五、病案分析題

　　? (一)患者，女，中年女性，已婚。因劇烈腹痛10小時(shí)入院，經(jīng)婦產(chǎn)科診斷為"宮外妊破裂"，需急診手術(shù)。既往有高血壓病史，自述平時(shí)常服用優(yōu)降寧，血壓穩(wěn)定于110～150/70～90mmHg。入手術(shù)室時(shí)，病員神志淡漠，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，呼吸深大。查體：血壓12/9Kpa，心律齊，135次/分，呼吸20次/分。血色素：70g/L，血糖12mmol/L。

　　請(qǐng)擬定麻醉方案。要求闡述：

　　1、麻醉前病人存在的問(wèn)題

　　2 、手術(shù)時(shí)機(jī)

　　3、麻醉方法及麻醉藥物選擇

　　4、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)(

　　5、失血性休克病人在圍麻醉手術(shù)期間進(jìn)行腎功能保護(hù)的措施

　　(一)、麻醉前病人存在低血容量，處于失血性休克的代償期。血糖增高，多為應(yīng)激引起。2、手術(shù)時(shí)機(jī)為：在抗休克的同時(shí)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備(建立二至三條靜脈通道，快速輸液、交叉合血等)3、麻醉宜選擇氣管插管全身麻醉：麻醉前用藥：阿托品0.5mg，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛盡量不用。麻醉誘導(dǎo)用藥：芬太尼、氯胺酮或依托咪脂、維庫(kù)溴銨;麻醉維持用藥為：氯胺酮或芬太尼伍用維庫(kù)溴銨，吸入麻醉;4、術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG SPO2、NIBP或IBP，尿量、必要時(shí)可監(jiān)測(cè)CVP。5、盡量不使用強(qiáng)烈縮腎血管的藥物;加快輸血輸液，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)可使用腎保護(hù)劑量(2~3ug)的多巴胺

　　(二)患者，男性，30歲，60kg，因晚飯后出門(mén)散步遭遇車(chē)禍入院。入院查體病人面色蒼白，痛苦面容，BP100/80mmHg，脈搏細(xì)速，90次/min。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血。初步診斷：肝脾破裂?擬在急診下行開(kāi)腹探查術(shù)。

　　請(qǐng)你就該病人回答以下問(wèn)題：

　�、� 提出麻醉計(jì)劃、麻醉方案、麻醉處理和麻醉管理，依據(jù)是什么?(10分)

　�、� 該病人在麻醉前存在哪些麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素?在麻醉手術(shù)期間易發(fā)生哪些問(wèn)題?如何預(yù)防和處理?

　　(二)①擬選用氣管插管全身麻醉。理由：飽胃、可能為休克代償期、診斷尚不完全明確，手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。麻醉方案：靜脈快速誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：芬太尼、異丙酚或依托咪酯(氯胺酮)和非去極化類(lèi)肌松藥。麻醉維持(靜吸復(fù)合麻醉)：芬太尼、非去極化肌松藥及低濃度吸入麻醉。

　　麻醉管理：建立一至二條靜脈通道，以保證麻醉手術(shù)期間可以快速輸血輸液。加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)：脈率與動(dòng)脈壓(無(wú)創(chuàng)，必要時(shí)無(wú)創(chuàng))、尿量、中心靜脈壓及動(dòng)脈血?dú)夥治龅�。管理要點(diǎn)：1、維持良好的血壓水平;2、控制心律失常;3、支持心臟功能;4改善微循環(huán);5加強(qiáng)呼吸管理，保持呼吸道通暢，避免麻醉手術(shù)期間缺氧和二氧化碳蓄積;6、保護(hù)重要生命器官。

　　②該病人麻醉前存在的風(fēng)險(xiǎn)因素有：

　　(1)飽胃，在麻醉手術(shù)期間可引起返流誤吸。預(yù)防處理措施有：A術(shù)前放置粗胃管吸引，也可刺激咽喉部誘發(fā)嘔吐，但該病人處于休克代償期，不宜施行。B使用H2受體阻滯劑，以降低胃液酸度，減少胃液分泌，減輕酸性液誤吸綜合征嚴(yán)重程度。C表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。靜脈誘導(dǎo)插管應(yīng)結(jié)合壓迫環(huán)狀軟骨法進(jìn)行，并由技術(shù)熟練者操作。使用琥珀膽堿誘導(dǎo)插管時(shí)，可先用小劑量非去極化肌松藥，以防司可林引起胃內(nèi)壓升高。插管后將導(dǎo)管套囊充氣。病人清醒期也可發(fā)嘔吐誤吸，因此手術(shù)結(jié)束時(shí)，必須待病人咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后再謹(jǐn)慎拔管。

　　(2)低血容量(休克代償期)：麻醉過(guò)程中可因麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制而出現(xiàn)低血壓;也可因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致血壓驟降。

　　預(yù)防處理：麻醉手術(shù)前積極抗休克處理、備血等;麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)用藥及麻醉維持用藥避免選用對(duì)循環(huán)可能造成抑制的藥物;保持適度的應(yīng)激反應(yīng);術(shù)中積極擴(kuò)容(平衡液、代血漿，必要時(shí)全血);若腹腔內(nèi)出血量大，可行血液回收。