第三節(jié) 高血壓

　　一.原發(fā)性高血壓

　　(一)定義和分類

　　原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)≥140/90mmHg

　　血壓水平的定義和分類

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　　當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。

　　比如說165/110(2級/3級)以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級。

　　(二)主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征

　　并發(fā)癥

　　(1)高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)≥130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動脈痙攣累計相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。

　　1)高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓

　　2)高血壓亞急癥：舒張壓持續(xù)≥130mmHg;視力模糊、視乳頭水腫;

　　腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。

　�、偌边M(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變(III級眼底)

　�、趷盒愿哐獕海撼霈F(xiàn)視乳頭水腫(IV級眼底)并有無視乳頭水腫。

　　急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底。

　　臨床上將高血壓性眼底分為4級，其中1、2級指良性高血壓，3、4級指惡性高血壓。

　�、窦墸阂暰W(wǎng)膜動脈輕微收縮及有些紆曲。患者高血壓較輕。

　　Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈交叉征�；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。

　�、蠹墸阂暰W(wǎng)膜動脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化;血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。

　�、艏墸荷鲜鲆暰W(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。

　　(2)高血壓腦�。憾虝r間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)≥130mmHg)，突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫(本質(zhì))顱內(nèi)壓增高(頭痛，嘔吐)

　　治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。

　　(3)腦血管�。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變時腦出血。

　　(4)主動脈夾層：特點：劇痛，心動過速，血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。

　　高血壓臨床分期

　　目前血壓一般控制在140/90.糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于130/80;老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90(但不低于60-70)

　　歌訣：1415小90;6570老年人。1380糖腎病。

　　(四)治療原則

　　1.改善生活行為：

　　(1)減輕體重，BMI控制在<25kg/m2

　　(2)減少鈉鹽攝入

　　(3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽

　　(4)減少脂肪攝入

　　(5)艱制飲酒

　　(6)增加運動

　　2.降壓藥治療對象：

　　(1)高血壓≥160/100mmHg以上(2級以上的用降壓藥，不是所有的高血壓都用降壓藥)

　　(2)高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥

　　(3)持續(xù)升高6個月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。

　　(五)主要降壓藥物的特點及副作用

　　各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥

　　二.繼發(fā)發(fā)性高血壓

　　1、腎實質(zhì)性高血壓

　　病因：為最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因為水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。

　　臨表：尿改變和腎功能不全先于高血壓之前出現(xiàn)。

　　2、腎血管性高血壓

　　病因：由于腎動脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血。

　　臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。 腎動脈造影可確診，金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　臨表：長期高血壓伴低血鉀

　　4、皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征。Cushing綜合征)

　　臨表：高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;典型皮膚紫紋;肌肉無力，疲乏;血糖升高;閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性有助于診斷。

　　5、主動脈縮窄

　　臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱;兩上肢和兩下肢血壓不對稱;在胸部、背部或腹部有動脈雜音。

　　高血壓治療藥物的記憶歌訣：

　　老人心衰利尿 ：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。

　　率快絞痛洛爾：心率快，心絞痛的用洛爾(B受體阻滯劑)

　　二能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級心梗。

　　糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛

　　老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的。

　　冠心改道(鈣道)喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預(yù)防動脈粥樣硬化。

　　心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，

　　肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素;

　　孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動脈狹窄;

　　別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴;

　　繼發(fā)性高血壓

　　1.腎實質(zhì)性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，原因：水納儲留。臨床特點：血壓高，尿的改變，腎功能不全的損害。特點：發(fā)病年齡：30歲以下或者55歲以上。

　　2.腎血管性高血壓：動脈狹窄所致，導(dǎo)致腎臟缺血;查體：聽到上腹部背部肋脊處雜音;

　　診斷的腎血管性高血壓金標(biāo)準(zhǔn)(確診)：經(jīng)皮腎動脈造影。禁用：ACEI和ARB。

　　腎實質(zhì)性高血壓：高血壓+腎臟實質(zhì)改變。

　　腎血管性高血壓：高血壓+血管雜音(上腹部背部累及處)

　　3.原發(fā)性醛固酮綜合癥：高血壓，低血鉀。醛固酮的作用：保鈉、保水、排鉀

　　4.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征。Cushing綜合征)

　　臨表：高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;典型皮膚紫紋;肌肉無力，疲乏;血糖升高;閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性有助于診斷。

　　注：庫欣病：垂體引起糖皮質(zhì)激素(ACTH)增高;

　　Cushing綜合征：糖皮質(zhì)激素(ACTH)分泌增多引起。

　　5.主動脈縮窄：由于先天性的大動脈炎所致。

　　臨床表現(xiàn)：下肢血壓降低，上肢下肢血壓不一致;胸腹背有動脈雜音。