第76題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：細胞因子的基本概念與種類;

　　細胞因子(CK)是由活化免疫細胞和非免疫細胞(如某些基質(zhì)細胞)合成分泌的能調(diào)節(jié)細胞生理功能、參與免疫應答和介導炎癥反應等多種生物學效應的小分子多肽或糖蛋白，是不同于免疫球蛋白和補體的又一類免疫分子。

　　根據(jù)來源最初將活化淋巴細胞產(chǎn)生的細胞因子稱為淋巴因子(LK)，將單核-吞噬細胞產(chǎn)生的細胞因子稱為單核因子(MK)。目前根據(jù)功能，可將細胞因子粗略分為以下6類：

　　1.白細胞介素

　　白細胞介素(IL)簡稱白介素，最初被定義為由白細胞產(chǎn)生，在白細胞間發(fā)揮作用的細胞因子。雖然后來發(fā)現(xiàn)它們的產(chǎn)生細胞和作用細胞并非局限于白細胞，但這一名稱仍被沿用。目前已報道的白細胞介素有18種，摘要列表如下：

　　2.干擾素(IFN)

　　干擾素是最先發(fā)現(xiàn)的細胞因子，因其具有干擾病毒感染和復制的能力故稱為干擾素。根據(jù)來源和理化性質(zhì)，可將干擾素分為α、β和γ三種類型。IFN-α/β主要由白細胞、成纖維細胞和病毒感染的組織細胞產(chǎn)生，稱為Ⅰ型干擾素。IFN-γ主要由活化T細胞和NK細胞產(chǎn)生，稱為Ⅱ型干擾素。

　　丙型干擾素生物學性能比較詳見下表：

　　3.腫瘤壞死因子(TNF)

　　腫瘤壞死因子是一類能引起腫瘤組織出血壞死的細胞因子。1975年Garwell等將卡介苗注射給荷瘤小鼠，兩周后再注射脂多糖，結(jié)果在小鼠血清中發(fā)現(xiàn)一種能使腫瘤發(fā)生出血壞死的物質(zhì)，稱為腫瘤壞死因子。腫瘤壞死因子分為TNF-αTNF-β兩種，前者主要由脂多糖/卡介苗活化的單核巨噬細胞產(chǎn)生，亦稱惡病質(zhì)素;后者主要由抗原/有絲分裂原激活的T細胞產(chǎn)生，又稱淋巴毒素。TNF-α/β為同源三聚體分子，主要生物學作用如下：

　　(1)對腫瘤細胞和病毒感染細胞有生長抑制和細胞毒作用;

　　(2)激活巨噬細胞、NK細胞，增強吞噬殺傷功能，間接發(fā)揮抗感染、抗腫瘤作用;

　　(3)增強T、B細胞對抗原和有絲分裂原的增生反應，促進MHC-Ⅰ類分子表達，增強Tc細胞殺傷活性;

　　(4)誘導血管內(nèi)皮細胞表達粘附分子和分泌IL-1、IL-6、IL-8、CSF等細胞因子促進炎癥反應發(fā)生;

　　(5)直接作用或刺激巨噬細胞釋放IL-1間接作用下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱;

　　(6)引起代謝紊亂，重者出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　4.集落刺激因子(CSF)

　　集落刺激因子是指能夠刺激多能造血干細胞和不同發(fā)育分化，階段造血干細胞增殖分化在半固體培養(yǎng)基中形成相應細胞集落的細胞因子。主要包括：干細胞生成因子(SCF)多能集落刺激因子(IL-3)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)和促紅細胞生成素(EPO)。上述集落刺激因子除具有刺激不同發(fā)育分化階段造血干細胞增生分化的功能外，其中有些還能促進或增強巨噬細胞和中性粒細胞的吞噬殺傷功能。

　　5.生長因子

　　生長因子是具有刺激細胞生長作用的細胞因子。有些生長因子被直接命中為生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細胞生長因子、神經(jīng)生長因子、血小板衍生的生長因子和細胞生長因子等。多種細胞因子都具有刺激細胞生長的作用，從這個意義上講，它們也是生長因子，如IL-2是T細胞的生長因子，TNF是成纖維細胞的生長因子。有些生長因子在一定條件下也可表現(xiàn)抑制活性。生長因子在免疫應答、腫瘤發(fā)生、損傷修復等方面有重要作用。

