第九節(jié) 接觸性皮炎

　　接觸性皮炎是指因皮膚或粘膜接觸某些外界致病物質(zhì)后所引起的皮膚急性炎癥反應(yīng)。以發(fā)病前有明顯的接觸史及有一定的潛伏期，皮損限于接觸部位，主要表現(xiàn)為紅班、丘疹、水皰、糜爛及滲液，自覺瘙癢為臨床特征。病程自限性，除去病因后可自行痊愈。中醫(yī)無相對(duì)應(yīng)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)中根據(jù)接觸物質(zhì)的不同及其引起的癥狀特點(diǎn)而有不同的名稱，如因漆刺激而引起者，稱為漆瘡;因貼膏藥引起者，稱為膏藥風(fēng);因接觸馬桶引起者，稱為馬桶癬等。

　　[病因病機(jī)]

　　由于稟賦不耐，皮膚腠理不密，接觸某些物質(zhì)，如漆、藥物、塑料、橡膠制品、染料和某些植物的花粉、葉、莖等，使毒邪侵入皮膚，蘊(yùn)郁化熱，邪熱與氣血相搏而發(fā)病。

　　[診斷]

　　發(fā)病前有明確的接觸史。除強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等一些強(qiáng)烈的刺激物，立即引起皮損而無潛伏期外，大多需經(jīng)過一定的潛伏期才發(fā)病，第一次接觸某種物質(zhì)，潛伏期在4—5天以上，再次接觸發(fā)病時(shí)間則縮短。一般起病較急。皮損主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰，甚至大皰，破后糜爛、滲液，嚴(yán)重者則可有表皮松解，甚至壞死、潰瘍。發(fā)生于口唇、眼瞼、包皮、陰囊等皮膚組織疏松部位者，皮膚腫脹明顯，呈局限性水腫而無明顯邊緣，皮膚光亮，皮紋消失。

　　皮損的形態(tài)、范圍、嚴(yán)重程度取決于接觸物質(zhì)種類、性質(zhì)、濃度、接觸時(shí)間的久暫、接觸部位和面積大小以及機(jī)體對(duì)刺激物的反應(yīng)程度。皮損邊界清楚，形狀與接觸物大抵一致，一般僅局限于刺激物接觸部位，尤以面頸，四肢等暴露部位為多，但亦可因搔抓或其他原因，將接觸物帶至身體其他部位使皮損播散，甚至泛發(fā)全身。

　　自覺灼熱、瘙癢，嚴(yán)重者感覺灼癢疼痛，少數(shù)患者伴畏寒.發(fā)熱、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

　　病程有自限性，一般去除病因后，處理得當(dāng)，約1—2周內(nèi)痊愈。菪反復(fù)接觸刺激物或.處理不當(dāng)，病情遷延而轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙曰蚵�性，表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹、境界不清，或?yàn)槠つw輕度增厚及苔蘚樣變。

　　[鑒別診斷]

　　一、急性濕瘡無明顯的接觸史，皮損呈多形性，對(duì)稱性分布，部位不定，邊界欠清楚，病程較長，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性�?/P>

　　二、顏面丹毒皮損顏色鮮紅，邊界清楚，形如云片，色若涂丹，局部觸痛明顯，伴畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心欲嘔等全身癥狀，無明顯接觸史。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)熱毒濕蘊(yùn)起病急驟，皮損鮮紅腫脹，其上有水皰或大皰，水皰破后則糜爛、滲液，自覺灼熱，瘙癢;伴發(fā)熱，口渴，大便于結(jié)，小便黃赤;舌紅，苔微黃，脈弦滑數(shù)。

　　辨證分析：稟賦不耐，熱毒濕邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚，故起病急驟，皮損鮮紅腫脹，其上有水皰或大皰，水皰破后則糜爛、滲液，自覺灼熱，瘙癢;熱毒濕邪內(nèi)盛則發(fā)熱，大便于結(jié)，小便黃短;熱灼津液則口干;舌紅、苔微黃、脈弦滑數(shù)為熱毒濕蘊(yùn)之象。

　　治法：清熱祛濕，涼血解毒。

　　方藥：化斑解毒湯合龍膽瀉肝湯加減。

　　(二)血虛風(fēng)燥病情反復(fù)發(fā)作，皮損肥厚干燥，有鱗屑，或呈苔蘚樣變，瘙癢劇烈，有抓痕及結(jié)痂;舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。

