答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　這道題選C。

　　A是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

　　B臨床上只有15--20%的慢性腎炎和急性腎炎存在因果關系。

　　D 慢性腎炎，不同的病例其腎小球的病變不同。慢性腎炎可由多種病理類型引起，常見有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病等等

　　E慢性腎炎是內科常見多發(fā)病，可發(fā)生于不同年齡，其中以青壯年多見，男女之比為2：1。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腎臟是排泄水、鈉的主要器官。腎小球疾病時，由于水、鈉排泄障礙，水、鈉潴留而形成水腫。其中腎炎性水腫由于腎小球濾過率降低，腎小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”和腎小環(huán)濾過分數(shù)下降，因而水、鈉排泄減少。

　　急性腎炎的水腫機制是腎小球濾過率降低。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　在腎臟病中，慢性腎小球腎炎的發(fā)病率最高，病理表現(xiàn)多樣，病程發(fā)展速度取決于病理，其高血壓的發(fā)生率達61%。故在成人腎性高血壓中常見的疾病是慢性腎小球腎炎。

　　急性腎小球腎炎具有自愈性，也會有高血壓，相當一部分患者會好轉。部分患者會轉為慢性腎小球腎炎，久之出現(xiàn)腎性高血壓。

　　從發(fā)病率的角度看，慢性腎小球腎炎多見，故是最常見的原因。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E

　　感染后急性腎炎有潛伏期及補體C3的變化特點。慢性腎炎則沒有。

　　急性腎小球腎炎根據(jù)有先驅感染史，浮腫、血尿、同時伴高血壓和蛋白尿，診斷并不困難。急性期多有抗鏈球菌溶血素“O”效價增高，血清補體濃度下降，尿中FDP含量增高等更有助于診斷。

　　血清補體濃度 80-95%患者在起病后2周內可有血清總補體及C3降低，4周后開始復升，6-8周恢復到正常水平。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　強化血漿置換療法對于原發(fā)性小血管炎所致Ⅲ型急進性腎小球腎炎作用迅速，肯定，應首選。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　環(huán)磷腺苷2—3mg/(kg.d)，累積量一般不超過8g。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　新月體腎炎可以用激素沖擊療法治療。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　本題選A。

　　急進性腎小球腎炎I型：抗腎小球基底膜型RPGN，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積。

　　抗核抗體(ANA)是一組將自身真核細胞的各種成分[脫氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作為靶抗原的自身抗體的總稱，能與所有動物的細胞核發(fā)生反應，主要存在于血清中，也可存在于胸水、關節(jié)滑膜液和尿液中。

　　抗核抗體在多種自身免疫病中均呈不同程度的陽性率，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE，95%~100%)、類風濕性關節(jié)炎(RA，10%~20%)、混合性結締組織病(MCTD，80%~100%)、干燥綜合癥(SS，10%~40%)、全身性硬皮病(85%~90%)、狼瘡性肝炎(95%~100%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(95%~100%)等，但經(jīng)皮質激素治療后，陽性率可降低。

　　抗雙鏈DNA抗體又稱為抗天然DNA抗體，是抗核抗體的一種類型，幾乎所有紅斑狼瘡病人都有該抗體的升高。

　　抗中性粒細胞抗體(ANCA)是指與中性粒細胞及單核細胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應的抗體。當中性粒細胞受抗原刺激后，胞漿中的α-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過氧化物酶物質及白細胞抗原生成，刺激機體而產(chǎn)生ANCA.抗平滑肌抗體(SMA)，一種抗肌動蛋白抗體。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)陽性。偶見于感染性疾病(病毒、原蟲、支原體)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病(SLE、RA、SSc、SS等)、炎性腸病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、傳單等。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　急進性腎炎可見于下列疾病：