　　6.趨化因子

　　趨化因子是一組由70～90個氨基酸組成的小分子量的蛋白質(zhì)(8～10kD)。幾乎所有趨化因子分子的多肽鏈中都有4個保守的絲氨酸殘基，并對白細胞具有正向的趨化和激活作用。根據(jù)其氨基酸序列中絲氨酸的數(shù)量和位置關(guān)系，將其分為4大類或4個亞家族。

　　(1)α趨化因子，其近氨基端的兩個絲氨酸殘基之間被一個任意的氨基酸殘基分隔，故稱CXC趨化因子;

　　(2)β趨化因子，其近氨基端的兩個絲氨酸殘基是相鄰排列的，即CC趨化因子;

　　(3)γ趨化因子，只有兩個絲氨酸殘基，其中一個位于多肽鏈的氨基端，又被稱為C趨化因子;

　　(4)δ趨化因子，其氨基端的兩個絲氨酸之間被其他三個氨基酸殘基分隔，即CX3C趨化因子。

　　第77題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：補體的生物學功能;

　　1.溶菌和細胞溶解作用

　　補體激活形成的膜攻擊復合物可使細菌和細胞溶解破壞，這在抗感染免疫和免疫病理過程中具有重要意義。

　　2.調(diào)理吞噬作用

　　補體裂解產(chǎn)物C3b/C4b通過N端非穩(wěn)定結(jié)合部位與細菌等顆粒性抗原或免疫復合物結(jié)合后，再通過C端穩(wěn)定結(jié)合部位與表面具有相應補體受體的吞噬細胞結(jié)合，由此而產(chǎn)生的促進吞噬的作用稱為補體的調(diào)理吞噬作用。

　　3.免疫粘附作用

　　C3b/C4b與細菌等顆粒性抗原或免疫復合物結(jié)合后，再與表面具有相應補體受體的血紅細胞或血小板結(jié)合，則可形成大分子復合物，此即補體的免疫粘附作用。免疫粘附形成的大分子聚合物易被吞噬清除，在抗感染免疫和清除免疫復合物過程中具有重要意義。

　　4.炎癥介質(zhì)作用

　　(1)C2a具有激肽樣作用，能使血管擴張，通透性增加，引起炎性滲出和水腫。

　　(2)C3a、C4a和C5a具有過敏毒素作用，能使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺等血管活性物質(zhì)，引起血管擴張，通透性增強，平滑肌收縮和支氣管痙攣等癥狀。

　　(3)C3a和C5a有趨化作用，能吸引中性粒細胞和單核-吞噬細胞向炎癥病灶部位聚集，發(fā)揮吞噬作用，釋放炎性介質(zhì)引起或增強炎癥反應。

　　第78題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導致支報導管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第79題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴重時可有強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。對于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運動性哮喘則表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天、用支氣管擴張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發(fā)作。

　　2.體征

　　發(fā)作時體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時，可無哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發(fā)紺。

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導致支報導管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第80題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：繼發(fā)性高血壓;

　　繼發(fā)性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，其重要性在于部分繼發(fā)性高血壓可以通過手術(shù)或其他方法得到根治或病情明顯改善。盡早明確診斷可提高治愈率或防止病情發(fā)展，在確診原發(fā)性高血壓前必須做鑒別診斷。繼發(fā)性高血壓的常見病因及特點包括：

　　1.腎實質(zhì)性高血壓

　　腎實質(zhì)性高血壓為最常見的繼發(fā)性高血壓，由各種腎臟疾病引起。主要原因為：(1)大量腎單位丟失，水鈉潴留及細胞外液增加;(2)腎臟RAAS系統(tǒng)激活。

　　臨床特點是在發(fā)現(xiàn)血壓高時已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。例如血肌酐升高;顏面或腳部水腫;尿液分析有蛋白尿、血尿、細胞管型;腎臟萎縮等，腎臟穿刺有助于確診。

　　2.腎血管性高血壓

　　腎血管性高血壓為雙側(cè)或單側(cè)腎動脈及其分支狹窄而引起的高血壓。由于腎動脈狹窄，導致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。盡早去除狹窄，血壓可以恢復正常;晚期則難以恢復。

　　臨床特點為30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。50歲以上的高血壓患者，可伴有彌漫性血管疾病(頸動脈、冠狀動脈、外周動脈);單側(cè)腎臟縮小。超聲波、腎動脈造影、放射性核素腎圖有利于診斷。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。

