第26題

　　試題答案：E

　　第27題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎�。褐饕�以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第28題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血象特點(diǎn);

　　小兒各年齡的血象不同，有其特點(diǎn)。

　　1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量

　　紅細(xì)胞生成素特異性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成，其主要的作用是誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系。由于胎兒期處于相對缺氧狀態(tài)，故紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時紅細(xì)胞數(shù)(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促紅細(xì)胞生成素減少，致骨髓暫時性造血功能降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，胎兒紅細(xì)胞壽限較短，因而，紅細(xì)胞破壞較多(生理性溶血)。加之嬰兒生長發(fā)育迅速，血循環(huán)量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個月時紅細(xì)胞數(shù)降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”�！吧�理性貧血”呈自限性經(jīng)過，3個月以后，紅細(xì)胞生成素的生成增加，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。

　　2.白細(xì)胞數(shù)與分類

　　(1)白細(xì)胞總數(shù)：初生時為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時平均為12×109/L。嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。

　　(2)白細(xì)胞分類：主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化。出生時中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30.隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時兩者比例約相等;以后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，至4～6歲時兩者又相等;7歲后白細(xì)胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細(xì)胞，但數(shù)天內(nèi)消失。

　　3.血小板數(shù)：血小板數(shù)與成人相似，約為(150～250)×109/L。

　　4.血紅蛋白的種類

　　構(gòu)成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細(xì)胞內(nèi)，正常情況下可發(fā)現(xiàn)6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個月時消失，并為HbF所代替。胎兒6個月時HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時HbF不超過5%，至2歲時不超過2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過2%。

　　5.血容量

　　小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。

　　第29題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：醫(yī)學(xué)心理學(xué)的概念、性質(zhì)及地位;

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)與心理學(xué)聯(lián)系的橋梁，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)英格爾在《Science》提出的向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的觀念。

　　1.概念

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理社會因素與健康及其在疾病發(fā)生、預(yù)防、診斷治療和護(hù)理中相互作用規(guī)律的科學(xué)�！搬t(yī)學(xué)心理學(xué)”一詞由德國人洛采(Lotze)在1852年首次提出。

　　2.性質(zhì)

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是心理學(xué)的分支，是心理學(xué)與醫(yī)學(xué)間的交叉學(xué)科，其性質(zhì)既是自然科學(xué)也是社會科學(xué)，既是理論科學(xué)也是應(yīng)用學(xué)科。

　　3.醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占據(jù)著重要地位，這可從以下4方面看出：

　　(1)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變

　　從生物-心理-社會三維系統(tǒng)全面看待健康和疾病，對于疾病的病因、診斷、治療都應(yīng)首先考慮到心理-社會因素。健康是三維系統(tǒng)整體健康，疾病主要是生活方式不良。

　　(2)預(yù)防疾病戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變

　　人類疾病過去以傳染病為主，預(yù)防主要靠環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生;現(xiàn)在以慢性非傳染病為主，預(yù)防則主要靠心理健康和行為衛(wèi)生，即通過改變不良生活方式、不良行為習(xí)慣為健康生活方式、健康行為來預(yù)防慢性病。如冠心病的預(yù)防要通過改變A型行為、高鹽食行為、致胖行為、吸煙行為、不運(yùn)動行為等不良行為，同時心理樂觀而現(xiàn)實(shí)。

　　(3)臨床醫(yī)療工作需要

　　住院病人和門診病人中約1/3的患者有心理行為問題需要診斷和治療。一些有軀體癥狀但經(jīng)各種檢查查不出病灶的所謂功能性疾患的病人，大多為心理疾患或行為疾患患者，這就需要醫(yī)師具有心理學(xué)知識和技能來減輕這些病人的痛苦。

　　4.改善醫(yī)患關(guān)系

　　醫(yī)師如不善于人際交往技術(shù)，不了解病人的心理，不重視心理、行為、社會因素對健康、疾病的影響，只對疾病的病灶進(jìn)行治療，則會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處理不好。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心問題之一是醫(yī)患關(guān)系，只有良好的醫(yī)患關(guān)系才能更好地防治慢性病和處理好臨床中的問題。

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：在醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利與道德義務(wù);