　　辨證分析：熱毒濕邪久羈，故病情反復(fù)發(fā)作;日久耗傷陰血，血虛生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)則皮損肥厚，干燥，有鱗屑，或呈苔蘚樣變，瘙癢劇烈，有抓痕及結(jié)痂;舌淡紅、苔薄、脈細(xì)數(shù)為血虛風(fēng)燥之象。

　　治法：清熱祛風(fēng)，養(yǎng)血潤燥。

　　方藥：消風(fēng)散合當(dāng)歸飲子加減。

　　二、外治法

　　首先要追查病因，去除刺激物，避免再接觸。外治原則與濕瘡相同，但用藥宜簡單、溫和，忌用刺激性藥物。

　　(一)皮損以潮紅、丘疹為主者，選用三黃洗劑外搽，或青黛散冷開水調(diào)涂，或1%～2%樟腦、5%薄荷腦粉外涂，每天5—6次。

　　(二)皮損以糜爛、滲液為主者，選用綠茶、馬齒莧、黃柏、羊蹄草、石韋、蒲公英、桑葉等，;煎水濕敷，或以10%黃柏溶液濕敷。

　　(三)皮損以糜爛、結(jié)痂為主者，選用青黛膏、清涼油乳劑或2%雷鎖辛硫黃糊劑等外搽。

　　[其他療法]

　　皮損以肥厚粗糙為主，或有鱗屑，或呈苔蘚樣變者，選用軟膏劑如3%黑豆餾油、糠餾油或皮質(zhì)類固醇激素類軟膏外涂。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　1.避免再接觸刺激物，如因職業(yè)關(guān)系，應(yīng)注意防護(hù)，必要時(shí)調(diào)換工種。

　　2.治療期間，不宜用熱水或肥皂洗滌局部，禁止用刺激性強(qiáng)的外用藥物。

　　[結(jié)語]

　　接觸性皮炎中醫(yī)因接觸物不同而有不同的名稱，如接觸漆引起者稱漆瘡，接觸膏藥引起者稱膏藥風(fēng)，接觸馬桶引起者稱馬桶癬。其特點(diǎn)是發(fā)病前有明確的接觸史及有一定的潛伏期，皮損限于接觸部位，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、糜爛及滲液，自覺瘙癢。本病應(yīng)與急性濕瘡、顏面丹毒相鑒別。熱毒濕蘊(yùn)證，治宜清熱祛濕、涼血解毒，方用化斑解毒湯合龍膽瀉肝湯加減;血虛風(fēng)燥證，治宜清熱祛風(fēng)、養(yǎng)血潤燥，方用消風(fēng)散合當(dāng)歸飲子加減。外治與濕瘡相同，但用藥宜簡單、溫和，忌用刺激性藥物。

　　第十節(jié) 濕瘡

　　濕瘡是一種由多種內(nèi)外因素引起的過敏性炎癥性皮膚病。以多形性皮損，對(duì)稱分布，易于滲出，自覺瘙癢，反復(fù)發(fā)作和慢性化為臨床特征。本病男女老幼皆可罹患，而以先天稟賦不耐者為多。一般可分為急性、亞急性、慢性三類。本病相當(dāng)于西醫(yī)的濕疹。

　　中醫(yī)古代文獻(xiàn)無濕瘡之名，一般依據(jù)其發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)而有不同的名稱，若浸淫遍體，滋水較多者，稱浸淫瘡;以丘疹為主者，稱血風(fēng)瘡或栗瘡;發(fā)于耳部者，稱旋耳瘡;發(fā)于乳頭者，稱乳頭風(fēng);發(fā)于手部者，稱瘸瘡;發(fā)于臍部者，稱臍瘡;發(fā)于陰囊者，稱腎囊風(fēng)或繡球風(fēng);發(fā)于四肢彎曲部者，稱四彎風(fēng);發(fā)于嬰兒者，稱奶癬或胎癥瘡。

　　[病因病機(jī)]

　　總因稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱阻于肌膚所致。或因飲食不節(jié)，過食辛辣魚腥動(dòng)風(fēng)之品，或嗜酒，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致濕熱內(nèi)生，又外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外合邪，兩相搏結(jié)，浸淫肌膚發(fā)為本病;或因素體虛弱，脾為濕困，肌膚失養(yǎng)或因濕熱蘊(yùn)久，耗傷陰血，化燥生風(fēng)而致血虛風(fēng)燥，肌膚甲錯(cuò)，發(fā)為本病。