　　1.感染性疾�。焊腥拘孕膬饶ぱ缀竽I炎、鏈球菌感染后腎炎、敗血癥及其他感染后腎炎(如乙型肝炎、流行性感冒等)。

　　2.系統(tǒng)性疾�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、全身性血管炎、肺出血-腎炎綜合征-抗腎小球基膜抗體型、冷球蛋白血癥(原發(fā)性和混合性)腎炎、惡性腫瘤、復發(fā)性多發(fā)性軟骨炎。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　肺出血腎炎綜合征：Ⅰ型RPGN為抗腎上球基底膜疾病，在GBM內出現(xiàn)IgG和C3的線狀沉積，部分患者的抗GBM抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應，臨床反復出現(xiàn)咯血，并有腎功能改變，此類病例稱為肺出血腎炎綜合征。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　最常出現(xiàn)ANCA(中性粒細胞質抗體)陽性的腎病是急進性腎小球腎炎。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　此題選D。急進性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合癥、腎功能急劇惡化、多早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為臨床特征。病理類型為新月體腎小球腎炎。這是因為：光鏡下通常以廣泛(50%)的腎小球囊腔內有大新月體形成(占據(jù)腎小球囊腔50%以上)為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。

　　急性腎小球腎炎：于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內逐漸減輕至完全恢復正常者，即可診斷為急性腎炎。其特點為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓。病理類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎。本病治療以休息及對癥治療為主，急性腎衰竭病例應予透析，不宜應用激素及細胞毒藥物。

　　急進性腎小球腎炎：起病過程與急性腎小球腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。病理類型為新月體腎小球腎炎。 治療以針對急性免疫介導性炎癥病變的強化治療(強化血漿置換療法、甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療)以及對癥治療為主。

　　本題主要考慮兩者的診斷與鑒別診斷。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　這道題選D。

　　急進性腎小球腎炎 除急性腎炎綜合征外，常以早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時做腎活檢以明確診斷。

　　臨床上出現(xiàn)急性腎炎綜合征伴急性腎衰竭應懷疑到本病，但本病的確診需依靠病理診斷，本病的病理改變特征為腎小囊內細胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎，我國目前采用的新月體性腎炎的診斷標準為腎穿刺標本中50%以上的腎小球有大新月體(新月體占腎小囊面積50%以上)形成。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　急性腎炎首選休息對癥治療。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　血尿及微量蛋白尿是急性腎炎臨床表現(xiàn)中消失或恢復正常最慢的。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　這道題選E。

　　在急性腎炎中最常用的是速尿，腎功能不全時噻嗪類利尿藥無效，氨苯蝶啶屬于保鉀利尿劑，不建議在腎功能不全患者中使用，滲透性利尿劑如甘露醇在腎功能不全時候，加重腎損傷，不建議使用，利尿合劑在腎炎中使用的比較少。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腎功能不全為安體舒通的禁忌癥，一般的話急性腎炎是不可以應用的。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　對于急性腎炎的患者，如果水腫明顯及血壓高者應限制飲食中水、鈉攝入，而且鈉攝入過多的攝入主要是影響鈉潴留，引起水腫和血壓增高，而且鈉的攝入不影響蛋白和血尿，所以正確答案是B。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　考慮是C。急性腎小球腎炎時，高血壓一般在水腫消失后恢復正常。水腫一般持續(xù)1-2周。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　本題選A。

　　急性腎小球腎炎治療包括：一般治療(臥床休息);感染灶治療;對癥治療(降壓);透析治療。

　　題干血壓太高，故應先降壓，再對癥治療。

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　急進性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征。

　　23、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　系膜毛細血管性腎小球腎炎腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題選D。急性腎小球腎炎多是急性鏈球感染后腎小球腎炎，多為β-溶血性鏈球菌A組12型感染后所致。

　　25、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。尿沉渣可見紅細胞管型提示為紅細胞來源于受損的腎單位。急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特點。

　　26、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　原位免疫復合物形成引起的體液免疫為I型—抗腎小球基底膜(GBM)抗體型;循環(huán)免疫復合物沉積引起的體液免疫反應機制為Ⅱ型——免疫復合物型，血中存在CIC。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　目前認為多數(shù)人類腎小球疾病的始發(fā)機制是免疫機制。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　本題選A。大多認為腎小球血流動力學的變化或基底膜損傷導致小球系膜組織超負荷攝取大分子物質造成腎小球硬化。人類近髓腎單位胚胎發(fā)生早、體積大，有較高的濾過率，毛細血管內高壓、高濾過最終導致結構損害，本病近髓腎單位損害出現(xiàn)早且嚴重�？捎捎诠�(jié)段性腎小球上皮細胞損害，使基底膜上陰離子電學屏障受損，慢性蛋白尿超負荷，持續(xù)高濾過、高灌注終將導致腎小球硬化。

