參考答案

　　第1題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：蛋白質(zhì)三級和四級結(jié)構(gòu);

　　蛋白質(zhì)的三級結(jié)構(gòu)是指整條肽鏈中全部氨基酸殘基的相對空間位置，即整條肽鏈的三維空間結(jié)構(gòu)。三級結(jié)構(gòu)的形成和穩(wěn)定主要靠疏水鍵、鹽鍵、二硫鍵、氫鍵等。許多(并非所有)有生物活性的蛋白質(zhì)由兩條或多條具有三級結(jié)構(gòu)的肽鏈構(gòu)成，每條肽鏈被稱為一個亞基，通過非共價鍵維系亞基與亞基之間的空間位置關(guān)系)這就是蛋白質(zhì)的四級結(jié)構(gòu)。各亞基之間的結(jié)合力主要是疏水鍵，氫鍵和離子鍵也參與維持四級結(jié)構(gòu)。

　　體內(nèi)約有幾十萬種結(jié)構(gòu)相異的蛋白質(zhì)分子，各自執(zhí)行著特異的生理功能�？梢姷鞍踪|(zhì)的一級結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)與其特有功能之間的密切關(guān)系。

　　第2題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點9：血糖及其調(diào)節(jié);

　　1.血糖

　　血糖指血中的葡萄糖。血糖水平相當(dāng)恒定，在3.9～6.1mmol/L。血糖的來源主要為食物糖的消化吸收，肝糖原分解，肝、腎糖異生生成的葡萄糖釋入血液內(nèi)。血糖的去路則為周圍各組織以及肝的攝取利用，包括轉(zhuǎn)變成氨基酸和脂肪。機(jī)體對血糖來源和去路的整體周密調(diào)控是維持血糖水平恒定的基礎(chǔ)。

　　2.胰島素的調(diào)節(jié)

　　胰島素是體內(nèi)惟一降低血糖的激素，由胰臟內(nèi)的回細(xì)胞合成。它可誘導(dǎo)一些酶生成從而促進(jìn)糖的有氧氧化。它也能促進(jìn)糖原合成，抑制糖原分解和糖異生，使血糖水平下降。胰島素還能促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成。

　　3.胰高血糖素的調(diào)節(jié)

　　血糖降低或血內(nèi)氨基酸升高可刺激胰臟內(nèi)的α細(xì)胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素可通過肝細(xì)胞受體激活依賴cAMP的蛋白激酶，從而抑制糖原合成酶和激活磷酸化酶，使肝糖原分解加強(qiáng)。它還抑制糖酵解和促進(jìn)糖異生等，最終的結(jié)果是升高血糖。

　　4.糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生的氨基酸進(jìn)入肝臟進(jìn)行糖異生作用，還抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，所以血糖水平升高。糖皮質(zhì)激素本身并不促進(jìn)脂肪組織中脂肪分解和脂肪動員作用，但它存在時，其他促進(jìn)脂肪動員的激素才能發(fā)揮最大的效應(yīng)。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點6：轉(zhuǎn)氨酶;

　　轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。轉(zhuǎn)氨酶催化某一氨基酸的α-氨基轉(zhuǎn)移到另一種α-酮酸的酮基上，生成相應(yīng)的氨基酸;原來的氨基酸則轉(zhuǎn)變成α-酮酸。其輔酶是維生素B6的磷酸酯磷酸吡哆醛。

　　轉(zhuǎn)氨基作用既是氨基酸的分解代謝過程，又是體內(nèi)某些氨基酸(非必需氨基酸)合成的重要途徑。

　　體內(nèi)存在多種轉(zhuǎn)氨酶。不同的氨基酸與α-酮酸之間的轉(zhuǎn)氨基作用只能由專一的轉(zhuǎn)氨酶催化。在各種轉(zhuǎn)氨酶中，以L-谷氨酸與α-酮酸的轉(zhuǎn)氨酶最為重要。

　　第4題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：硝酸甘油的藥理作用;

　　硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。

　　1.對血管作用

　　擴(kuò)張全身靜脈和動脈，尤其對毛細(xì)血管后靜脈的擴(kuò)張作用遠(yuǎn)較其擴(kuò)張小動脈明顯。對較大冠脈動脈也有明顯擴(kuò)張作用。由于容量血管擴(kuò)張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無明顯改變。高劑量時亦可引起舒張壓下降。