　　[診斷]

　　根據(jù)病程和皮損特點(diǎn)，一般分為急性、亞急性、慢性三類。

　　一、急性濕瘡起病較快，常對(duì)稱發(fā)生，可發(fā)于身體的任何一個(gè)部位，亦可泛發(fā)于全身，但以面部的前額、眼皮、頰部、耳部、口唇周圍等處多見。初起皮膚潮紅、腫脹、瘙癢，繼而在潮紅、腫脹或其周圍的皮膚上，出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、水皰。皮損群集或密集成片，形態(tài)大小不一，邊界不清。常因搔抓而水皰破裂，形成糜爛、流滋、結(jié)痂。自覺瘙癢，輕者微癢，重者劇烈瘙癢呈間隙性或陣發(fā)性發(fā)作，常在夜間增劇，影響睡眠。皮損廣泛者，可有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤等全身癥狀。

　　二、亞急性濕瘡多由急性濕瘡遷延而來，急性期的紅腫、水皰減輕，流滋減少，但仍有紅斑、丘疹、脫屑。自覺瘙癢，或輕或重，一般無全身不適。

　　三、慢性濕瘡多由急性、亞急性濕瘡反復(fù)發(fā)作而來，也可起病即為慢性濕瘡，其表現(xiàn)為患部皮膚增厚，表面粗糙，皮紋顯著或有苔蘚樣變，觸之較硬，暗紅或紫褐色，常伴有少量抓痕、血痂、鱗屑及色素沉著，間有糜爛、流滋。自覺瘙癢劇烈，尤以夜間、情緒緊張、食辛辣魚腥動(dòng)風(fēng)之品時(shí)為甚。若發(fā)生在掌跖、關(guān)節(jié)部的易發(fā)生皸裂，引起疼痛。病程較長，數(shù)月至數(shù)年不等，常伴有頭昏乏力、腰酸肢軟等全身癥狀。

　　四、特定部位及特殊類型的濕瘡濕瘡雖有上述共同表現(xiàn)，但由于某些特定的環(huán)境或特殊的致病條件，濕瘡可有下列特殊類型。

　　(一)頭面部濕瘡發(fā)于頭皮者，多有糜爛、流滋，結(jié)黃色厚結(jié)，有時(shí)頭發(fā)粘集成束狀，常因染毒而引起脫發(fā)。發(fā)于面部者，多有淡紅色斑片，上覆以細(xì)薄的鱗屑。

　　(二)耳部濕瘡好發(fā)于耳窩、耳后皺襞及耳前部。皮損為潮紅、糜爛、流滋、結(jié)痂及裂隙，耳根裂開，如刀割之狀，癢而不痛，多對(duì)稱發(fā)生。

　　(三)乳房部濕瘡主要發(fā)生于女性，表現(xiàn)為皮膚潮紅、糜爛、流滋，上覆以鱗屑，或結(jié)黃色痂皮。自覺瘙癢，或有皸裂而引起的疼痛。

　　(四)臍部濕瘡皮損為鮮紅色或暗紅色斑片，有流滋、結(jié)痂，邊界清楚，不累及外周正常皮膚。常有臭味，亦易染毒而出現(xiàn)紅腫熱痛，伴發(fā)熱畏寒，便秘溺赤。

　　(五)手部濕瘡皮損形態(tài)多種，可為潮紅、糜爛、流滋、結(jié)痂。反復(fù)發(fā)作，可致皮膚粗糙肥厚。冬季常有皸裂而引起疼痛。發(fā)于手背者，多呈錢幣狀;發(fā)于手掌者，皮損邊緣欠清。

　　(六)小腿部濕瘡多見于長期站立者，皮損主要發(fā)于小腿下三分之一的內(nèi)外側(cè)。常先有局部青筋暴露，繼則出現(xiàn)暗紅斑，表面潮濕、糜爛、流滋，或干燥、結(jié)痂、脫層，呈局限性或彌漫性分布。常伴有臆瘡。病程遷延，反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)皮膚肥厚粗糙，色素沉著或減退。

