第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 心力衰竭

　　一、基本知識(shí)

　　(一)心力衰竭的基本病因及誘因

　　1、基本病因：記憶：前夫(前負(fù)荷)，后夫(后負(fù)荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。

　　(1)心肌收縮力減弱：冠心病最為常見(jiàn)

　　(2)后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓(體循環(huán)高血壓)、主動(dòng)脈瓣狹窄(左心室后負(fù)荷)、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄(右心室后負(fù)荷)

　　記憶：后夫(后負(fù)荷)提(高血壓)刀宰(狹窄)肥(肺動(dòng)脈高壓)羊

　　后負(fù)荷的原因：動(dòng)脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。

　　(3)前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加：

　　1)心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　2)左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。

　　3)伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。

　　記憶：關(guān)(關(guān)閉不全)心(先心病)前夫(前負(fù)荷)評(píng)(貧血)價(jià)(甲亢)

　　2誘因：感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見(jiàn)，最重要的誘因。

　　3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)。記憶：新室重構(gòu)

　　(二)心功能分級(jí)

　　1、Killip分級(jí)(急性心梗用)：

　�、窦�(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音;

　　Ⅱ級(jí)：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭

　�、蠹�(jí)：肺部啰音>1/2(急性肺水腫);

　�、艏�(jí)：心源性休克(血壓小于90/60mmHg)

　　Killip分級(jí)記憶：1無(wú)2啰半;3腫4休克;

　　2、用NYHA分級(jí)(非急性心梗)：沒(méi)有心�；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。

　�、窦�(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　　【爬樓能爬頂樓】

　�、蚣�(jí)(心衰Ⅰ度)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)(每天日常活動(dòng))引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】

　　Ⅲ級(jí)(心衰Ⅱ度)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)，或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】

　　Ⅳ級(jí)(心衰Ⅲ度)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。 【在底樓喘氣】

　　NYHA分級(jí)記憶：一無(wú)二輕三明顯;四級(jí)不動(dòng)也困難(不能平臥)

　　注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個(gè)癥狀。

　　二、慢性心力衰竭

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1、左心衰：

　　癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1)呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)和端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀(最早出現(xiàn))。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)。

　　2)咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音;兩肺底�？陕劶皾駟�音(中小水泡音)和喘鳴音。心臟聽(tīng)診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，舒張期S3奔馬律(心衰特有體征之一)

　　心源性哮喘(也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難)有高血壓史，禁用腎上腺素;支氣管哮喘無(wú)高血壓史，禁用嗎啡(抑制呼吸);氨茶堿兩者都可用。

　　2、右心衰：

　　(1)癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)體征：肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸靜脈充盈或怒張;下垂性對(duì)稱性水腫(雙下肢)，右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律)。

　　右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。

　　左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)轶w循環(huán)高壓。

　　高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰

　　左心衰+右心衰=全心衰

　　3、全心衰：

　　左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。

　　(二)診斷：心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張。

　　1、收縮功能：評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)(EF)正常左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%;右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)應(yīng)>40%;

　　2、舒張功能：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛(ài)(E/A)舒服(舒張功能)】，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆�速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。 【E早A晚】

　　3、血漿腦利鈉肽(BNP)測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

　　4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

　　(三)治療

　　1、首先控制感染。

　　2、藥物治療

　　(1)利尿劑：1、噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血癥和高血糖等)。

　　2、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷。

　　3、螺內(nèi)酯(安體舒通)：高鉀禁用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：

　　1)硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過(guò)10 ug/(Kg.min)。最常見(jiàn)的副作用是低血壓。

　　2)硝酸酯類(硝酸甘油)：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。降低前負(fù)荷 。初始滴速為10 ug/min。

　　3)酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷

　　4)ACEI(普利家族)：

　　所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。

　　低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄、無(wú)尿性腎衰竭(血肌酐>225umol/L)、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。(腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦)兩腎一高低+孕婦

　　ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖;

　　2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(左心室);

　　3、慢性收縮性心衰患者。

　　5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

　　?對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

　　(3)洋地黃類(正性肌力藥)★★

　　心衰+房顫——洋地黃(西地蘭);心衰+伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃(西地蘭)

　　a、※※禁忌癥：

　�、兕A(yù)激合并房顫;

　　②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;

　�、鄄「];

　�、軉渭冃允鎻埿� 如肥厚型心肌病;

　�、輪渭冃灾囟榷�尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰的患者;

　�、藜毙孕墓�24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或(和)心腔擴(kuò)大;

　�、哐蟮攸S中毒或過(guò)敏時(shí);

　　⑧血鉀低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

　　記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

　　預(yù)激病竇不應(yīng)該，低鉀緩率也不該。

　　b、1、洋地黃中毒------特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2、洋地黃中毒最常見(jiàn)----心律失常(室性期前收縮(室早二聯(lián)率)常見(jiàn))

　　c、ECG見(jiàn)魚鉤樣改變只說(shuō)明患者使用過(guò)洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。

　　d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)(厭食是最早的表現(xiàn));心電圖(快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變);中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(黃視，綠視)

　　e、中毒處理：

　�、倭⒓赐Ｓ�;

　�、诳焖傩穆墒СＵ撸�血鉀不低用利多卡因(室性心動(dòng)過(guò)速適用)或苯妥英鈉(陣發(fā)性室速適用)，血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀;

　�、蹏�(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng);

　�、苡蟹渴覀鲗�(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。

　　(4)其他正性肌力藥物:

　　1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。

　　3)鈣增敏劑

　　(5)β阻滯劑：臨床常用美托洛爾等

　�、倌壳罢J(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長(zhǎng)舒張期、上調(diào)β-腎上腺素能受體。

　�、诟弊饔茫�1、心肌抑制，心力衰竭惡化;

　　2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。

　�、劢�忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房阻。

　　三、頑固性心衰的定義及對(duì)策

　　1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合(或)其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

　　2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心衰的可能病因，并設(shè)法糾正。

　　三、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見(jiàn)

　　1、臨表：咳粉紅色泡沫痰(左心衰)，兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。

　　2、急性左心衰搶救措施：

　　(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　(2)高流量吸氧(10~20ml/min純氧吸入)。

　　(3)嗎啡3~5mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施;但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

　　(4)呋塞米20~40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。

　　(5)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，選用硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉)，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

　　(6)西地蘭：心衰加房顫——洋地黃(西地蘭);心衰加伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃(西地蘭),急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。

　　(7)氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。

　　3、ACEI的藥物(普利)不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。

　　記憶：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝普鈉。

　　例題：

　　1.關(guān)于無(wú)癥狀性心衰，下列哪項(xiàng)正確

　　A.左室已有功能下降，LVEF<50%,有神經(jīng)內(nèi)分泌激活

　　B.左室已有功能下降，LVEF>50%,有神經(jīng)內(nèi)分泌激活

　　C.左室已有功能下降，LVEF>50%,無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌激活

　　D.左室已有功能下降，LVEF>50%,無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌激活

　　E.次為一短暫的代償過(guò)程

　　2.關(guān)于心室重構(gòu)的概念，下列哪項(xiàng)不正確

　　A.心肌損害，心臟負(fù)荷過(guò)重，室壁應(yīng)力增加，心室反應(yīng)性肥大

　　B.肥厚心肌纖維縮短能力和心室排血能力下降

　　C.肥厚心肌收縮速度心肌，松弛延緩

　　D.心肌適當(dāng)肥厚足以克服室壁應(yīng)力時(shí)，心功能可維持正常

　　E.早期心臟肥厚對(duì)維護(hù)心功能有益