　　2.對心臟作用

　　無明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導(dǎo)致心肌氧耗量明顯降低。

　　第5題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：噬菌體的生物學(xué)特性;

　　噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細(xì)菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內(nèi)，故可用于細(xì)菌的鑒定和分型。噬菌體結(jié)構(gòu)簡單，基因數(shù)目少，其宿主細(xì)胞(細(xì)菌)易于培養(yǎng)，是基因工程和分子生物學(xué)研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學(xué)特征，即個體微小，結(jié)構(gòu)簡單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細(xì)胞內(nèi)以復(fù)制方式進(jìn)行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細(xì)桿狀3種形態(tài)。多數(shù)噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學(xué)組成是蛋白質(zhì)，頭部衣殼內(nèi)存有噬菌體的遺傳物質(zhì)核酸DNA或RNA，尾部有能識別宿主菌細(xì)胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關(guān)。噬菌體對理化因素的抵抗力比一般細(xì)菌的繁殖體強(qiáng)，一般經(jīng)75℃30分鐘以上才失去活性，對紫外線敏感。

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：衣原體的生物學(xué)性狀;

　　衣原體是一類能通過細(xì)菌濾器，嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生，并有獨特發(fā)育周期的原核細(xì)菌型微生物。革蘭染色陰性，圓形或橢圓形體。含DNA和RNA，具有細(xì)胞壁，對外種抗生素敏感。在獨特發(fā)育周期中，可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)：

　　1.原體：呈球形，小而致密，是發(fā)育成熟的衣原體，在宿主細(xì)胞外較為穩(wěn)定，具有高度感染性;

　　2.網(wǎng)狀體(始體)：大而疏松，由原體在細(xì)胞內(nèi)空泡中發(fā)育而成，不具感染性，是繁殖體，以二分裂繁殖，產(chǎn)生新的原體。衣原體只能在活的宿主細(xì)胞內(nèi)生長，常用培養(yǎng)衣原體有動物接種、雞胚接種和細(xì)胞培養(yǎng)。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：病毒的大小和形態(tài);

　　1.病毒的定義

　　病毒是一種體積微小，可以通過濾菌器，結(jié)構(gòu)簡單，只含有一種類型的核酸，DNA或RNA，必須寄生在活的和敏感的細(xì)胞內(nèi)，以復(fù)制的方式進(jìn)行增殖的非細(xì)胞型微生物。

　　2.病毒體的概念

　　完整的有感染性的病毒顆粒。

　　3.病毒的測量單位和病毒的形態(tài)

　　用于測量病毒大小的單位為納米(nm)。各種病毒體的大小差別懸殊，最大的約300nm;最小的僅20nm;大多數(shù)病毒體小于150nm;病毒體形態(tài)多數(shù)呈球狀或近似球狀，少數(shù)為桿狀絲狀或子彈狀，痘病毒呈磚塊狀，噬菌體則大多呈蝌蚪狀。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：HLA-Ⅰ類抗原;

　　1.結(jié)構(gòu)

　　HLA-Ⅰ類抗原分子由一條重鏈和一條輕鏈以非共價鍵連接組成。重鏈又稱α鏈，是人第6號染色體HLA-1類基因編碼的產(chǎn)物，為多態(tài)性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三個功能區(qū);輕鏈為非多態(tài)性β2微球蛋白，是人第15號染色體相應(yīng)基因編碼的產(chǎn)物。HLA-Ⅰ類抗原分子分為4個區(qū)：

　　(1)肽結(jié)合區(qū)

　　是決定HLA-Ⅰ類抗原分子多態(tài)性即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由重鏈氨基端α1和α2功能區(qū)組成，由α1和α2功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。

　　(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)

　　由重鏈α3功能區(qū)和β2m構(gòu)成，α3功能區(qū)與Ig恒定區(qū)具有同源性。Tc細(xì)胞表面CD8分子對HLA-Ⅰ類抗原識別結(jié)合的部位就位于α3功能區(qū)。β2m在Ig樣區(qū)與重鏈結(jié)合，其本身無同種異型抗原特異性，但對維持HLA-Ⅰ類抗原分子構(gòu)型的穩(wěn)定性具有重要意義。

