[A3/A4型題]

　　(39—40題共用題干)

　　男，68歲。陣發(fā)性胸悶3年，持續(xù)加重6h后突發(fā)意識喪失。胸痛：血壓40/20mmHg，雙肺呼吸音清。心率32次/分，律齊，各瓣膜未闖及雜音。血清肌鈣蛋白增高。

　　39.該患者意識喪失的最可能病原是

　　A.心肌病 B.主動脈夾層 C.急性肺栓塞 D.主動脈瓣狹窄 E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　考點(diǎn)：急性心梗的診斷

　　解析：當(dāng)急性心梗后，誘發(fā)心源性休克，腦部供血不足，即出現(xiàn)意識喪失。支持急性心肌梗死引發(fā)意識喪失的理由有胸悶、胸痛，特別是血清肌鈣蛋白增高(其他各項都不會出現(xiàn))。故選E。A、D選項一般有心臟瓣膜雜音。B項有高血壓。C項是突發(fā)胸悶、胸痛，肺部聽診多有啰音。

　　40.最可能的心律失常是

　　A.心房顫動 B.心室顫動 C.室性心動過速

　　D.第二度房室傳導(dǎo)阻滯 E.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　答案：E

　　考點(diǎn)：心律失常的診斷

　　解析：心率32次/分，通�？赡苁遣�態(tài)竇房結(jié)綜合征或第三度房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)及其鄰近組織的病變引起竇房結(jié)起搏功能和(或)竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。病因有冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病等，可能以竇房結(jié)及其鄰近組織的特發(fā)性纖維化變性最常見。而第三度傳導(dǎo)阻滯通常是心臟術(shù)后或心梗破壞了傳導(dǎo)系統(tǒng)。故選E。

　　[A3/A4型題]

　　(41—44題共用題干)

　　女性，65歲。冠心病心絞痛8年，無高血壓史，夜間突發(fā)心前區(qū)疼痛8h入院，人院時血壓為150/90mmHg(20/12kPa)，經(jīng)心電圖檢查，診斷急性前壁心肌梗死。

　　41.最可能的心電圖表現(xiàn)為

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)異常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.V1～V4出現(xiàn)冠狀T波

　　D.頻發(fā)室性早搏

　　E.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　答案：B

　　考點(diǎn)：急性心肌梗死心電圖特征

　　解析：急性心肌梗死心電圖特征：①寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)，前壁心梗一般為心前導(dǎo)聯(lián)V1～V5出現(xiàn)病理性Q波;②ST段呈弓背向上抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。故選B。

　　42.起病4周后，病人反復(fù)低熱，左肺底部有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時應(yīng)考慮并發(fā)

　　A.肺部感染 B.急性心包炎 C.感染性心內(nèi)膜炎 D.心肌梗死后綜合征 E.肺栓塞

　　答案：D

　　考點(diǎn)：心肌梗死后綜合征的臨床表現(xiàn)

　　解析：病人心前區(qū)聞及心包摩擦音，表現(xiàn)為心包炎的體征，并有發(fā)熱癥狀，應(yīng)考慮為急性心梗后綜合征，其發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。故選D。

　　43.此時最具特征性的實(shí)驗(yàn)室改變是

　　A.血清LDH水平增高 B.血清AST(GOT)水平增高 C.血清ALT(GPT)水平增高

　　D.血清CPK-MB水平增高 E.血清肌紅蛋白下降

　　答案：D

　　考點(diǎn)：急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查

　　解析：血清心肌酶中，CK的同工酶CK—MB和LDH的同工酶LDHl診斷的特異性較高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。血清肌紅蛋白應(yīng)升高。故選D。

　　44.第二日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，體檢心率126次/分，律齊，血壓80/50mmHg，雙肺滿布中、小水泡音。此時患者的心功能分級為

　　A.Killip分級Ⅳ級 B.Killip分級Ⅲ級 C.紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅳ級

　　D.紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ級 E.全心衰竭

　　答案：A

　　考點(diǎn)：Killip分級的臨床意義

　　解析：Killip分級是急性心梗引起心衰的分級法。I級尚無明顯心衰;Ⅱ級有左心衰;Ⅲ級有急性肺水腫;Ⅳ有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化。患者診斷為急性心肌梗死，出現(xiàn)氣促、大汗、雙肺底中小水泡音，出現(xiàn)了急性肺水腫而心率增快、血壓降低，出現(xiàn)了休克征象，可考慮診斷為急性心梗合并心源性休克。按Killip分镢為Ⅳ級。故選A。