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　免疫復合物在腎小球內沉積本身不直接引起腎小球損傷。免疫復合物在腎小球原位形成或通過血液循環(huán)沉積在腎小球后，可激活各種炎癥介質系統(tǒng)，引起腎小球損傷。即免疫反應激活炎癥細胞使之釋放炎癥介質致腎損害。 腎小球損傷主要的介質系統(tǒng)包括補體系統(tǒng)、炎性細胞如中性白細胞和單核巨噬細胞，以及凝血系統(tǒng)。

　　30、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腎小球疾病出現(xiàn)大量蛋白尿的主要原因為電荷屏障遭到破壞。

　　31、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　原發(fā)性腎小球病的臨床分型1.急性腎小球腎炎2.急進性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎4.無癥狀性血尿或(和)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎)5.腎病綜合征。

　　32、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　依據(jù)WH0 1995年制定的腎小球病病理學分類標準，可分為：①輕微性腎小球病變;②局灶性節(jié)段性病變;③彌漫性腎小球腎炎，其中又分為膜性腎病、增生性腎炎和硬化性腎小球腎炎;④未分類的腎小球腎炎。不包括腎病綜合征。

　　33、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　依據(jù)WH0 1995年制定的腎小球病病理學分類標準，可分為：①輕微性腎小球病變;②局灶性節(jié)段性病變;③彌漫性腎小球腎炎，其中又分為膜性腎病、增生性腎炎和硬化性腎小球腎炎;④未分類的腎小球腎炎。不包括腎病綜合征。

　　34、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，可選強利尿劑。

　　35、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　甘露醇在醫(yī)藥上是良好的利尿劑，降低顱內壓、眼內壓及治療腎藥、脫水劑、食糖代用品、也用作藥片的賦形劑及固體、液體的稀釋劑。甘露醇注射液作為高滲透降壓藥，是臨床搶救特別是腦部疾患搶救常用的一種藥物，具有降低顱內壓藥物所要求的降壓快、療效準確的特點。對慢性腎炎造成的高血壓，效果不明確。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，長期服用可引起低鉀血癥。

　　37、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　乙酰唑胺使用注意事項：

　　(1)長期應用需同時加服鉀鹽，以防血鉀過低。

　　(2)長期應用可發(fā)生代謝性酸中毒(高氯血癥性酸中毒)。

　　(3)肝昏迷、腎功能及腎上腺皮質功能嚴重減退、代謝性酸中毒以及伴有低鉀血癥的水腫病人不宜用，亦不宜用于肺心病、心力衰竭患者。

　　(4)嚴重不良反應為粒細胞缺乏癥(系過敏反應)，以及由于代謝性酸血癥降低尿中枸櫞酸鹽的排出和碳酸鈣沉淀所致的尿結石，故有尿結石病史者不宜應用。

　　(5)可引起腎臟并發(fā)癥，如腎絞痛、結石癥、磺胺尿結晶、腎病綜合征等。為預防其發(fā)生，除按磺胺類藥物預防原則外，尚須加服鉀鹽、鎂鹽等。高鈣尿患者進低鈣飲食。

　　(6)應避免應用鈣、碘及廣譜抗生素等可增強碳酸酐酶活性的藥物。

　　(7)常見不良反應有困倦、面部和四肢麻木感。

　　(8)本品主要用于治療青光眼，少作利尿藥應用。

　　38、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性腎炎的治療目標應是：消除蛋白尿和血尿，改善臨床癥狀，維持與保護腎功能。

　　39、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　低分子右旋糖酐的作用是擴張血容量，不宜應用于利尿治療。

　　40、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　本題選A。

　　營養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎，營養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良，減輕微炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生;而且可有效延緩慢性腎衰竭的進展。營養(yǎng)治療的核心是低蛋白飲食。