　　(3)跨膜區(qū)

　　由25個氨基酸組成，以螺旋狀穿過細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，借此將Ⅰ類抗原分子錨定在細(xì)胞膜上。

　　(4)胞質(zhì)區(qū)

　　重鏈羧基末端約30個氨基酸位于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號的傳遞。

　　2.分布

　　HLA-Ⅰ類抗原廣泛分布(表達(dá))于體內(nèi)各種有核細(xì)胞及血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞表面，而在神經(jīng)細(xì)胞、成熟的紅細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞表面尚未檢出。此外，HLA-Ⅰ類抗原亦可出現(xiàn)于血液、尿液、唾液、精液和乳汁等體液中，稱為分泌型或可溶性HLA-Ⅰ類抗原。

　　3.主要功能

　　識別和提呈內(nèi)源性抗原多肽，與輔助受體CD8結(jié)合，對CIL的識別起限制作用。與誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)有關(guān)，并參與胸腺細(xì)胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動免疫應(yīng)答。

　　☆☆☆☆☆考點4：HLA-Ⅱ類抗原;

　　1.結(jié)構(gòu)

　　HLA-Ⅱ類抗原分子由兩條糖肽鏈即α鏈和β鏈以非共價鍵連接組成。這兩條糖肽鏈均為第6號染色體HLA-Ⅱ類基因編碼的產(chǎn)物，其基本結(jié)構(gòu)相似，胞外部分均有兩個結(jié)構(gòu)相似的稱為α1、α2和β1、β2的功能區(qū)。HLA-Ⅱ類抗原分子也可分為4個區(qū)：

　　(1)肽結(jié)合區(qū)

　　是決定HLA-Ⅱ類抗原分子多態(tài)性，即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由α鏈氨基端的α1功能區(qū)和β鏈氨基端的β1功能區(qū)組成。由α1和β1功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。

　　(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)

　　主要由α2和β2功能區(qū)組成。在抗原呈遞過程中，Th細(xì)胞表面CD4分子對HLA-Ⅱ類抗原分子識別結(jié)合的部位就位于該區(qū)。

　　(3)跨膜區(qū)

　　兩條肽鏈各有25個氨基酸殘基穿過胞膜脂質(zhì)雙層，借此將HLA-Ⅱ類分子錨定在細(xì)胞膜上。

　　(4)胞內(nèi)區(qū)

　　兩條肽鏈羧基端各有10～15個氨基酸殘基游離于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號的傳遞。

　　2.分布

　　HLA-Ⅱ類抗原主要表達(dá)于B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞和活化T細(xì)胞表面，在血管內(nèi)皮細(xì)胞和某些組織上皮細(xì)胞上也可檢出。

　　3.主要功能

　　識別和提呈外源性抗多肽，與輔助受體CD4結(jié)合，對Th的識別起限制作用。與誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)有關(guān)，并參與胸腺細(xì)胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動免疫應(yīng)答。

　　第9題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：同種異基因移植排斥反應(yīng)的類型;

　　1.宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR)

　　(1)超急性排斥反應(yīng)

　　超急性排斥反應(yīng)是在移植物血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(24～48小時)內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，其產(chǎn)生原因是受者體內(nèi)存在抗供者同種異型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗體。在移植術(shù)后，這些抗體與移植物細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致移植的血管內(nèi)凝血和血栓形成。

　　反復(fù)多次輸血、多次妊娠、長期血液透析或有同種異基因移植史的個體體內(nèi)易存在抗供者同種異基因抗原的抗體。

　　(2)急性排斥反應(yīng)

　　急性排斥反應(yīng)是同種異基因移植后最常見的排斥反應(yīng)，一般在移植的數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生。CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的針對移植物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)性炎癥和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的對移植物細(xì)胞的特異性殺傷是發(fā)生急性排斥反應(yīng)的主要原因。移植物的主要病理變化是實質(zhì)細(xì)胞的壞死。