　　(七)陰囊濕瘡多發(fā)于陰囊，有時(shí)延及肛門周圍，少數(shù)累及陰莖。;急性期潮紅、腫脹、糜爛、滲出、結(jié)痂;慢性期則皮膚肥厚粗糙，皺紋加深，色素沉著，有少量鱗屑，常伴有輕度糜爛滲出。病程較長，常數(shù)月、數(shù)年不愈。

　　(八)嬰兒濕瘡多發(fā)于頭面部，尤常見于面部，在面部者，初為簇集性或散在的紅斑或丘疹。在頭皮或眉部者，多有油膩性的鱗屑和黃色痂皮。輕者，僅有淡紅的斑片，伴有少量鱗屑，重者出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛，浸淫成片，不斷蔓延擴(kuò)大。自覺瘙癢劇烈，患兒常有睡眠不安，食欲不振，一般1—2歲之后可以痊愈，若2歲后反復(fù)發(fā)作，長期不愈，且有家族史、過敏史者稱為四彎風(fēng)。

　　(九)四彎風(fēng)一般分為嬰兒期、兒童期、成人期。嬰兒期皮損為多形性，有紅斑、丘疹、水皰、糜爛、流滋、結(jié)痂、脫屑。好發(fā)于頭面、軀干、四肢。兒童期皮損呈局限性、對(duì)稱性，多為干燥常有鱗屑的丘疹，或?yàn)檫吘壡宄�的苔蘚樣斑片，因搔抓而有抓痕、表皮剝脫、血痂。少數(shù)可為米粒至黃豆大小，正常皮色或棕褐色的丘疹，初起較大，顏色潮紅，日久變硬，色褐。多見于肘窩、胭窩或四肢伸側(cè)。成人期皮損類似播散性牛皮癬，皮損為多數(shù)密集的小丘疹，常融合成片，苔蘚樣變明顯，其上有細(xì)薄鱗屑。好發(fā)于頸部、四肢、眼眶周圍。自覺劇烈瘙癢。部分患者伴有消瘦、便溏、納呆、神疲乏力、頭暈、腰酸、發(fā)育不良等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清中18E增高。

　　[鑒別診斷]

　　一、接觸性皮炎與急性濕瘡相鑒別。有明確的接觸史。皮損局限于接觸部位，以紅斑、潮紅、腫脹、水皰為主，形態(tài)較單一，邊界清楚，去除病因后很快痊愈，不復(fù)發(fā)。

　　二、牛皮癬與慢性濕瘡相鑒別。皮損好發(fā)于頸項(xiàng)、四肢伸側(cè)、尾骶部。初為多角形扁平丘疹，后融合成片，典型損害為苔蘚樣變，皮損邊界清楚，無糜爛滲出史。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)濕熱浸淫發(fā)病急，皮損潮紅灼熱，瘙癢無休，滲液流滋;伴身熱，心煩，口渴，大便于，尿短赤;舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

　　辨證分析：濕熱浸淫，熱重于濕，故發(fā)病急，皮損潮紅灼熱，伴身熱，心煩口渴，大便于，尿短赤;濕熱浸淫肌膚則瘙癢無休，滲液流汁;舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數(shù)為濕熱之象。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：龍膽瀉肝湯合革蘚滲濕湯加減。

　　(二)脾虛濕蘊(yùn)發(fā)病較緩，皮損潮紅，瘙癢，抓后糜爛流滋，可見鱗屑;伴納少，神疲，腹脹便溏;舌淡胖，苔白或膩，脈弦緩。

　　辨證分析：飲食不節(jié)，日久傷脾，脾虛生濕，蘊(yùn)積肌膚，故發(fā)病較緩，皮損潮紅，瘙癢，抓后糜爛滲出;脾虛濕阻中焦則納少，神疲，腹脹便溏;舌淡胖、苔白或膩、脈弦緩為脾虛濕蘊(yùn)之象。

　　治法：健脾利濕。

　　方藥：除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減。

　　(三)血虛風(fēng)燥病久，皮損色暗或色素沉著，劇癢，或皮損粗糙肥厚;伴口干不欲飲，納差腹脹;舌淡，苔白，脈細(xì)弦。

　　辨證分析：久病耗傷陰血，或脾虛生化之源不足，致血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，故病久，皮損色暗或色素沉著，劇癢，或皮損粗糙肥厚;陰血不足則口干不欲飲，脾虛則納差腹脹;舌淡、苔白、脈細(xì)弦為血虛風(fēng)燥之象。