　　1.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利

　　(1)基本的醫(yī)療權(quán)：人類生存的權(quán)利是平等的，享有醫(yī)療保健的權(quán)利也是平等的�；颊叨枷碛谢�本的、合理的診治、護(hù)理的權(quán)利，有權(quán)得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫(yī)療權(quán)相對應(yīng)的是醫(yī)生為病人診治的基本義務(wù)。

　　患者對自己所患疾病的有關(guān)情況及預(yù)后有知悉的權(quán)利。病人參與醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模型所特別強(qiáng)調(diào)的，也是病人權(quán)利的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之一。醫(yī)生應(yīng)該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽懂的語言，告訴病人有關(guān)診斷、治療和預(yù)后的信息。患者對疾病的認(rèn)知權(quán)與醫(yī)生的解釋說明病情的義務(wù)是相對應(yīng)的。

　　(2)知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)：知情同意是病人自主權(quán)的一個最重要而又具體的形式，是醫(yī)學(xué)科研和人體實(shí)驗(yàn)、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的基本倫理原則之一。知情同意權(quán)不只是為了爭取病人的合作、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療效果，而且還體現(xiàn)在對病人的尊重，并有助于病人自主權(quán)的合理行使。

　　拒絕治療是病人的自主權(quán)，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會給病人帶來生命危險或嚴(yán)重后果，醫(yī)生可以否定病人的這一要求。如一個患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險，但他因懼怕開刀而拒絕手術(shù)治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心勸導(dǎo)病人，必要時通過家屬或有關(guān)部門的批準(zhǔn)行使特殊干涉權(quán)來履行義務(wù)。

　　(3)保護(hù)隱私權(quán)：患者對于自己生理的、心理的及其他隱私，有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。病人的病歷及各項(xiàng)檢查報告、資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開或使用，病人出于診治疾病的需要使醫(yī)生知曉自己的隱私，但醫(yī)生沒有權(quán)利泄露病人的隱私，這對建立相互尊重、相互信任的醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。病人要求保護(hù)隱私權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療保密的義務(wù)相對應(yīng)。

　　病人有權(quán)要求醫(yī)生為其保守醫(yī)療秘密，但當(dāng)病人的這一權(quán)利對他人或社會可能產(chǎn)生危害時，醫(yī)生的干涉權(quán)或他的社會責(zé)任可以超越病人的這種權(quán)利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫(yī)生還是應(yīng)根據(jù)具體情況，通知家屬或有關(guān)部門。

　　(4)獲得休息和免除社會責(zé)任權(quán)：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應(yīng)盡的社會義務(wù)，不能繼續(xù)承擔(dān)其健康時承擔(dān)的某些社會責(zé)任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會責(zé)任的權(quán)利。但病人免除社會責(zé)任權(quán)是有限度的。

　　2.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德義務(wù)

　　(1)如實(shí)提供病情和有關(guān)信息：如實(shí)提供病情和有關(guān)信息既是及時、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴(kuò)散、蔓延的基礎(chǔ)。

　　(2)在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診療。

　　(3)遵守醫(yī)院規(guī)章制度。

　　(4)支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展。

　　第31題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：影響腎小球?yàn)V過的因素;

　　1.濾過膜

　　(1)通透性：濾過膜病變引起通透性增大，可導(dǎo)致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導(dǎo)致少尿。

　　(2)濾過面積：人體兩側(cè)腎全部腎小球毛細(xì)血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導(dǎo)致少尿。

　　2.有效濾過壓

　　有效濾過壓二腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)，是腎小球?yàn)V過的動力。

　　(1)腎小球毛細(xì)血管血壓：腎血流量的自身調(diào)節(jié)可維持腎小球?yàn)V過不變，但當(dāng)動脈血壓降到80mmHg以下時，腎小球?yàn)V過率將減少。高血壓病晚期，入球小動脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓可明顯降低，致使腎小球?yàn)V過率減少而導(dǎo)致少尿。

　　(2)囊內(nèi)壓：正常情況下，囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓升高，結(jié)果使得有效濾過壓降低，濾過減少。

　　(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動不大，但當(dāng)肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時，可使血漿蛋白含量明顯降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球?yàn)V過率也隨之增加。

　　3.腎血漿流量

　　正常情況下，腎小球毛細(xì)血管全段并不都有濾液形成。在血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過壓也很快下降到零，即達(dá)到濾過平衡，濾過在尚未到達(dá)出球小動脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過平衡的位置，腎血漿流量加大時，濾過平衡位置移向出球小動脈端，使更長或全段腎小球毛細(xì)血管都有濾液形成，從而增加腎小球?yàn)V過量。腎血漿流量減少時，則發(fā)生相反變化。