　　在急性排斥反應(yīng)中可出現(xiàn)急性血管排斥反應(yīng)，也稱急性體液排斥反應(yīng)。被排斥抑制物的主要病理改變是：血管炎癥及血栓，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死。這種排斥反應(yīng)可能由針對移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞HLA分子的IgG類抗體引起。

　　(3)慢性排斥反應(yīng)

　　一般在移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。移植物主要病理變化是纖維化。纖維化是慢性遲發(fā)性超敏反應(yīng)的慢性結(jié)局。

　　2.移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)

　　移植物抗宿主反應(yīng)最常發(fā)生于同種骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障礙。移植物抗宿主反應(yīng)引起的宿主的損傷被稱為移植物抗宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T細(xì)胞是介導(dǎo)GVHR的主要效應(yīng)細(xì)胞。另外，T細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(主要為NK細(xì)胞)參與GVHD的發(fā)生。

　　第10題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點64：肝腫大的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷;

　　1.肝腫大的臨床表現(xiàn)

　　(1)肝腫大的程度

　　輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度腫大見于細(xì)菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進(jìn)行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關(guān)。

　　(2)肝臟的質(zhì)地

　　質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等;硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。

　　(3)肝臟的表面情況

　　炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。

　　(4)肝臟觸痛

　　見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。

　　(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀

　　對肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實質(zhì)和梗阻性確定診斷;伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤;伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓寄生蟲病和血液病等;伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。

　　2.肝腫大的診斷方法

　　(1)病史

　　常可提供肝大的重要診斷線索，如某些寄生蟲病有明顯的地區(qū)分布，血吸蟲病在長江流域和江南各地流行，而黑熱病主要見于黃河流域及北方各省;肝包蟲病和布魯菌病多在牧區(qū)發(fā)生;發(fā)病的季節(jié)、年齡，以及接觸史亦對診斷有參考價值;伴隨的各種癥狀可提供診斷線索。

　　(2)體征

　　如前所述，腫大肝臟的大小、質(zhì)地、表面情況和觸痛、叩痛等對診斷有重要意義。如有搏動則見于三尖瓣關(guān)閉不全。

　　(3)實驗室和特殊檢查

　�、侔准�(xì)胞計數(shù)和分類：白細(xì)胞計數(shù)或高和中性粒細(xì)胞增多見于肝膿腫、敗血癥等;白細(xì)胞減低見于傷寒、瘧疾、黑熱病以及病毒感染;嗜酸粒細(xì)胞增多見于血吸蟲病和肝棘球蚴病等。

　�、诟喂δ茉囼灒悍N類繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動期;蛋白質(zhì)代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，特別是蛋白電泳顯示γ-球蛋白升高對慢性肝病特別是伴隨免疫反應(yīng)的臨床判斷頗有助益;膽紅素代謝的改變有利于區(qū)分黃疸的性質(zhì)。應(yīng)注意肝外疾病亦可能有肝功能異常，而局限性肝臟病變可能并無肝功能損害。

　　③病毒性肝炎抗原、抗體系統(tǒng)檢測：有利于判斷病毒性肝炎類型和確定其傳染性。

　�、芨鞣N腫瘤標(biāo)記物檢測：AFP增高對原發(fā)性肝癌有重要診斷價值。其異質(zhì)體檢測、巖藻糖苷酶和異常凝血酶原檢測亦對肝癌診斷有助。

　�、軧型超聲檢查：可協(xié)助判斷肝腫大程度和輪廓，有否肝內(nèi)占位病變及病變的性質(zhì)。

　　⑥X線檢查：平片可確定右膈位置及肝臟大小;CT可確定肝內(nèi)占位病變，對肝癌、肝血管瘤及肝囊腫等有重要診斷價值。

　　⑦M(jìn)RI：對肝內(nèi)血管、門脈血流以及微小的占位病變顯示的信號，可提供更為重要診斷價值。

　�、喔未┐�、活組織檢查：對常規(guī)檢查無法確診的肝大，可提供組織學(xué)診斷依據(jù)，在B型超聲介導(dǎo)下或腹腔鏡下進(jìn)行更為安全、可靠。

