導(dǎo)致白細(xì)胞生成減少。