　　蛋白質攝入量宜根據(jù)GFR作適當調整，GFR為10-20ml/min者，每日0.6g/(kg?d)，大于20ml/min者，可加5g，小于5ml/min者，僅能每日用約20g。其中60%以上的蛋白必須是富含必需氨基酸的蛋白質，即高生物價優(yōu)質蛋白。如雞蛋，魚，瘦肉等。

　　腎衰的治療中多數(shù)患者要限鹽(和低鹽不同)，每天3-5g。如不限鹽可加重水鈉潴留，水腫，同時加重腎單位的負擔。

　　41、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干描述，應首選考慮慢性腎炎。

　　慢性腎小球腎炎典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿(相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細胞)、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應考慮本病。

　　42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。題中問最可能的診斷，考慮慢性腎小球腎炎。

　　慢性腎小球腎炎：病程超過1年，或隱匿起病，有不同程度的腎功能不全或腎性高血壓的腎小球腎炎。

　　43、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　中青年患者，起病緩慢、隱襲，臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E 此題中目前要判斷患者的腎功能，血肌酐，一般認為是內生血肌酐，內生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內肌肉總量關系密切，不易受飲食影向。肌酐是小分子物質，可通過腎球濾過，在腎小管內很少吸收，每日體內產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。

　　此題問的是首選，那么應該是考慮血肌酐。在檢測腎功能后為了明確的分歧應該進行內生肌酐清除率檢查。

　　內生肌酐清除率(Ccr)：單位時間內，把若干毫升血漿中的內生肌酐全部消除出去，稱為內生肌酐清除率(Ccr)。

　　臨床意義：

　�、艃壬�肌酐清除率低于參考值的80%以下者，則表示腎小球濾過功能減退。

　　⑵內生肌酐清除率低至50～70 ml/min，為腎功能輕微損害。

　�、莾壬�肌酐清除率31～50 ml/min, 為中度損害。

　　⑷內生肌酐清除率30ml/min以下，為重度損害。

　�、蓛壬�肌酐清除率低至11～20ml/min，為早期腎功能不全。

　　⑹內生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。

　�、藘壬�肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期

　　45、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　腎活檢病理檢查是對腎病診斷治療及判斷預后的重要依據(jù)。

　　46、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，這些屏障作用受損致使原尿中蛋白含量增多。

　　47、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　大量蛋白尿造成低蛋白血癥。

　　48、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　對于腎病綜合征的診斷標準：1、尿蛋白>3.5g/d(一日蛋白定量大于3.5g);2、血漿白蛋白低于30g/L，新標準為低于25g/L;3、水腫(看顏面及雙下肢足背徑前);4、血脂升高。其中1、2、兩項為診斷所必需。

　　49、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　本題選擇B。

　　腎病綜合綜患者因腎小球濾過膜正常駐機構電荷屏障和分子屏障功能發(fā)生障礙，腎小球對血漿中蛋白質的通透性增加，當原尿中蛋白含量超過了近端腎小管的重吸收能力，大量的蛋白就從尿中丟失了。同時體內蛋白分解增大，而消化道粘膜水腫，食欲下降，使得蛋白攝入不足，就更加重了低蛋白血癥。

　　微小病變型腎病綜合征出現(xiàn)大量蛋白尿,需要考慮腎病綜合癥,而腎病綜合征是選擇性蛋白尿,當病變較輕，腎小球基膜糖蛋白成分變化，負電荷消失，則僅有白蛋白濾過增多，稱為選擇性蛋白尿。

　　50、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　好發(fā)于青少年和中年婦女，可引起腎病綜合征。

　　51、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　糖尿病腎病好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者。

　　52、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　兩者都有腎損害，但不同的是過敏性紫癜性腎炎有其它臟器血管損害的表現(xiàn)，既往有過敏性紫癜史是關鍵。