　　⑨腹腔鏡檢查：可觀察肝臟的大小、顏色及病變，對診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要價值。直視下活檢較盲目肝活動組織檢查可更為有的放矢，陽性率更高，亦可確定是否作剖腹探查或腫瘤能否切除等。

　　3.肝腫大的鑒別診斷

　　(1)各型肝炎

　　急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學(xué)業(yè)資料結(jié)合病史、體征、肝功改變一般診斷不難，但是藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病等亦可有類似病毒肝炎表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出，配合上述相應(yīng)檢查方法有助鑒別。

　　(2)肝硬化

　　雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下常可觸及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學(xué)改變診斷不難。

　　(3)肝臟腫瘤

　　肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對癌前疾病的追蹤，動態(tài)的AFP檢測及影像學(xué)檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷多無困難。

　　(4)肝膿腫

　　阿米巴肝炎與肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。

　　(5)淤膽肝

　　由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見“黃疸”節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝大明顯，肝功損害相對較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測陽性有助診斷。

　　(6)膽囊腫

　　肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時發(fā)現(xiàn)，引起肝大機(jī)會并不多，患者多無癥狀，囊腫出血或伴感染時可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。

　　(7)代謝性肝大

　　銅、鐵代謝障礙可分別導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃院脱�色病，肝腫大可為其表現(xiàn)之一。鑒別時關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應(yīng)檢查。其他如淀粉樣變或類脂質(zhì)代謝疾病，臨床上較為少見且多見于兒童。

　　第11題

　　試題答案：D

　　第12題

　　試題答案：E

　　第13題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點3：急性胃炎的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　根據(jù)誘發(fā)原因和臨床表現(xiàn)，一般可做出臨床診斷。急診胃鏡檢查可確診。一般應(yīng)在胃出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行，胃鏡下可見到急性胃粘膜病變的多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫。腐蝕性胃炎的急性期，為胃鏡檢查的禁忌證。

　　2.治療原則

　　(1)針對原發(fā)疾病和病因采取預(yù)防措施，以免進(jìn)一步損傷胃粘膜：如停服非甾體類消炎藥、戒酒等。對有嚴(yán)重原發(fā)病而高度疑有急性胃粘膜損害的危險者，可預(yù)服抑制胃酸分泌藥物。

　　(2)對癥治療

　　包括：①有出血者應(yīng)先采取各種積極止血措施，并補(bǔ)充血容量，糾正休克;②用阿托品類解痙藥以緩解腹痛。

　　(3)制酸劑：升高胃內(nèi)pH，減輕胃酸對胃粘膜的侵襲和氫離子反彌散。

　　(4)增強(qiáng)胃粘膜的防御屏障：可選用硫糖鋁、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等。

　　(5)合理飲食：給予細(xì)、軟或半流質(zhì)類食物，減輕對胃粘膜的刺激。

　　第14題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織;

　　1.內(nèi)分泌的概念

　　(1)內(nèi)分泌是指將生物活性物質(zhì)釋放至體內(nèi)。

　　(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。今天我們對激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進(jìn)入血液循環(huán)，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。

　　2.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織

　　(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官：是由人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織和細(xì)胞所形成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其功能主要是通過與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互配合、相互協(xié)調(diào)，分泌、釋放激素，參與調(diào)節(jié)人體的代謝過程、臟器功能、生長發(fā)育、生殖衰老等生命現(xiàn)象，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，以適應(yīng)體內(nèi)、外的變化。內(nèi)分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果體等及其他內(nèi)分泌組織。

　　(2)激素：典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。激素的化學(xué)性質(zhì)可分為肽類激素、氨基酸類激素、胺類激素、類固醇激素。

　　☆☆☆☆考點6：中樞性尿崩癥的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　中樞性尿崩癥是指精氨酸加壓素，嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲，與低比重尿為特征的一組綜合征。

　　(1)特發(fā)性：無明確病因，部分病人尸解時發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核與腦室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少和消失。