　　3.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　原發(fā)性醛固酮增多癥為腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，導致以長期高血壓伴低血鉀為表現(xiàn)的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為輕中、度高血壓，少數(shù)患者為頑固性高血壓，以及醛固酮分泌過多和低鉀癥狀，即肌無力，周期性癱瘓，煩渴，多尿等。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)低鉀高鈉，代謝性堿中毒，血和尿中醛固酮明顯增多，血漿腎素活性降低。影像學檢查有助于確定病變部位及性質(zhì)。

　　4.嗜鉻細胞瘤

　　嗜鉻細胞瘤是起源于嗜鉻細胞的腫瘤，它間斷或持續(xù)地釋放過多的兒茶酚胺。表現(xiàn)為間斷性癥狀發(fā)作，頭痛、心悸、蒼白、出汗;血壓非常的不穩(wěn)定，常為中、重度高血壓伴心動過速。發(fā)作期間，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物(VMA)增高。影像學檢查可以定位診斷。

　　5.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征，Cushing綜合征)

　　皮質(zhì)醇增多癥是因促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過多，導致腎上腺皮質(zhì)增生，或因腎上腺皮質(zhì)腫瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多而引起。臨床表現(xiàn)為高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;典型紫色皮膚、細紋;肌肉無力，疲乏;血糖升高;閉經(jīng)、性欲喪失等。血漿皮質(zhì)醇明顯增高，尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性。影像學檢查有助于定位診斷。

　　6.主動脈縮窄

　　主動脈縮窄大多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致。臨床表現(xiàn)為下肢血壓降低，脈搏減弱;兩上肢和兩下肢血壓不對稱;在胸部、背部或腹部有動脈雜音(收縮期雜音，肋間動脈連續(xù)性雜音)。胸部X線見肋骨受到侵蝕的切跡。主動脈造影可以確診。

　　其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病，某些心臟疾病，妊娠高血壓綜合征等。

　　第81題

　　試題答案：A

　　第82題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點4：蛋白尿的概念;

　　常規(guī)尿蛋白定性試驗。(醋酸加熱法或硫柳酸法)呈陽性反應或尿蛋白量持續(xù)超過150mg/24h稱為蛋白尿。每日超過3.5g/1.73m2體表面積或50mg/kg體重，稱為大量蛋白尿。因為正常腎小球濾過膜對分子量>白蛋白的物質(zhì)是不能透過的，僅允許少量小分子蛋白質(zhì)透過，而且其中絕大部分會在近端腎小管被重吸收，因而正常人尿中蛋白質(zhì)含量極微，約80±24mg/24h，95%以上的正常人尿蛋白含量<150mg/24h，定性試驗(-)。值得注意的是尿液中若混入血、膿或陰道分泌物，則可造成所謂“假性蛋白尿”。

　　第83題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：情感及情感障礙;

　　情感和情緒都是指個體對客觀事物的態(tài)度體驗。從廣義上講二者相互包容;從狹義上講二者含義不同。情緒是指與個體生物需要相聯(lián)系的體驗，伴有明顯的生理功能變化和外部表現(xiàn)。情緒發(fā)生較早，為人類與動物所共有。情感體驗則是與人的高級社會性需要相聯(lián)系，如友誼感、愛感、道德感等。情感發(fā)生較晚，為人類所特有。情感既具有情境性又具穩(wěn)定性和長期性。大腦皮層在人類情緒和情感活動中起主導作用，丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起著特定的重要作用。心境是較為持久、強度不大的情緒狀態(tài)，是在一段時間精神活動的基本背景。

　　臨床上根據(jù)情感的傾向性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及情感反應的形式、強度、持續(xù)的時間與因果關(guān)系來判斷情感是否正常。常見的情感障礙有：

　　1.情感高漲：情感活動明顯增強，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。講話語音高昂，眉飛色舞，喜笑顏開，表情豐富，以致盛氣凌人，傲慢自負或引人發(fā)笑，常帶有明顯的夸大色彩。病人常有良好的自身感覺，感到無比舒暢和幸福，因與外界環(huán)境配合，所以這種歡樂情緒有一定的感染力，易引起周圍人的共鳴。多見于躁狂癥。

　　2.情緒低落：輕者表現(xiàn)情緒低落、憂心忡忡、愁眉不展、唉聲嘆氣。重者憂郁沮喪、悲觀失望，感到自己一無是處，毫無生趣，有度日如年之感。外界一切均不能引起他的興趣，因此常自卑自罪，生不如死，從而出現(xiàn)自殺觀念及行為。常伴有思維遲緩、動作減少，多見于抑郁狀態(tài)。