　　治法：養(yǎng)血潤膚，祛風(fēng)止癢。

　　方藥：當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)飲加減。瘙癢不能人眠者，加珍珠母、夜交藤、酸棗仁，以養(yǎng)心安神。

　　二、外治法

　　(一)急性濕瘡初起僅有皮膚潮紅而無流滋者，以清熱安撫、避免刺激為原則，可選用清熱止癢的中藥苦參、黃柏、地膚子、荊芥等煎湯外洗，或用10%黃柏溶液、爐甘石洗劑外搽;若糜爛、水皰、流滋較多者，以收斂清熱止癢為原則，可選用馬齒莧水洗劑，黃柏溶液外搽或蒲公英、龍膽草、野菊花、爐甘石、明礬各20g，煎水待冷后濕敷，或2%～3%硼酸水、0.5%醋酸鉛外洗;急性濕瘡后期，滋水減少、結(jié)痂時(shí)，以保護(hù)皮損、避免刺激、促進(jìn)角質(zhì)新生、消除殘余炎癥為原則，可選用黃連軟膏、青黛膏外搽。

　　(二)亞急性濕瘡以消炎、止癢、干燥、收斂為原則，有少量流滋者，選用苦參湯、三黃洗劑濕敷外搽;無流滋者，可選用青黛散、祛濕散、新三妙散等油調(diào)外敷或黃柏霜外搽。

　　(三)慢性濕瘡以止癢、抑制表皮細(xì)胞增生、促進(jìn)真皮炎癥浸潤吸收為原則�？蛇x用各種軟膏、乳劑，根據(jù)瘙癢及皮膚肥厚程度加入不同濃度的止癢劑、角質(zhì)促成和溶解劑，如青黛膏、5%硫黃軟膏、5%一10%復(fù)方松餾油軟膏、濕瘡膏、皮脂膏、10%～20%黑豆餾油軟膏及皮質(zhì)類固醇激素軟膏。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　1.急性者忌用熱水燙洗和肥皂等刺激物洗滌。

　　2.不論急性、慢性，均應(yīng)避免搔抓，并忌食辛辣、雞鴨、牛羊肉、魚腥海鮮等發(fā)物。

　　3.急性濕瘡或慢性濕瘡急性發(fā)作期間，應(yīng)暫緩預(yù)防注射。

　　[結(jié)語]

　　濕瘡相當(dāng)于西醫(yī)所指的濕疹。其特點(diǎn)是多形性皮損，對(duì)稱分布，易于滲出，自覺瘙癢，反復(fù)發(fā)作和慢性化。應(yīng)與接觸性皮炎、牛皮癬相鑒別。濕熱浸淫證，治宜清熱利濕，方用龍膽瀉肝湯合萆解滲濕湯加減;脾虛濕蘊(yùn)證，治宜健脾利濕，方用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減;血虛風(fēng)燥證，治宜養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢，方用當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)飲加減。外治：急性濕瘡，初起以清熱安撫、避免刺激為原則，可選用黃柏溶液、爐甘石洗劑外搽，中藥外洗;中期流滋多，以收斂清熱止癢為原則，可選用馬齒莧洗劑、黃柏溶液外搽，中藥煎水濕敷;后期，流滋少、結(jié)痂時(shí)，以保護(hù)皮損、避免刺激、促進(jìn)角質(zhì)新生、清除殘余炎癥為原則，可選用黃連軟膏、青黛膏。亞急性濕瘡，以消炎、止癢、干燥、收斂為原則，選用苦參湯、三黃洗劑、青黛散、祛濕散、黃柏霜等外用。慢性濕瘡，以止癢、抑制表皮細(xì)胞增生、促進(jìn)真皮炎癥浸潤吸收為原則，可選用青黛膏、硫黃軟膏、濕瘡膏、皮脂膏等外用。

　　第十一節(jié) 天皰瘡

　　天皰瘡是一種慢性、大皰性皮膚病。中醫(yī)文獻(xiàn)中又稱火赤瘡、天皰等�！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“初起小如莧實(shí)，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤皰;若頂白根赤，名天皰瘡。俱延及遍身，掀熱疼痛，未破不堅(jiān)，泡破毒水津爛不臭。”本病以皮膚或粘膜上出現(xiàn)大皰、自覺瘙癢為臨床特征。相當(dāng)于西醫(yī)的天皰瘡和類天皰瘡。