　　第32題

　　試題答案：D

　　第33題

　　試題答案：E

　　第34題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性心包炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)心前區(qū)痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現(xiàn)。

　　(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

　　(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

　　2.體征

　　(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關(guān)但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠(yuǎn);④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現(xiàn)實(shí)音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現(xiàn)奇脈。

　　(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。

　　第35題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：上消化道出血的病因;

　　上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。

　　上消化道出血的病因很多，最常見的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害(胃炎)、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。

　　1.食管疾病

　　(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);

　　(2)食管癌;

　　(3)食管消化性潰瘍;

　　(4)食管損傷，包括物理損傷，化學(xué)損傷及放射性損傷。

　　2.胃十二指腸疾病

　　(1)消化性潰瘍;

　　(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);

　　(3)胃粘膜脫垂;

　　(4)胃癌;

　　(5)十二指腸炎;

　　(6)促胃液素瘤;

　　(7)胃手術(shù)后病變(吻合口炎、殘胃炎等);

　　(8)胃血管異常;

　　(9)胃淋巴瘤等。

　　3.空腸疾�。嚎漳cCrohn病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

　　4.門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　(1)各種病因所致的肝硬化;

　　(2)肝門靜脈阻塞(肝門靜脈炎及肝門靜脈血栓形成等);

　　(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。

　　5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

　　(1)各種原因所致的膽道出血;

　　(2)胰腺疾病(炎癥或癌腫)累及胃與十二指腸;

　　(3)動脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸;④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

　　6.全身性疾病

　　(1)血液病(白血病、DIC等);

　　(2)尿毒癥;

　　(3)血管性疾病;

　　(4)結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等);

　　(5)應(yīng)激性潰瘍;

　　(6)急性感染(流行性出血熱、鉤端螺旋體病等)。

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉�管加壓素為常用藥物，作用機(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　�、谌�腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自�術(shù)。

　�、苁中g(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉�小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：過敏性紫癜的臨床表現(xiàn);

　　1.單純型(紫癜型)

　　最為常見。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反復(fù)發(fā)生，對稱分布，可同時伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹�？稍�7～14日后逐漸消退。

　　2.腹型(Henoch型)

　　除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累而產(chǎn)生如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血等消化道癥狀及體征。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時伴有腹肌緊張、明顯壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。幼兒可發(fā)生腸套疊。

　　3.關(guān)節(jié)型(Schonlein型)

　　除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。

　　4.腎型

　　病情最為嚴(yán)重，在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后1周，多在3～4周恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁�性腎炎或腎病綜合征。

　　5.混合型

　　皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。

　　6.其他

　　少數(shù)患者可因病變累及眼部、腦及腦膜血管出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。

　　第38題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本患者近來有情緒問題，被別人發(fā)現(xiàn)昏迷而入院，雖口中有酒味，應(yīng)考慮酒精中毒，但不排除可能服用兩種或兩種以上的毒物，故首選措施仍是洗胃。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：中毒的治療;

　　病情危重時，首先要應(yīng)對呼吸功能、循環(huán)功能及生命體征進(jìn)行監(jiān)測，積極進(jìn)行生命支持，保證生命征穩(wěn)定。

　　1.洗胃

　　清除進(jìn)入消化道尚未吸收的毒物。

　　一般在服毒后6小時內(nèi)進(jìn)行。超過6小時后，多數(shù)仍有必要洗胃。對于吞服強(qiáng)腐蝕性毒物和食道靜脈曲張的患者，一般不宜洗胃。此外，驚厥患者插管可誘發(fā)驚厥，昏迷患者易導(dǎo)致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必須證明胃管確在胃內(nèi)后才能開始洗胃。洗胃操作的原則是：先出后進(jìn)，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜過多，以免促使毒物進(jìn)入腸內(nèi)。洗液總量至少2～5L，甚至可達(dá)6～8L，必要時還可增多。

　　洗胃液選擇：可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)。常用的有：①保護(hù)劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油等;②溶劑：液體石蠟;③吸附劑：活性炭;④解毒藥：1：5000高錳酸鉀液;⑤中和劑：弱堿及弱酸類物質(zhì);⑥沉淀劑：利用化學(xué)反應(yīng)，形成沉淀鹽;⑦對于不明毒物，最好用溫開水洗胃。