　　3.焦慮：是一種擔心發(fā)生威脅自身健康或安全及其他不良后果的心境。正常人在預期不利或執(zhí)行無把握的任務時也會出現(xiàn)相應的焦慮現(xiàn)象。病態(tài)的焦慮是在缺乏客觀因素或充分根據(jù)的情況下出現(xiàn)煩躁不安、坐立不安、緊張恐懼，惶惶不可終日，有大禍將臨之感，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀和疑病觀念。常見于焦慮障礙。

　　4.情感脆弱：在外界輕微刺激下甚至無明顯的外界因素影響下，病人情緒容易引起波動，感動得傷心流淚或興奮激動。常見于腦動脈硬化性精神病、癔癥。

　　5.情感淡漠：為情感活動減退表現(xiàn)。病人對外界任何刺激均缺乏相應情感反應。病人對引起正常人的極大悲傷或愉快的事無動于衷，對周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心，說話聲調(diào)平淡，面部表情呆板，內(nèi)心體驗極為貧乏或缺如，嚴重時對個人生活漠不關(guān)心�？梢娪诼�性精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。

　　6.情感倒錯：病人的情感體驗與當時外界刺激及病人思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)，如親人死亡時不悲反喜，遇高興事時反而痛哭流涕等。多見于精神分裂癥。

　　7.易激惹：這是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙�；颊咭挥龅酱碳せ虿挥淇斓那闆r，即使極為輕微，也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情感反應。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭執(zhí)不已。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥和器質(zhì)性精神病。

　　8.病理性激情：是一種突然發(fā)作、非常強烈的而又短暫的情感障礙。病人可產(chǎn)生沖動行為，以致傷害他人，且自己難以控制，常伴有一定程度的意識障礙。多見于癲 、顱腦外傷，也見于精神分裂癥。

　　9.情感幼稚：指成年人的情感反應如同小孩，幼稚、缺乏理性控制。見于癔癥或癡呆患者。

　　第84題

　　試題答案：C

　　第85題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%�？挂钟羲幍木S持用藥在一定程度上預防抑郁的復發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁效果。已在臨床應用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發(fā)生與劑量有關(guān)。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強中樞抗膽堿能效應、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進而增加突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數(shù)三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現(xiàn)。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應較多，主要有抗膽堿能反應，如口干、便秘、視物模糊，嚴重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹;心血管反應如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、嚴重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度，興奮中樞神經(jīng)，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質(zhì)疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運用一系列治療手段，如解釋、反復保證和指導幫助病人正確認識和對待所患疾病的性質(zhì)，調(diào)動其積極性和主動性，配合治療;認知治療、行為治療、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術(shù)，能協(xié)助病人糾正認知歪曲及不良人格;矯正適應不良性行為，提高其社會適應能力、人際交往能力等。

　　第86題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：休克的特殊監(jiān)測;

　　1.中心靜脈壓

　　中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足，高于1.47kPa(15cmH2O)時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;高于1.96kPa(20cmH2O)時，則表示有充血性心力衰竭。為取得可靠結(jié)果，應作連續(xù)測定，進行動態(tài)觀察。

　　2.肺動脈楔壓

　　用Swan-Ganz肺動脈漂浮導管經(jīng)周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的壓力。肺動脈壓的正常值為1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。肺動脈楔壓的正常值為0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過4.0kPa(30mmHg)。當肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應避免輸液過多，并考慮降低肺循環(huán)阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/灌流比的改變程度。

　　3.心排出量和心臟指數(shù)

　　休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高，故必要時，需行測定，以指導治療。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數(shù)。心臟指數(shù)的正常值為3.20±0.20L/(min•m2)。還可按下列公式算出總外周血管阻力：

　　總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)-右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量

　　正常值為100～130kPa•S/L。

　　4.動脈血氣分析

　　動脈血氧分壓(PaO2)正常值為10～13.3kPa(75～100mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaO2)正常值為5.33kPa(40mmHg)，動脈血pH值正常為7.35～7.45。

　　休克時，PaO2一般都較低或正常。超過5.9～6.6kPa(45～50mmHg)而通氣良好時，往往是嚴重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8.0kPa(60mmHg)，吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。

　　5.動脈血乳酸鹽測定

　　正常值為1～2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預后不佳。

　　6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室檢查

　　對疑有DIC的病人應進行有關(guān)血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纖維蛋白溶解活性的檢查。血小板計數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上，以及副凝固試驗陽性，即可確診為彌散性血管內(nèi)凝血。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　第88題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：痔;