　　過敏性紫癜屬于一種毛細血管變態(tài)反應性出血性疾病，可能與血管的自體免疫損傷有關。臨床特點除紫癜外，常有皮疹及血管神經(jīng)性水腫、關節(jié)炎、腹痛及腎炎等癥狀。過敏性紫癜累及腎臟者占20%～90%，是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。30%～70%患者有一過性血尿，腎臟活檢則幾乎每例患者均有不同程度病變。約30%患者有較明顯的臨床腎炎表現(xiàn)，常發(fā)生于10歲以下兒童，男女之比為2：1，多數(shù)呈良性、自限性過程，少數(shù)遷延數(shù)月、數(shù)年，50%病人反復發(fā)作。

　　53、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　環(huán)磷酰胺治療，總量不超過6～8g為宜。

　　54、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　90%微小病變型腎病對糖皮質激素敏感。

　　55、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　微小病變性腎病又稱類脂性腎病，是導致腎病綜合征的最常見疾病之一。約占兒童原發(fā)性腎病綜合征的75%，約占8歲以下兒童腎病綜合征的70%～80%。在成人中也不少見，占16歲以上原發(fā)性腎病綜合征病人的15%～20.激素治療常規(guī)劑量兒童為每日強的松60mg/m2，成人強的松40～60mg/日，然后在4～6個月內逐漸減量。90%的兒童在4周內有效，90%的成人在8周內有效。如治療后仍有大量蛋白尿，應加用免疫抑制劑。

　　56、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　肝素為抗凝藥，用于溶栓治療。

　　57、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　腎病綜合征的治療主要為應用糖皮質激素。

　　58、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　這道題我們使用排除法，激素本身有引起低血鉀，促進食欲，促進造血，紅細胞釋放的作用，因此排除，腎病綜合癥患者以尿蛋白排出增多，引起低蛋白血癥，浮腫為發(fā)病基礎，而不少以尿紅細胞多少為發(fā)病基礎，因此排除，如果治療有效，尿蛋白排除減少，自然浮腫減退。

　　59、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　腎病綜合征的治療中尿量雖少但是可以用利尿劑，故E錯誤。

　　60、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　原發(fā)性IgA腎病(炎)是免疫病理的診斷名稱，它以反復發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，腎組織以IgA為主的免疫球蛋白沉積為特征。

　　根據(jù)臨床可初步診斷IgA腎病(炎)，確診必須做腎組織免疫病理檢查。

　　61、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　這道題選D

　　腎病綜合征的診斷標準：

　　1.尿蛋白定量超過3.5g/d.

　　2.血漿白蛋白低于30g/L.

　　3.水腫。

　　4.高脂血癥。

　　其中1、2兩項為診斷所必需。

　　1項目最重要,沒有尿蛋白的大量丟失,就沒有低蛋白血癥。

　　62、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　原發(fā)性腎病綜合征常見病理類型：微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

　　63、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　IgA腎病好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染，10%-15%患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度水中燈急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。

　　64、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　10年和20年分別有10%--20%和20—40%的IgA腎病患者進入尿毒癥。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　起病為腎炎綜合征，2周后病期無好轉，反而腎功能進行性惡化，BUN、Scr明顯升高，應考慮急進性腎小球腎炎。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有前驅呼吸道感染，起病較急，病情進展迅速。以急性腎炎綜合征起病，多在早期出現(xiàn)少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，符合急進性腎小球腎炎的診斷。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　急進性腎炎的病理特征是新月體形成，早期出現(xiàn)少尿、無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，為其臨床特征，本例不符合，故不選。

　　急性腎炎：臨床表現(xiàn)為突然起病的血尿,紅細胞管型,輕度蛋白尿,時常伴有高血壓,水腫和氮質血癥為特征的綜合征。

　　起病前2周曾有喉痛3天,,與急性腎炎發(fā)病前2周會有上呼吸道感染(鏈球菌感染)象符合,而且血補體C3降低,進一步支持急性腎炎。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E

　　急進型腎炎：無力、疲倦和發(fā)熱是最明顯的早期癥狀。惡心、食欲下降、嘔吐、關節(jié)疼痛和腹痛也是常見的。大約50%的病人在腎衰竭開始前數(shù)月，就有類似流感的癥狀。這些病人因液體潴留出現(xiàn)浮腫(水腫)并且少尿。高血壓不常見，如果肺受累(肺出血腎炎綜合征)，病人咳血和呼吸困難。