　　2.促進(jìn)已吸收毒物排出

　　可進(jìn)行利尿、補(bǔ)液、吸氧、血液凈化(包括人工透析、血液灌流、血漿置換)等治療。

　　3.使用解毒劑

　　(1)重金屬鹽--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合劑(依地酸鈣鈉)和巰基螯合劑(二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二巰丁二鈉));

　　(2)高鐵血紅蛋白血癥--小劑量美藍(lán)(1～2mg/kg)。小劑量美藍(lán)靜脈注射用于亞硝酸鹽中毒的搶救。美藍(lán)在大劑量時(5～10mg/kg)則起相反作用，用以治療氰化物中毒;

　　(3)氰化物--亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法;

　　(4)有機(jī)磷殺蟲劑--阿托品、氯解磷定;

　　(5)中樞神經(jīng)抑制劑--納洛酮、氟馬西尼等。

　　(6)急性酒精中毒--納洛酮治療。

　　4.對癥治療

　　重點(diǎn)在于保護(hù)生命臟器，使其恢復(fù)功能。若出現(xiàn)昏迷、肺炎、肺水腫以及循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭，應(yīng)積極采取相應(yīng)的搶救措施，糾正臟器功能障礙，并且根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)目股�素�?/P>

　　急性中毒的治療原則為：①立即終止接觸毒物;②清除進(jìn)入體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，應(yīng)用特效解毒劑;④對癥支持治療。

　　第39題

　　試題答案：E

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：內(nèi)分泌疾病所致精神障礙;

　　1.甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙

　　甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種病因?qū)е录谞钕偎胤置谶^多而出現(xiàn)的臨床綜合征，精神癥狀可見感知覺過敏，注意力不集中，記憶力下降，多言多動，緊張，焦慮，易激惹，心悸，胸悶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)躁狂狀態(tài);部分患者可出現(xiàn)精神萎靡，抑郁。在感染、應(yīng)激時可出現(xiàn)甲狀腺危象，此時的精神癥狀以意識障礙為主，可有焦慮不安，嗜睡或譫妄，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。治療原則是積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，防止感染;精神癥狀的治療原則是對癥治療，可選用地西泮、碳酸鋰。

　　2.甲狀腺功能減退所致精神障礙

　　甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致。若疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯及軀體發(fā)育不良，臨床上稱為呆小病;兒童期發(fā)病若未得到及時治療仍可導(dǎo)致智力發(fā)育低下;成年發(fā)病主要表現(xiàn)為記憶減退，反應(yīng)遲鈍，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。甲狀腺素治療具有良好效果，抑郁嚴(yán)重時可用SSRI類抗抑郁藥。在食鹽中加碘是預(yù)防缺碘性甲狀腺功能減退的重要措施。

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥;

　　1.胃大部切除后并發(fā)癥

　　(1)術(shù)后胃出血：主要為吻合口出血，若發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切;若發(fā)生于術(shù)后4～6天，多由于吻合口粘膜壞死;若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。絕大多數(shù)非手術(shù)療法即可止血，保守療法無效的猛烈大出血需再次手術(shù)止血。

　　(2)十二指腸殘端破裂：一般有兩種原因，①十二指腸殘端有殘留的潰瘍未切凈，故不易妥善關(guān)閉;②胃空腸吻合口的輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過高。一般在術(shù)后24～38小時內(nèi)出現(xiàn)，其表現(xiàn)酷似消化道穿孔，需立即手術(shù)治療。

　　(3)胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～7天，吻合口破裂需立即手術(shù)修補(bǔ);外瘺形成應(yīng)引流、胃腸減壓，必要時手術(shù)。

　　(4)術(shù)后梗阻：原因有兩種，①殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲;②術(shù)后梗阻。

　　根據(jù)梗阻部位有3種情況，①輸入段梗阻：雙分為急性完全性輸入段梗阻，病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需手術(shù)治療;慢性不完全性輸入段梗阻，癥狀長期不能自行緩解時，可手術(shù);②吻合口梗阻：包括機(jī)械性梗阻，確診后需手術(shù)重做較大的胃空腸吻合口;胃吻合口排空障礙，較多見，保守治療，切忌再次手術(shù);③輸出段梗阻：X線鋇餐確診后，如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)。