　　1.概念

　　痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。

　　2.分類

　　(1)內(nèi)痔：由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜覆蓋。分為四期：

　　第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出肛門外;

　　第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納;

　　第三期：痔脫出肛門外需用手輔助才可還納;

　　第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

　　(2)外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。

　　(3)混合痔：直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張，且相互吻合，稱為混合痔。

　　3.診斷

　　(1)無痛性間歇性便后出血。

　　(2)痔塊脫出：二、三、四期內(nèi)痔可有痔塊脫出。

　　(3)疼痛：內(nèi)痔嵌頓或血栓外痔時可出現(xiàn)疼痛。

　　(4)痛癢：痔塊脫出時常有粘液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起導痛癢。

　　內(nèi)外痔的診斷一般不困難，但需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病相鑒別。

　　4.治療

　　治療方法有調(diào)整飲食、坐浴等一般療法;有硬化劑注射、冷凍等方法;手術(shù)方法包括：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)。

　　第89題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定很有價值。CT檢查還應包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細胞學檢查：準確率達80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高。可了解腫瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價值�？扇⌒�塊組織作病理切片檢查，并對外科手術(shù)有指導意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應行手術(shù)。

　　第90題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨肉瘤是高度惡性的骨腫瘤，多見于年輕人，起于原始分化不良的細胞，即原始間充質(zhì)細胞的成骨細胞，多見于骨骺生長最活躍的部位，如股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉瘤生長迅速，它可表現(xiàn)為產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以是溶骨為主。臨床表現(xiàn)主要為疼痛，開始時疼痛輕微，間歇發(fā)作，以后可變得嚴重而持續(xù)。由于骨肉瘤多見于干骺端，必將影響關(guān)節(jié)功能。腫瘤的血管豐富，所以局部皮膚發(fā)熱，淺表靜脈怒張。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。X線表現(xiàn)為干骺端骨破壞，有大量的腫瘤樣骨。當腫瘤侵襲超出骨組織后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角狀新骨，稱為Codman三角;沿新生的血管沉積反應骨和腫瘤骨自骨皮質(zhì)呈放射狀生長，抵達被掀起的骨膜，形成X線片上的“日光射線”征象。

　　☆☆☆☆☆考點2：骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨軟骨瘤是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)在塑型的錯誤，又稱為骨疣�？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。多見生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端。1%的軟骨骨瘤可惡變，多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變的機會要比單發(fā)的多，為3%～5%。

　　軟骨骨瘤本身無癥狀，但可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生臨床癥狀。病人往往在無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊。X線表現(xiàn)為骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕�底與骨皮質(zhì)相連。一般比臨床所見的更少，因為其表面的軟骨帽和滑囊不顯影。

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：概述;

　　泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通暢保證了泌尿系統(tǒng)的正常功能，管道梗阻就影響尿的分泌和排出。自腎到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都會發(fā)生梗阻，持續(xù)梗阻將導致腎積水、腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快導致腎積水，但多為一側(cè);膀胱以下的梗阻，初期膀胱緩沖代償，對腎的影響較慢，但會導致雙腎積水和腎功能損害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系統(tǒng)本身的病變所致，也可以是泌尿系以外鄰近部位病變壓迫;還可以是醫(yī)源性和如手術(shù)和器械檢查損傷所致，以及盆腔腫瘤放療后的反應等。

　　不同的年齡和性別其病因有一定區(qū)別，小兒以先天畸形多見，成人以結(jié)石、損傷、腫瘤及結(jié)核多見。老年男性以前列腺增生最常見，而婦女以盆腔內(nèi)疾病所致多見。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)腎：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管、纖維索壓迫、重度腎下垂等原因都可導致腎積水。

　　(2)輸尿管：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜纖維化。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管常有輸尿管梗阻。輸尿管鄰近病變，如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延至輸尿管下端、盆腔手術(shù)誤扎輸尿管、妊娠、盆內(nèi)惡性腫瘤壓迫、盆內(nèi)腫瘤放療后及動力性梗阻巨輸尿管癥等。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其結(jié)果也是對輸尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱頸部腫瘤、纖維化，前列腺增生、膀胱結(jié)石及神經(jīng)原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狹窄、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。導致如下病理變化：

　　(1)腎積水：泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服梗阻的阻力;后勤失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴重梗阻，會造成輸尿管瓣膜作用喪失，尿液反流致雙側(cè)腎積水。