　　常�？梢娧�尿，顯微鏡下也可見紅細胞管型。血液檢測發(fā)現(xiàn)貧血，有時候很嚴重，常有異常的白細胞增高。腎功能的血液檢查表明某些有毒代謝產(chǎn)物增加

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腎活檢大量新月體形成是可以確診急進性腎炎的病理表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者有蛋白尿，血尿，而血壓，血紅蛋白正常，，故考慮急性腎炎突然劇烈頭痛，全身抽搐意識不清，數(shù)分鐘后清醒。BP200/130mmHg需要考慮高血壓腦病。高血壓腦�。喊l(fā)病常先有血壓突然升高、頭痛、惡心、煩燥不安等癥狀，然后發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、心動過緩(個別亦可心動過快)、脈搏有力、呼吸困難、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識模糊甚至昏迷。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者有大量蛋白尿，血尿，而血壓，血紅蛋白正常，因此不考慮ADE，而B會短期內出現(xiàn)腎功能衰竭，但題干沒有明確提示，不考慮，患者主要表現(xiàn)以蛋白尿，水腫，血尿為突出表現(xiàn)，故考慮急性腎炎。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　3周前咽痛，提示有鏈球菌感染的誘因，題干顯示患者有蛋白尿，血尿(尿常規(guī)蛋白(++)，可見紅細胞管型)，因此考慮急性腎炎。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　3周前微熱，咽痛，提示有鏈球菌感染的誘因，題干顯示患者有蛋白尿，血尿(尿常規(guī)蛋白(++)，可見紅細胞管型)，因此考慮急性腎炎。突然劇烈頭痛，全身抽搐意識不清，數(shù)分鐘后清醒。BP170/100mmHg需要考慮高血壓腦病。

　　高血壓腦�。喊l(fā)病常先有血壓突然升高、頭痛、惡心、煩燥不安等癥狀，然后發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、心動過緩(個別亦可心動過快)、脈搏有力、呼吸困難、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識模糊甚至昏迷。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　上呼吸道感染后出現(xiàn)肉眼血尿，提示為急性腎小球腎炎。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗檢查可以診斷為急性腎小球腎炎，其主要的治療措施為休息及對癥治療。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　隱匿型腎小球腎炎，也稱無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，患者無水腫、高血壓及腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿和(或)蛋白尿的一組腎小球病。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者口服氫氯噻嗪2年，目前腹脹，雙下肢無力，考慮為低鉀。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，浮腫，低蛋白，考慮腎病綜合征，患者少尿主要是由于組織水腫引起的，而不是腎功能衰竭，因此不需要透析。

　　引起腎病綜合征的原發(fā)疾病治療：

　　糖皮質激素治療 糖皮質激素用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性炎癥中的增生反應，降低成纖維細胞活性，減輕組織修復所致的纖維化。糖皮質激素對腎病綜合征的療效反應在很大程度上取決于其病理類型，一般認為只有微小病變腎病的療效最為肯定。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換甲潑尼松龍。

　　患者有水腫，且為潑尼松龍治療后復發(fā)，故選B合適。

　　皮質激素的沖擊療法是采用短期內，大劑量應用激素迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。

　　沖擊療法多應用甲基強的松龍1g，加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml中，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3日，然后100mg/日強的松口服3~4周內遞減至維持量，必要時可2周后重復一療程。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　糖皮質激素應用原則為起始足量潑尼松1 mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周。緩慢減藥，長期維持。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　原發(fā)性腎小球疾病是一種自身免疫性疾病。糖皮質激素和細胞毒類藥物是治療腎病綜合征的主要藥物，原則上根據(jù)腎活檢病理結果選擇治療藥物及療程。用藥的期本原則是：起始劑量要足，療程要足夠長，減藥要慢，小劑量維持治療。這個原則是經(jīng)歷了長期的臨床實驗及臨床治療療效評價驗證過的。過早停藥可使腎小球進一步遭受機體免疫系統(tǒng)的損害。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　由于血液濃縮及高脂血癥造成血液黏度增加，某些蛋白質從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進，應用利尿劑及糖皮質激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。其中以腎靜脈血栓最常見。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腎病綜合征患者因多種因素，如經(jīng)尿丟失大量抗凝物質、高脂血癥、血液濃縮、利尿劑和激素的使用、血小板功能亢進，進一步加重高凝狀態(tài)�；颊呖砂l(fā)生靜脈或動脈的血栓形成或栓塞，其中腎靜脈血栓形成最常見。此時患者可有腎區(qū)疼痛，腎臟因淤血而腫大，腎功能減退