　　(2)繼發(fā)性：多為下丘腦-神經(jīng)垂體部位病變，如腫瘤、手術(shù)后、損傷等。

　　(3)遺傳性。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　主要為多尿、煩渴與多飲。尿量可達(dá)5～10L/d，尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/L;部分病人尿量在2.5～5L/d，如限制飲水尿比重可>1.010，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，可達(dá)290～600mmol/L，稱部分性尿崩癥。如有足夠水分供應(yīng)，病人一般健康可不受嚴(yán)重影響，但當(dāng)病變累及口渴中樞致口渴感消失，或由于多種原因病人處于意識障礙狀態(tài)，如不及時大量補(bǔ)充水分，�？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。繼發(fā)性尿崩癥尚有原發(fā)病的癥狀與體征。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);

　　抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒有意思”，或是“開心不起來�！钡湫筒±�的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產(chǎn)生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯(lián)想過程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語不動，可達(dá)木僵程度。最危險的病理性意志增強(qiáng)活動是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺。另外，在抑郁發(fā)作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。

　　第16題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點1：感染發(fā)生的原因與預(yù)防;

　　人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時人體的抗感染能力有一定的缺陷，便會發(fā)生外科感染。

　　1.病菌的致病因素

　　(1)病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內(nèi)生存繁殖。

　　(2)病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等分解組織，使感染擴(kuò)散，造成全身性反應(yīng)。

　　(3)侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。

　　2.人體受感染的原因

　　(1)局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害;空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積;局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門戶而又喪失抗菌與修復(fù)的能力。

　　(2)全身性抗感染能力降低，常見于嚴(yán)重?fù)p傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的人。艾滋病患者、白血病或白細(xì)胞過少者以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。

　　應(yīng)重視感染的預(yù)防，尤其是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。在診療工作中認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則，對器械用品、藥物等實施嚴(yán)格的消毒滅菌并做好醫(yī)院衛(wèi)生管理。另一方面改善病人營養(yǎng)狀況，積極治療前述易發(fā)生感染的糖尿病等疾病，及時使用有效的免疫療法和正確處理傷口對于外科感染的預(yù)防都是十分必要的。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：膽囊與肝外膽管的解剖;

　　1.肝管和肝總管

　　左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長約2.5～4cm，位于肝門部橫溝內(nèi)。右肝管則相對較短，約1～3cm，左右肝管直徑約0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長約2～4m，直徑0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨從肝門右側(cè)出肝，可開口于肝管，膽囊管或膽總管，術(shù)中容易誤傷。

　　2.膽囊

　　膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartmann袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結(jié)石常嵌于此袋內(nèi)。

　　3.膽囊管

　　由膽囊頸向下延續(xù)而成，長約2～3cm，直徑約0.3cm，其內(nèi)可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內(nèi)支架，防止膽囊管扭曲，也可以調(diào)節(jié)膽汁從膽囊管進(jìn)出膽囊時的流動方向。膽囊管大多數(shù)在肝總管右側(cè)呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達(dá)膽總管中下段再匯入，有的迂曲走行在肝總管前、左或后側(cè)匯入，有的在高位匯入。

　　具有較重要意義的是膽囊三角，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術(shù)中易引起出血或誤傷。

　　4.膽總管

　　肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm，由4部分組成：

　　(1)十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣;

　　(2)十二指腸后段在十二指腸球部后方;

　　(3)胰腺段在胰頭部實質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi);

　　(4)十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)壁中，斜行，長1.5～2cm。

　　5.血液供應(yīng)和神經(jīng)支配

　　膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈的分支。膽囊動脈約85%源自肝右動脈，少部分變異者可源自肝左動脈、肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。正常膽囊動脈從肝右動脈發(fā)出后，從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維由腹腔神經(jīng)叢分出，沿膽囊動脈走行分布。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：肝外膽管結(jié)石;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　(1)腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　(2)寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。

　　(3)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性;完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進(jìn)行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發(fā)生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現(xiàn)黃疸;如膽囊已切除或有嚴(yán)重病變，則可在梗阻后8～24小時內(nèi)發(fā)生黃疸。黃疸時常有尿色變深、糞色變淺：有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。

　　2.體格檢查

　　劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者，此時則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。

　　3.實驗室檢查

　　白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

　　4.影像學(xué)檢查

　　B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運

　　(1)用擔(dān)架或木板搬運。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木板上(滾動法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)�；蛉�人用手同時平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術(shù)指征