　　(5)傾倒綜合征：早期傾倒綜合征是由于高滲性食物過快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進(jìn)入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應(yīng)性低血糖所致。2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。

　　(6)堿性反流性胃炎：發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年畢Ⅱ式手術(shù)后，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。表現(xiàn)為：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)癥。嚴(yán)重時應(yīng)手術(shù)治療，方法是將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式或Roux-en-y術(shù)式。

　　(7)吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀為潰瘍病癥重現(xiàn)，出血較明顯，纖維胃鏡可確診。治療方法是迷走神經(jīng)干切斷加再次胃切除。

　　(8)營養(yǎng)性并發(fā)癥：①營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營養(yǎng)食物;②貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，壁細(xì)胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療;抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重的可給予輸血;③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉�？蛇M(jìn)少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)用消膽胺和抗生素;④骨�。憾喟l(fā)生于術(shù)后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補(bǔ)充鈣和維生素。

　　(9)殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術(shù)后20～25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低。

　　2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

　　傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困難，一般1～4個月內(nèi)自行消失，長期不緩解，可手術(shù)治療;胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補(bǔ)。

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：直腸肛管周圍膿腫;

　　1.概念

　　直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展形成的膿腫。

　　2.診斷

　　(1)肛門周圍膿腫：肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。常位于肛門后方或側(cè)方皮下部，一般不大。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，空刺時抽出膿液。

　　(2)坐骨肛管間隙膿腫(坐骨直腸窩膿腫)：較常見。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成，也可由肛管直腸周圍膿腫擴(kuò)散而成。該膿腔大而深，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加重，可有排尿困難和里急后重。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱。局部觸診或肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動感。如不及時切開，膿腫多向下穿入肛管周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。

　　(3)骨盆直腸間隙膿腫(骨盆直腸窩膿腫)：少見，但很重要。多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙引起，也可由直腸炎、直腸潰瘍、直腸外傷引起。此間隙不大，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期即有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)為直腸附脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。會陰部檢查我無異常，直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動感。診斷可用穿刺抽膿，經(jīng)直腸手指定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)針。必要時作肛管超聲檢查或CT檢查明確診斷。

　　(4)其他：有肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫(粘膜下膿腫)。由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會陰、直腸部附脹感，排便時疼痛加重;患者同時有不同程度的全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。

　　3.治療：非手術(shù)治療、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便時疼痛。手術(shù)治療：診斷一旦明確，需手術(shù)切開引流。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)��?cè)移位。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn);

　　1.輪狀病毒腸炎

　　輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，大于4歲者少見。男多于女。潛伏期為1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀�；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快。病程約3～8天，少數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達(dá)6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，5～8月份為多。

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期2～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷延。

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時，起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　(5)粘附性大腸桿菌腸炎;多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　3.空腸彎曲菌腸炎

　　潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。

　　4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

　　多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異小于5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴時急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大于5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

　　全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為小于2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個月以上。

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎

　　長期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　(1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗(yàn)陽性。

　　(2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術(shù)后，、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，�？股�素后即很快痊愈。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：小兒腹瀉病的治療;

　　小兒腹瀉的病的治療原則為：調(diào)整飲食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　1.急性腹瀉的治療

　　(1)飲食療法

　　腹瀉時進(jìn)食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加(腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足重量需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間，但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4～6小時(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或衡釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。

　�、倏诜�補(bǔ)液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(WHO ORS)可用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100mg/kg，于8～12小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

　�、陟o脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。

　　1)第一天補(bǔ)液

　　總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg，重度脫水約為150～180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，心、肺、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算;

　　溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水處理;

　　輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容;累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時8～10ml/kg;脫水糾正后，補(bǔ)充生理和異常的損失量時速度宜減慢，于12～16小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時5ml/kg若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液;

　　糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正;對重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y定結(jié)果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正;

　　糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后應(yīng)及時補(bǔ)鉀，按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3(40mmol/L)。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，嚴(yán)重缺鉀教師應(yīng)適當(dāng)延長;出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%的葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　2)第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要是補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充。異常繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。將兩部分加在一起于12～24小時內(nèi)均勻靜滴。

　　(3)藥物治療

　　①控制感染：

　　1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對新生兒、幼嬰、衰弱患兒(免疫功能低下)和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。

　　2)粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。

　�、谖⑸鷳B(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。

　�、勰c粘膜保護(hù)劑：有吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能;與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