　　腎病綜合征患者因尿中丟失大量蛋白，引起低蛋白血癥，以致肝臟合成α2球蛋白增加，血液中α2巨球蛋及α2纖溶抑制物增多，而使纖溶處于遲緩狀態(tài)。同時糖皮質激素也可使血液處于高凝狀態(tài)。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者存在1.大量蛋白尿>3.5g/d;2.低白蛋白血癥<30g/L;且病理檢查為：系膜增生性腎炎，診斷為：腎病綜合征，常見并發(fā)癥：感染，血栓、栓塞，急性腎衰竭，蛋白質及脂肪代謝紊亂。一般說來，輕度系膜增生性腎小球腎炎預后好。不易進展為急性腎衰竭。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者大量蛋白尿,用激素治療，需要考慮腎病綜合征。

　　應用糖皮質激素或雌激素等會使血液出現(xiàn)高凝的狀態(tài)，進而形成下肢血栓，導致末梢循環(huán)供血不足，引起下肢疼痛。

　　腎病綜合征患者發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥并非少見。大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關凝血及纖溶因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當血漿白蛋白低于20g/L時提示有高凝狀態(tài)，應給予抗凝治。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　感染時腎病綜合征最常見并發(fā)癥。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腎病綜合征時血液濃縮及高脂血癥造成血液黏度增加，某些蛋白質從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進，容易形成血栓栓塞等并發(fā)癥，引起腰部隱痛，尿中RBC含量高。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腎病綜合征最常見的并發(fā)癥是感染。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　腎病綜合征患者血栓并發(fā)癥,最常見于腎靜脈，發(fā)生率約10%-40%。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　由于血液濃縮及高脂血癥造成血液黏度增加，某些蛋白質從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進，應用利尿劑及糖皮質激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。

　　27、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　原發(fā)性腎小球疾病是一種自身免疫性疾病。糖皮質激素和細胞毒類藥物是治療腎病綜合征的主要藥物，原則上根據(jù)腎活檢病理結果選擇治療藥物及療程。用藥的期本原則是：起始劑量要足，療程要足夠長，減藥要慢，小劑量維持治療。這個原則是經(jīng)歷了長期的臨床實驗及臨床治療療效評價驗證過的。過早停藥可使腎小球進一步遭受機體免疫系統(tǒng)的損害。

　　考慮腎病綜合征。激素要使用8周后判斷效果。所以選A。

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　微小病變性腎炎在臨床表現(xiàn)上是表現(xiàn)為腎病綜合征，大量蛋白尿漏出,而患者顯示尿蛋白(+++)，支持腎病綜合征，這個疾病的有效治療首選激素。

　　29、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　慢性腎炎是病因多樣，病理形態(tài)不同，而臨床表現(xiàn)相似的一組腎小球疾病，它們共同的表現(xiàn)是水腫、高血壓和尿異常改變。

　　腎病綜合征典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。

　　所以，考慮腎病綜合征的可能性最大 故選B腎上腺皮質激素治療。

　　30、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　隱匿性腎炎是原發(fā)性腎小球疾病中常見的一種臨床類型，由于臨床表現(xiàn)輕微或毫無癥狀而得名。