　　(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查椎管內(nèi)無游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時行脊柱內(nèi)固定治療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。

　　(4)積極防治并發(fā)癥。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;

　　1.緊急處理：對有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。

　　2.非手術(shù)治療

　　(1)絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不參加體力勞動。

　　(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化。

　　(3)補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。

　　(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。

　　(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征

　�、匍_放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。

　�、陂]合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。

　　若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。

　　(2)手術(shù)方式

　�、倌I修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;

　�、谀I部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者;

　　③腎血管修補(bǔ)術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;

　�、苣I切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能良好者;

　�、萸鍎�(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。

　　(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;

　　1.緊急處理：對有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。

　　2.非手術(shù)治療

　　(1)絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不參加體力勞動。

　　(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化。

　　(3)補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。

　　(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。

　　(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征

　�、匍_放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。

　�、陂]合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。

　　若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。

　　(2)手術(shù)方式

　�、倌I修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;

　�、谀I部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者;

　　③腎血管修補(bǔ)術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;

　�、苣I切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能良好者;

　　⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。

　　(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：枕大孔疝;

　　顱腔的壓力超過脊髓腔內(nèi)的壓力時，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識障礙，此點有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。

　　臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強(qiáng)直和疼痛、強(qiáng)迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現(xiàn)的呼吸驟停。意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。

　　第23題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點9：內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系;

　　女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創(chuàng)傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療上也互有影響。

　　1.尿道：為一肌性管道，從膀胱三角尖端開始，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。長4～5cm，直徑0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近陰道，易引起泌尿系統(tǒng)感染。

　　2.膀胱：為一囊狀肌性器官，排空的膀胱為錐體形，位于恥骨聯(lián)合之后子宮之前。其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及鄰近器官的情況而變化。膀胱底部粘膜形成一三角區(qū)稱膀胱三角。此部與宮頸及陰道前壁相鄰，其間組織較疏松。做婦科檢查及手術(shù)前一定要排空膀胱，以免婦檢不確切及手術(shù)損傷膀胱。

　　3.輸尿管：為一對肌性圓索狀長管，起自腎盂，開口于膀胱，長約30cm，分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，再經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底。在施行子宮切除結(jié)扎子宮動脈時，應(yīng)避免損傷輸尿管。

　　4.直腸：位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。從左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至肛門，全長約15～20cm。前為子宮及陰道，后為骶骨。肛管長2～3cm，在其周圍有肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌，而肛門外括約肌為骨盆底淺層肌的一部分。婦科手術(shù)及分娩處理時應(yīng)注意避免損傷肛管、直腸。

　　5.闌尾：闌尾根部開口于盲腸游離端的后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，長7～9cm，通常位于右髂窩內(nèi)。有的下端可達(dá)右側(cè)輸卵管及卵巢部位，因此，婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應(yīng)注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。

　　第24題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：首次產(chǎn)前檢查;

　　應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。

　�、俟桥柰鉁y量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應(yīng)測量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　　②骨盆內(nèi)測量

　　對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進(jìn)行為宜。

　　坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，還可以結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑。

　　4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。

　　(2)胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理;

　　1.子宮收縮

　　最簡單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。監(jiān)護(hù)儀有外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類型。外監(jiān)護(hù)臨床上最常用。

　　2.胎心

　　(1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進(jìn)入活躍期后，宮縮頻時應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

　　(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護(hù)，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。

　　第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復(fù)原來水平。

　　3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降

　　產(chǎn)程圖中宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。此期間擴(kuò)張速度較慢，平均每2～3小時擴(kuò)張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。此期間擴(kuò)張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在。活躍期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時;接著是最大加速期，是指從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時;最后是減速期，是指從宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。

　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達(dá);在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達(dá);在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達(dá)，余依此類推。

　　4.破膜

　　胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

　　5.血壓

　　于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時測量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

　　7.活動與休息

　　臨產(chǎn)后，可以病房內(nèi)適當(dāng)活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，若初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計一小時內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病等，均不宜灌腸。

　　9.肛門檢查

　　臨產(chǎn)后，應(yīng)適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度(其直徑以cm或橫指計算，一橫指相當(dāng)于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。

　　11.其他

　　外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗;初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量。