　　2.遷延性和慢性腹瀉治療

　　因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。

　　(1)積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。

　　(2)預(yù)防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　(3)營養(yǎng)治療

　　此類病兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)(進(jìn)食)是必要的治療措施，禁食對機(jī)體有害。

　　(4)藥物治療

　�、倏咕�藥物應(yīng)慎用，僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物第三試驗(yàn)選用。

　�、谘a(bǔ)充微量元素和維生素 如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復(fù)。

　�、蹜�(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。

　　(5)中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合推拿、捏脊、針灸和磁療等。

　　第46題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎�。褐饕�以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第47題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：噪聲的來源及萁對機(jī)體的影響;

　　1.噪聲：凡是人們不喜歡或不需要的聲音統(tǒng)稱噪聲(Noise)，因此在某些情況下樂音也可能是噪聲。

　　2.噪聲的來源

　　(1)生產(chǎn)性噪聲，包括工業(yè)噪聲和建筑施工噪聲

　　①機(jī)械性噪聲 由于機(jī)械的撞擊、摩擦、轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生，如織機(jī)、球磨機(jī)、電鋸、機(jī)床、推土機(jī)、攪拌機(jī)、打樁機(jī)等發(fā)出的聲音。

　�、诹黧w動力性噪聲由于氣體壓力的突變或液體流動而產(chǎn)生，如通風(fēng)機(jī)、空壓機(jī)、噴射器、汽笛等發(fā)出的聲音。

　　③電磁性噪聲由于電機(jī)中交變力相互作用而發(fā)生，如發(fā)電機(jī)、變壓器等。

　　(2)交通噪聲

　　汽車是城市交通中較大的噪聲源。一般公共汽車的噪聲約為80分貝(dB)。車速提高一倍，噪聲增長6～10dB。

　　交通噪聲中，飛機(jī)噪聲最強(qiáng)，在距飛機(jī)約300m處，可有1O5dB。

　　(3)生活噪聲，包括家庭噪聲、公寓噪聲和娛樂場所的噪聲。

　　3.噪聲對機(jī)體的影響

　　噪聲對人體的作用可分為特異作用(對聽覺系統(tǒng))和非特異性作用。

　　(1)聽覺系統(tǒng)

　�、贂簳r性聽閾位移

　　暫時性聽閾位移包括聽覺適應(yīng)和聽覺疲勞：

　　1)聽覺適應(yīng);短時間接觸強(qiáng)噪聲，主觀感覺耳鳴、聽力下降，檢查可發(fā)現(xiàn)聽閾提高10dB以上，離開噪聲環(huán)境，數(shù)分鐘即可恢復(fù);

　　2)聽覺疲勞：較長時間停留在強(qiáng)噪聲環(huán)境，聽力明顯下降，聽閾提高超過15dB甚至30dB以上，離開噪聲環(huán)境需較長時間如數(shù)小時甚至十?dāng)?shù)小時、二十幾小時以后聽力才能恢復(fù)。

　　這種暫時性的聽力下降也稱暫時性聽閾位移(TTS)，均屬生理性功能改變。如不采取措施，聽覺疲勞繼續(xù)發(fā)展，可能導(dǎo)致病理性永久性聽力損失。

　　②永久性聽閾位移

　　長期接觸強(qiáng)噪聲，聽閾不能恢復(fù)到原來正常水平，聽力下降呈永久性改變，稱永久性聽閾位移(PTS)，屬病理性改變。3000～6000Hz高頻段的凹已在接觸噪聲起初10-15年內(nèi)聽閾提高迅速，以后進(jìn)展緩慢;語頻段500、1000、2000Hz的聽閾位移在初期進(jìn)展緩慢，但隨著接觸時間的加長和噪聲強(qiáng)度的增加而逐漸加大：1)聽力損傷：PTS在早期只限于高頻段，則患者無自覺聽力障礙者;2)耳聾：語頻段聽閾位移達(dá)到一定程度時，患者開始出現(xiàn)語言聽力困難。

　　(2)噪聲的非特異性作用

　　包括噪聲對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及婦女性功能與生殖功能的影響及其引起的各個系統(tǒng)一系列的反應(yīng)等。

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：細(xì)菌性食物中毒;