　　IgA腎病好發(fā)于兒童和青少年，男性多見。多數(shù)病人起病前有上呼吸道或消化道感染等前驅癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，肉眼血尿常為無癥狀性，可伴有少量蛋白尿。部分病人起病隱匿，表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，往往體檢時才發(fā)現(xiàn)。部分病人表現(xiàn)為腎病綜合征(尿蛋白>3.5g/24h)、嚴重高血壓及腎功能損害。以腎病綜合征為表現(xiàn)的患者，可能伴有廣泛的增生性病變。重癥IgA腎病可導致腎功能損害或腎衰竭。有些患者在首次就診時，就已進入終末期腎衰竭階段。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)患者：檢查尿蛋白(+++)，透明管型2～3/HP，血紅蛋白12g/L，血壓正常，24小時尿蛋白>3.5g，最可能的診斷是：腎病綜合征。

　　腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)不是一個獨立的疾病，而是多原因多因素包括下列表現(xiàn)的臨床綜合征：①大量蛋白尿(成人24h尿蛋白定量>3.5 g，兒童>50 mg/kg.d)。②低蛋白血癥(血清清蛋白<30g/L，兒童<25g/L)③高脂血癥(總膽固醇、游離膽固醇、甘油三酯。低密度脂蛋白、極低密度脂質蛋白、磷脂等)可一項增高或全部增高。④水腫可輕可重，一般較重.甚至漿膜腔積液。⑤脂肪尿，尿中出現(xiàn)游離脂肪呈橢圓形脂肪小體，脂肪營型。①和②兩項備條件，其余為參考條件，臨床上號稱三高一低。

　　32、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腎病綜合征的診斷標準包括：

　　1.大量蛋白尿>3.5g/d;

　　2.低白蛋白血癥<30g/L;

　　3.水腫;

　　4.高血脂。

　　其中1、2為診斷必需，1、2、3或1、2、4或1、2、3、4均可診斷本病。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　尿常規(guī)白細胞10～15個/HP提示尿路感染，因此只有BE2個選擇需要考慮，而患者主要是以尿蛋白增高為主,而尿紅細胞增高不明顯,提示大量蛋白尿，而急性腎炎一般有血尿和蛋白尿，而且以血尿為主要表現(xiàn)，急性腎炎一般發(fā)病前多有鏈球菌感染的誘因，而題目提示以浮腫少尿為首發(fā)表現(xiàn)，因此最可能的診斷是B

　　34、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　系膜增生性腎小球腎炎部分患者有前驅感染可呈急性腎炎綜合征，患者血清C3 正常，病情無自愈傾向。IgA 腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復發(fā)作。

　　35、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的顆粒沉積是IGA腎病的典型病理表現(xiàn),具有確診意義。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患兒有鏈球菌感染史，發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，伴血清C3下降。診斷為急性腎小球腎炎。ACEI或ARB處具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　水腫明顯時，給無鹽飲食，適當限制攝入水量，水腫消退后改少鹽和普食，防止低鈉綜合征;尿量極少時要適當限制高鉀食物的攝入量;待水腫消退、血壓正常后可逐漸過渡到正常飲食。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　血清C38周內恢復正常。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性腎小球腎炎又稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延、緩慢進展，最終發(fā)展為慢性腎衰的一組腎小球病。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　腎穿刺對各類腎小球腎炎的診斷很重要。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腎功能代償期133--177μmol/L，失代償期186—442μmol/L，衰竭期451—707μmol/L，尿毒癥≥707μmol/L.

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)隱匿，可無尿感癥狀或僅有低熱、乏力等一般表現(xiàn)，但無癥狀菌尿持續(xù)存在。急性發(fā)作時同急性腎盂腎炎。腎病綜合征尿蛋白>3.5g/d，血漿白蛋白低于30g/L.慢性。腎小球腎炎表現(xiàn)為青中年男性易發(fā)病，有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者有惡心、嘔吐表現(xiàn)，應注意是否為尿毒癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)，故應查血肌酐、尿素氮。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　觀察腎臟大小應做B超檢查。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　急性鏈球菌感染后腎炎是于鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C下降，病情于發(fā)病8周內逐漸減輕至完全恢復正常者。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　急性鏈球菌感染后腎炎治療以休息及對癥治療(治療感染灶，利尿、消腫、降壓，低鹽飲食)為主。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腎活檢的指征為①少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者;②病程超過兩個月而無好轉趨勢者;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。