第二節(jié) 心律失常

　　心臟傳導系統(tǒng)：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。

　　正常心率起源于竇房結。稱為竇性心律。

　　一.病態(tài)竇房結綜合征(SSS)

　　1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩　<50次。

　　2.竇性停搏與竇房傳導阻滯

　　3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在

　　4.心動過緩-心動過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現。(心室率緩，心房率快)

　　臨床表現：頭暈、乏力、暈厥。

　　治療：無心動過緩相關癥狀(暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時，不論有無癥狀均應安裝永久起搏器。

　　二.竇性心動過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現，比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。

　　治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑(兩大缺點：誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

　　三.竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。

　　四.室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的。

　　1.房型提前收縮(房早)：

　　特點：P房早(有提前出現的P波，)。

　　治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

　　偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。

　　2.房顫：

　　1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾�。猴L心病。

　　2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

　　3)房顫的心室率是大于150.

　　房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。

　　房顫體征的3大特點：3大特點-------房顫(題眼，一一對應)

　　第1心音強弱不定;心室律絕對不規(guī)則;脈搏短絀(脈率小于心率);

　　房顫的心電圖特點：1.房顫p波看不見;F波形連成串。.F波頻率：350-600(記憶：3560)。

　　2.QRS波群正常，在V1導聯(lián)最為明顯。

　　3. 心室律絕對不規(guī)則;

　　治療：

　　1.急性房顫：3個月以內。

　　初次發(fā)作的房顫，短時間終止(24-48小時內)------無需藥物治療，觀察。

　　急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復律。

　　所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電復律

　　洋地黃中毒禁用電復律。洋地黃重度導致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

　　洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復律。

　　2.慢性房顫：3個月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

　　分類：陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性;

　　1)陣發(fā)性：不需處理，預防復發(fā)，預防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。

　　2)持續(xù)性：24-48小時(1-2天)。一般不能夠自動轉復為竇性心律，用藥物和電復律。

　　電復律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現房顫時);

　　電復律—出現時血流障礙。電復律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

　　用INR(國際標準化率)來確定華法林的抗凝效果。

　　發(fā)生在48小時以上，在電復律前，要抗凝3周。如果轉復成功了，再用4周華法林。

　　記憶：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個數字。

　　抗凝藥中只要有華法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。

　　3)永久性房顫：治療--控制心室率和抗凝。

　　房顫控制心室率的標準：靜止：小于80;動態(tài)(運動)：小于90;輕微活動：小于100.

　　記憶：靜8動9輕10

　　心臟各瓣膜未見異常—孤立性房顫。排除風心病二狹。

　　3.陣發(fā)性室上速(室上速)：

　　發(fā)生在竇房結部位的心動過速為竇速

　　1)沒有誘因.

　　2)室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止;第一心音強度恒定;心室率絕對規(guī)則;

　　3.心電圖改變

　　室上速的心率規(guī)則在：170-190.

　　QRS波群規(guī)則，如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導。

　　P波為逆行。

　　室上速心電圖由房早促發(fā)。

　　治療：刺激迷走神經;藥物治療;

　　1)刺激迷走神經;能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神經的方法：按摩頸動脈竇;valsalva動作，誘導惡心;將面部侵于冰水內。

　　2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

　　室上速合并預激綜合征治療：避免刺激迷走神經，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選)，沒有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質型心臟病)。

　　3)電復律:適應癥并發(fā)了血流障礙。

　　預防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　心電圖特點：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波。時間大于0.12秒。

　　記憶:室早一出現，周期必提前(QRS波群提前出線)，QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

　　治療：

　　1.沒有氣質型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選B受體阻滯劑。

　　3.并發(fā)血流動力學障礙用電復律。

　　2.室速

　　病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

　　分類：分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界：30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。

　　時間小于30秒并且出現了血流動力學障礙了-----持續(xù)性室速。

　　心電圖：

　　室速就是室早多;3個或者3個以上的室早連續(xù)出現。

　　TQRS正相反; 寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。

　　房室分離融合波;房室分離：p波與QRS波群沒有固定關系。心房和心室單獨跳動。心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。

　　心室奪獲利卡因;寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波為心室奪獲。

　　心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據。

　　連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波(心室奪獲)------室速。

　　治療：終止室速。

　　1).沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普羅帕酮。

　　2).并發(fā)了血流動力學障礙(血壓低，心衰)，用電復律。

　　加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)

　　一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品。

　　使用的藥物：

　　改善急性左心衰----利尿

　　心衰伴有高血糖—ACEI

　　慢性收縮性心衰—ACEI

　　心衰伴房顫---洋地黃

　　洋地黃引起的陣發(fā)性心動過速---苯妥英鈉。

　　洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動過速—利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復律

　　室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融;普羅帕酮;

　　陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷，其次選維拉帕米(異搏定)

　　室性心率失常--利多卡因加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)---首選阿托品

　　心衰伴有高血壓(高血壓引起的急性左心衰)--硝普鈉預計綜合癥并快速房顫--胺碘酮

　　陣發(fā)性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃

　　下面是平常心2010年的筆記，用的是圖表。簡介明了，易于鑒別。大家參考!!