　　在我國發(fā)生的食物中毒中，以細(xì)菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬廣泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時，長則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時帶粘液和濃血。體溫高達(dá)38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預(yù)后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細(xì)胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預(yù)后一般良好。臨床上常見的胃腸炎型，多見于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴(yán)重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長良好。無鹽條件下不生長，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時，多為14～20小時。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點(diǎn)。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識不清、血壓下降等，病程3～4天，預(yù)后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強(qiáng)，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強(qiáng)。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生。患化膿性皮膚疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時，多為2～4小時。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正常或稍高。病程1～2天可恢復(fù)。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強(qiáng)。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時，可長達(dá)8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復(fù)健康，一般無后遺癥。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機(jī)”作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等。《生活事件量表》的結(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅(jiān)韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運(yùn)動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機(jī)制的研究途徑：精神分析學(xué)(心理動力理論)、心理生理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論。

　　(1)精神分析學(xué)重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學(xué)的研究重點(diǎn)說明哪些心理社會因素、通過何種生理機(jī)制作、用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制;

　　(3)行為理論認(rèn)為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機(jī)制：①心理社會因素傳入大腦：認(rèn)知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

　　第50題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：審慎與保密;

　　1.審慎

　　審慎是一個人對人對事詳查細(xì)究、慎重從事的一種道德品質(zhì)和處世態(tài)度。在本質(zhì)上，審慎是智慧的表現(xiàn)，是以知識、技能和冷靜、客觀的分析為基礎(chǔ)的。審慎作為一個人的道德品質(zhì)，雖然與個人性格有關(guān)，但主要是后天的教育和個人修養(yǎng)形成的。醫(yī)療活動的審慎是指，醫(yī)生在行為之前的周密思考和行為過程中的小心謹(jǐn)慎、細(xì)心操作。

　　醫(yī)療審慎的內(nèi)容是指醫(yī)生在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)慎言、慎行，自覺地按操作規(guī)程進(jìn)行，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、謹(jǐn)慎小心、兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，并不斷地提高自己的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，做到精益求精。

　　醫(yī)療審慎的作用，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生;有利于醫(yī)務(wù)人員知識的更新和技術(shù)水平的提高;有利于良好職業(yè)道德的培養(yǎng)。

　　2.保密

　　保密是指：保守機(jī)密，不泄露。保密通常與隱私有關(guān)，但隱私一般只涉及個體的生理、心理和行為等，保密則可能與多人的行為或關(guān)系等有關(guān)。只要不危及他人或社會的利益，在當(dāng)事人要求的情況下，保密是應(yīng)當(dāng)?shù)�。醫(yī)療活動中的保密是指醫(yī)務(wù)人員保守在為病人診治疾病的醫(yī)療活動中獲得的醫(yī)療秘密，它通常包括患者及其家庭隱私、獨(dú)特的體征或畸形、病人不愿讓別人知曉的病情以及不良診斷和預(yù)后等任何患者不想讓他人知道的事情。

　　保守醫(yī)療秘密一般包括兩方面的內(nèi)容：

　　(1)為病人保密的信息

　　①詢問病史、查體從疾病診斷的需要出發(fā)，不有意探聽病人的隱私;不泄露在診療中知曉的病人的隱私。

　�、趪�家法律、法規(guī)中規(guī)定的應(yīng)該保密的信息。有關(guān)法規(guī)對病人的疾病信息都有相應(yīng)的保密規(guī)定，國家衛(wèi)生部在《衛(wèi)生工作中國家秘密及其密級具體范圍的規(guī)定》中分別規(guī)定了絕密、機(jī)密、秘密級的醫(yī)學(xué)信息以及保密要求。

　　(2)對病人保密的信息

　　某些可能給病人帶來沉重精神打擊的診斷和預(yù)后，應(yīng)對病人保密。

　　醫(yī)療保密在醫(yī)療實(shí)踐中有特殊重要的作用，它是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中最古老、也是最有生命力的醫(yī)德范疇，從希波克拉底誓言到日內(nèi)瓦宣言、病人權(quán)利法案等，保守醫(yī)療秘密是非常重要的道德要求，因?yàn)椴∪耸巧�活在一定社會環(huán)境中的、有思想和心理活動的人。醫(yī)務(wù)人員尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若醫(yī)務(wù)人員隨意地泄露醫(yī)療秘密，可能會引起社會中某些人對患者的歧視，造成患者的痛苦，也會使患者產(chǎn)生對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療措施的不信任。