　　(2)腎萎縮：尿路梗阻時，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力高達腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成停止，而腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常，經(jīng)一段時間，腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接入腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎的周圍，時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之下降，腎小球濾過恢復，但所形成的尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質(zhì)或腎周。這種腎內(nèi)“安全閥”機制，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短期梗阻不致嚴重危害組織。但如果梗阻不能解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。

　　(3)腎功能損害：腎積水腎盂擴張，腎乳頭受壓變平，腎實質(zhì)萎縮變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如輸尿管結(jié)扎，只引起輕度腎盂擴張，腎實質(zhì)很快萎縮，腎增大不明顯。部分性或間歇性梗阻引起的腎積水容量超過1000ml。梗阻后腎功能變化為腎小球濾過率降低，腎血流減少，尿濃縮能力下降，稀釋能力不受影響，而酸化尿的能力受損。

　　(4)尿路梗阻后易并發(fā)不易控制的尿路感染及菌血癥.

　　第92題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：概述;

　　泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通暢保證了泌尿系統(tǒng)的正常功能，管道梗阻就影響尿的分泌和排出。自腎到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都會發(fā)生梗阻，持續(xù)梗阻將導致腎積水、腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快導致腎積水，但多為一側(cè);膀胱以下的梗阻，初期膀胱緩沖代償，對腎的影響較慢，但會導致雙腎積水和腎功能損害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系統(tǒng)本身的病變所致，也可以是泌尿系以外鄰近部位病變壓迫;還可以是醫(yī)源性和如手術(shù)和器械檢查損傷所致，以及盆腔腫瘤放療后的反應等。

　　不同的年齡和性別其病因有一定區(qū)別，小兒以先天畸形多見，成人以結(jié)石、損傷、腫瘤及結(jié)核多見。老年男性以前列腺增生最常見，而婦女以盆腔內(nèi)疾病所致多見。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)腎：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管、纖維索壓迫、重度腎下垂等原因都可導致腎積水。

　　(2)輸尿管：結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜纖維化。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管常有輸尿管梗阻。輸尿管鄰近病變，如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延至輸尿管下端、盆腔手術(shù)誤扎輸尿管、妊娠、盆內(nèi)惡性腫瘤壓迫、盆內(nèi)腫瘤放療后及動力性梗阻巨輸尿管癥等。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其結(jié)果也是對輸尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱頸部腫瘤、纖維化，前列腺增生、膀胱結(jié)石及神經(jīng)原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狹窄、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。導致如下病理變化：

　　(1)腎積水：泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服梗阻的阻力;后勤失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴重梗阻，會造成輸尿管瓣膜作用喪失，尿液反流致雙側(cè)腎積水。

　　(2)腎萎縮：尿路梗阻時，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力高達腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成停止，而腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常，經(jīng)一段時間，腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接入腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎的周圍，時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之下降，腎小球濾過恢復，但所形成的尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質(zhì)或腎周。這種腎內(nèi)“安全閥”機制，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短期梗阻不致嚴重危害組織。但如果梗阻不能解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。

　　(3)腎功能損害：腎積水腎盂擴張，腎乳頭受壓變平，腎實質(zhì)萎縮變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如輸尿管結(jié)扎，只引起輕度腎盂擴張，腎實質(zhì)很快萎縮，腎增大不明顯。部分性或間歇性梗阻引起的腎積水容量超過1000ml。梗阻后腎功能變化為腎小球濾過率降低，腎血流減少，尿濃縮能力下降，稀釋能力不受影響，而酸化尿的能力受損。

　　(4)尿路梗阻后易并發(fā)不易控制的尿路感染及菌血癥.

　　第93題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：骨盆的類型;

　　1.女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骨盆淺。較常見。

　　3.類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口橫徑均較短，前后徑長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，故較其它型骨盆深。較少見。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

　　臨床上所見多是混合型骨盆。骨盆是胎兒娩出時必經(jīng)通道，其大小、形狀對分娩有直接影響。

　　第94題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：雄激素;

　　卵巢能分泌少量雄激素睪酮，它不僅是合成雌激素的前體，而且是維持女性正常生殖功能的重要激素，能促進陰毛和腋毛的生長。此外，少女在青春期生長迅速，也有雄激素的影響。

　　☆☆☆☆考點7：雌激素的生理作用;

　　1.促使子宮發(fā)育，肌層變厚，血運增加，并使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性;