類型		病因	臨床表現	ECG	治療
竇性心律失常	病態(tài)竇房結綜合征		頭暈、暈厥，心率慢<50次/分	1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩　＜50次 2.竇性停搏與竇房傳導阻滯 3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在 4.心動過緩－過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現。（心室率緩，心房率快）	1.無癥狀無需治療 2.嚴重的應用起搏器
	竇速	可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。	1. 生理性的無癥狀 2. 病理和藥理性可有心悸，乏力 3. 嚴重者可心絞痛，心功不全	1.竇性心律，P波規(guī)律 2.心律＞100次／分	1.無癥狀無需治療．去除病因誘因 2.嚴重者可用β阻滯劑，應用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）
	竇緩		1. 生理性無癥狀 2. 2病理和病理性可有心悸，乏力 3. 嚴重可有心絞痛，心功不全，低血壓，休克	1.竇性心律，P波規(guī)律 2.心律＜60次／分 3.常伴竇性心律不齊	1.無癥狀無需治療，去病因誘因 2.有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴重的用起搏器
室上性心律失常	房早	風心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀．		1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略不同 2.P-R間期＞0.12秒 3.QRS波型態(tài)正常	1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理 2.癥狀明顯或伴室上速時可用β阻滯劑．普羅帕酮
	房顫	常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風心二狹”。 孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青年。	1.心室律＞150次／分 2.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞（肺栓塞），栓子來自左心房或心耳部。 3. 第1心音強弱不定，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀．	1.P波消失，代之以f波，頻率350－600次／分 2.心室律絕對不規(guī)則（洋地黃治療，因其可延長房室結不應期，減慢心室率）3.QRS波形態(tài)正常	1.發(fā)作>48h需抗凝再復律，口服華法林：復律前3周，復律后4周．不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標準化率（INR）到達2.0－3.0。 2.發(fā)作<48h直接復律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴重 器質性心臟病患者禁用；有器質性的用胺碘酮；有血流動力學障礙的用電復律。 3.減慢心率用洋地黃．目標：心室率小于80次，運動時小于100次
	陣發(fā)性室上速	1.通常無器質性心臟病表現，發(fā)生機制主要為折返機制 2.常由房早誘發(fā)。	3.突發(fā)突止、心悸。 2.第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則	1.心率150－250次／分（考題中經常出180±次/分，基本可以診斷室上速） 2.QRS波型態(tài)時限正常，但發(fā)生室內差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS可寬大畸形。3.逆行P波　與QRS波關系恒定 4.起始突然，由一個房早觸發(fā)	1.刺激迷走神經（室上速特異性治療）2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮 3.室上速合并預激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動力學障礙的用電復律（任何血流動力學障礙的心臟病都需用電復律） 5.射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）
	室早	冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀		1.提前出現的QRS波，其前無P波2.提前出現的QRS波寬大畸型，時限超過0.12秒	1.無器質性無需用藥。 2.首選利多卡因。 3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選β受體阻滯劑。
室性心律失常	陣發(fā)性室速	常見于器質性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見	1.非持續(xù)性的（＜30秒）無明顯癥狀2.持續(xù)性的（＞30秒或<30秒，但出現明顯的血流動力學障礙）最易促發(fā)血流動力學障礙和心肌缺血。	1.3個或以上的室早連續(xù)出現 2.QRS波寬大畸型 3.心室率100－250次／分4.P波和QRS波無固定關系，房室分離5.可見心室奪獲與室性融合（特異性）	1.血流動力學穩(wěn)定的用利多卡因（胺碘酮等）。 2.血流動力學不穩(wěn)定的電復律。
	室顫	缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴重缺氧缺血，預激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷	意識喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓0。	波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認QRS波，ST段與T波	電除顫。
心臟傳導阻滯	房室傳導阻滯	常見于冠心病，心肌炎，心肌病，急性風濕熱，藥物中毒電解質紊亂、結締組織病和原發(fā)性傳導束退化癥。		一度：每個心房沖到都能傳導到心室但P-R間期＞0.20秒。 二度I型：RP間期進行性延長，直到一個P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進行性縮短，此型常見、常考。 二度II型：心房沖動傳導突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。 三度：大炮音（特異表現）；心房與心室活動各自獨立，心房率>心室率。如位于房室結及其近鄰，心室率40~60次/分；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端（浦肯野），心室率<40次/分。	1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結。 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導阻滯。 3. 首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。

　　室顫

　　病因：常見于缺血性心臟病。

　　臨床表現：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。

　　聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。

　　治療：非同步電除顫。

　　房室傳導阻滯

　　病因：常見于冠心病，心肌炎，心肌病，急性風濕熱，藥物中毒電解質紊亂、結締組織病和原發(fā)性傳導束退化癥。

　　心電圖：

　　一度：每個心房沖到都能傳導到心室但P-R間期>0.20秒。運動員好發(fā)一度。

　　歌訣：一度無脫落;PR長點2

　　二度I型：RP間期進行性延長，直到一個P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進行性延長，

　　此型常見、�？迹�如果實在不明白就選它。

　　歌訣：有p臭的遠(RP間期進行性延長)。

　　二度II型：心房沖動傳導突然阻滯(P波后QRS波可有可無)但PR間期恒定不變。

　　歌訣：PR差不多

　　三度：特點： 1.心房與心室互不相關，

　　2.心房率>心室率。記憶：自己家的房子大于臥室。

　　3.PR間隙不固定。

　　4. 大炮音(特異表現);

　　阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率40~60次/分;

　　如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端(浦肯野)，心室率<40次/分。

　　心電圖特點：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關。

　　治療：

　　一度和二度I型：無需治療。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端(房室結，竇房結)。

　　2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導阻滯。

　　3. 首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。

　　三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不同的藥物。

　　臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。