　　2.使子宮內(nèi)膜增生;

　　3.使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質(zhì)變稀薄，易拉成絲狀;

　　4.促進輸卵管發(fā)育，加強輸卵管節(jié)律性收縮的振幅;

　　5.使陰道上皮細胞增生和角化，陰唇發(fā)育、豐滿;

　　6.使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色。促進其他第二性征的發(fā)育;

　　7.雌激素對卵巢的卵泡發(fā)育是必需的，從原始卵泡發(fā)育到成熟卵泡，均起一定的作用;有助于卵巢積儲膽固醇;

　　8.雌激素通過對下丘腦的正負反饋調(diào)節(jié)，控制腦垂體促性腺激素的分泌;

　　9.促進鈉與水的潴留;

　　10.促進骨中鈣的沉積，青春期在雌激素影響下可使骨骺閉合;絕經(jīng)期后由于雌激素缺乏而發(fā)生骨質(zhì)疏松。

　　第95題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：第一產(chǎn)程的進展及處理;

　　1.子宮收縮

　　最簡單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型。外監(jiān)護臨床上最常用。

　　2.胎心

　　(1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

　　(2)用胎心監(jiān)護儀描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。

　　第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復原來水平。

　　3.宮口擴張及胎頭下降

　　產(chǎn)程圖中宮口擴張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在�；钴S期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時;接著是最大加速期，是指從宮口擴張4～9cm，約需2小時;最后是減速期，是指從宮口擴張9～10cm，約需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。

　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達;在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，余依此類推。

　　4.破膜

　　胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。

　　5.血壓

　　于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

　　7.活動與休息

　　臨產(chǎn)后，可以病房內(nèi)適當活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側(cè)臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產(chǎn)后，應鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，若初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強估計一小時內(nèi)即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。

　　9.肛門檢查

　　臨產(chǎn)后，應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm或橫指計算，一橫指相當于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進展緩慢者。

　　11.其他

　　外陰部應剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗;初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應再次行骨盆外測量。

　　☆☆考點5：子宮收縮過強;

　　1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

　　指宮縮的規(guī)律性、對稱性和極性正常，但宮縮力過強、過頻。若產(chǎn)道無阻力，總產(chǎn)程不足3小時稱急產(chǎn)。

　　(1)對母兒的影響

　�、賹δ阁w的影響：宮縮過強過頻，致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。

　　②對胎兒及新生兒的影響：胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚或死亡。胎頭娩出過快，致新生兒顱內(nèi)出血。來不及接產(chǎn)易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。

　　(2)處理：急產(chǎn)史產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周不宜外出遠走，應提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜灌腸。提前做好接產(chǎn)準備。胎兒娩出時不讓產(chǎn)婦向下屏氣。產(chǎn)后仔細檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應給抗生素預防感染。

　　2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

　　包括強直性子宮收縮(多因分娩受阻、不恰當應用縮宮素、發(fā)生胎盤早剝等，現(xiàn)已少見)和子宮痙攣性狹窄環(huán)(多因不恰當應用縮宮素所致，現(xiàn)已罕見)。

　　第96題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：滴蟲陰道炎;

　　1.病因

　　由陰道毛滴蟲引起。滴蟲呈梨形，一般只有滋養(yǎng)體而無包囊期，pH值在5以下或7.5以上環(huán)境中不生長，而滴蟲陰道炎患者陰道pH值在5.1～5.4。

　　2.傳染方式

　　(1)直接傳染：可經(jīng)性交傳染。

　　(2)間接傳染：經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械及敷料等途徑傳染。

　　3.臨床特征

　　初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時可見血尿。陰道毛滴蟲能吞噬精子，并能阻礙乳酸生成，影響精子在陰道內(nèi)存活，可致不孕。檢查見陰道粘膜充血，嚴重者有散在出血點，宮頸甚至有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。帶蟲者陰道粘膜無異常改變。

　　4.診斷依據(jù)

　　典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。最簡便的方法是生理鹽水懸滴法，對可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲時，可送培養(yǎng)。取分泌物前24～48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應及時送檢并注意保暖，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。

　　5.治療及治愈標準

　　因滴蟲陰道炎可同時有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，治愈此病，需全身用藥，主要治療藥物為甲硝唑。

　　(1)全身用藥：初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服;或甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日。用藥期間及用藥后24小時內(nèi)不宜哺乳。

　　(2)局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。單獨局部用藥療效不如全身用藥。甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。

　　(3)性伴侶的治療：滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應同時進行治療，治療期間禁止性交。

　　(4)治愈標準：治療后檢查滴蟲陰性時，仍應每次月經(jīng)后復查白帶，若經(jīng)3次檢查均為陰性，方可稱為治愈。

　　第97題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進行進一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細胞學檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細胞，陽性率達90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第98題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：環(huán)境對人類健康影響的危險度評價;

　　危險度評價一般分四個階段進行：

　　1.危害鑒定

　　危害鑒定是危險度評價的第一階段，即定性評價階段。通過毒理學研究和人群流行病學調(diào)查所得資料，可判斷某物質(zhì)對各種生物系統(tǒng)和人的毒性和危害性。

　　2.暴露評定

　　暴露評定根據(jù)危險人群(暴露組)暴露于某物質(zhì)的量求得。全面掌握暴露特征是十分重要的。暴露特征包括有毒物質(zhì)理化特性及其釋放情況、在環(huán)境中的轉(zhuǎn)歸與分布、暴露途徑、暴露濃度、暴露持續(xù)時間和暴露人群的特征等。

　　3.劑量-反應關(guān)系評定

　　劑量-反應關(guān)系是指一定劑量的化學或物理因素與機體接觸后，產(chǎn)生某種效應的個體數(shù)在群體中所占比率。它是危險度評價的核心部分，也是定量評價階段的開始。

　　4.危險度特征分析

　　危險度特征分析是危險度評價的最后階段。通過計算求得危險人群(暴露組)的反應率，即該人群的健康危險度。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：需要、動機與挫折;

　　1.需要的定義與分類

　　需要是指人的生理和社會的客觀需求在腦中的反映，是對某種目標的渴求和欲望。需要分為兩大類：生理性需要是為了保持人的生存和繁衍后代，如食物、水、睡眠、防御、配偶;社會性需要則為了人際交往、生產(chǎn)和生活，如家庭、教育、人際關(guān)系、工作、尊重、愛與被愛等。

　　2.需要層次論

　　馬斯洛根據(jù)對不同職業(yè)人的需要的調(diào)查統(tǒng)計認為，存在著五個層次的需要，只有在最低層次的需要滿足后，才會發(fā)生上一層次的需要，由低至高，逐層發(fā)展，故稱為需要層次論。

　　最低層是生理的需要;第二層為安全的需要，人都希望生活在安定的環(huán)境中，收入穩(wěn)定，家庭幸福，社會安定，有安全感;第三層是愛與被愛的需要，人都希望自己被大家關(guān)懷、愛護，也關(guān)懷別人，需要友誼，參加一定的社團;第四層次是尊重的需要，人都希望自己的工作、才能、成就受到社會的重視，需要相應的職稱、職務、地位與名譽;最高層次為自我實現(xiàn)，即發(fā)揮自己的潛能，實現(xiàn)自己的理想與抱負。

　　3.動機的定義與分類

　　動機即推動個體投人行動達到目的的心理動力。它是以需要為基礎(chǔ)，并在外界誘因下產(chǎn)生的。根據(jù)動機的內(nèi)容可分為生理性動機和社會性動機;根據(jù)動機的社會效益可分為正確的動機或錯誤的動機;根據(jù)動機的作用可分為主導動機和輔助動機;根據(jù)引起動機的原因，可分為內(nèi)部動機和外部動機。

　　4.沖突的類型

　　動機沖突指在同一時間如存有兩種或兩種以上相似或相互矛盾的動機時，人難以取舍，產(chǎn)生斗爭。它有3種類型：

　　(1)雙趨沖突：兩個目標對個人有相同的吸引力，無法同時實現(xiàn)，二者必擇其一時的沖突，如“魚與熊掌不可兼得”;

　　(2)雙避沖突：指一個人同時受到兩種威脅，產(chǎn)生同等程度的逃避動機，但迫于形勢只能擇其一時的沖突，如“前有狼，后有虎”;

　　(3)趨避沖突：指人對同一事物同時產(chǎn)生相矛盾的動機，既向往得到它，又想拒絕避開它，如好吃糖的人既想吃它，又怕引起肥胖。

　　5.挫折

　　動機受到干擾阻滯，被迫放棄而導致的需要不能滿足的負性情緒狀態(tài)，稱為挫折。如果遭受挫折過大，在負性情緒作用下，加上認知評價的誤導，可導致產(chǎn)生各種心理疾患或心身疾病。