　　[病因病機(jī)]

　　心火旺盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)濕熱毒之邪，以致火毒夾濕，內(nèi)不得泄，外不能出，流溢肌膚之間而成。久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷。

　　[診斷]

　　一、天皰瘡多發(fā)于中年人，臨床上一般可分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型四個(gè)類型。

　　(一)尋常型好發(fā)于全身而以受壓及摩擦部位為主。在正常的皮膚上，出現(xiàn)豌豆至黃豆大或更大的水皰，初起皰液清亮，繼而混濁。水皰初起緊張豐滿，很快松弛、破裂，形成紅色濕潤的糜爛面，易出血，結(jié)黃褐色痂，常有腥臭。用指壓水皰頂部，其皰向四周擴(kuò)展，或用手指輕擦皰周正常皮膚時(shí)，表皮發(fā)生剝離，即尼氏征陽性。粘膜損害較皮膚損害出現(xiàn)為早，一般不形成水皰，多呈大片糜爛面，以口腔最常見，其次為口唇、眼結(jié)膜、鼻、咽、喉、外陰等處。

　　病程緩慢，在病程中，新的損害不斷出現(xiàn)，而舊的損害又不易愈合，互相融合擴(kuò)大，嚴(yán)重者表皮呈大面積剝離。愈合后遺留色素沉著而不形成疤痕。

　　自覺瘙癢和疼痛，常伴有不同程度的畏寒發(fā)熱、食欲減退、乏力等全身癥狀。因慢性消耗，易繼發(fā)感染，并發(fā)肺炎、敗血癥等。

　　組織病理檢查發(fā)現(xiàn)棘層松解，有棘層松解細(xì)胞;少數(shù)病人血清中有抗表皮角朊細(xì)胞間物質(zhì)特異抗體。

　　(二)增殖型

　　好發(fā)于腋窩、腹股溝、肛門、外陰、乳房下、臍窩等處。早期損害與尋常型相同，但其特點(diǎn)為糜爛面上出現(xiàn)蕈狀及乳頭狀增殖，周圍繞有炎性紅暈，表面結(jié)污穢厚痂，散發(fā)腥臭氣味。周圍常出現(xiàn)新水皰。粘膜損害與尋常型相同：尼氏征陽性。病嚴(yán)緩慢，自覺癥狀輕微，經(jīng)過中常有長期緩解。

　　組織病理檢查與尋常型基本相同，但有表皮乳頭瘤樣增殖。

　　(三)落葉型

　　皮損初發(fā)多在顏面、頭部、胸部及背上方，皮損日漸擴(kuò)大，逐漸遍及全身。皮損開始為小而松弛的水皰，皰壁薄，易破裂，破后形成淺在性糜爛面。以后水皰較少發(fā)生，主要以表皮淺分離和剝脫為特征。表面有葉狀鱗痂，中央粘著，邊緣游離，基底潮紅濕潤。粘膜損害較少見，多呈淺在性糜爛面，癥狀輕微。自覺灼熱疼痛，間有嚴(yán)重瘙癢。損害可長期存在而不影響健康，也有緩解期，但可復(fù)發(fā)。尼氏征陽性。

　　組織病理檢查示顆粒層及棘層松解，形成大皰，陽性皮損可有角化過度、不全，角栓形成，棘層肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。并可見角化不良的谷粒細(xì)胞，真皮內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤。

　　免疫學(xué)檢查示有角朊細(xì)胞間抗體，外周血中可測出抗角朊細(xì)胞間物質(zhì)特異性抗體。

　　(四)紅斑型

　　皮損主要發(fā)生在頭、面、軀干及上肢等處，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及頰部出現(xiàn)蝶形紅斑，表面被有角化及脂溢性鱗屑，類似紅蝴蝶瘡或面游風(fēng)，除去痂皮可見淺在性糜爛面。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)松弛性薄壁小皰，破裂后形成鱗屑。病程緩慢，可自然緩解，但常復(fù)發(fā)，一般不影響健康。尼氏征陽性組織病理學(xué)檢查與落葉型相似。

　　二、類天皰瘡多發(fā)生于老年人，也可見于幼兒。

　　皮損為在紅班或正常皮膚上出現(xiàn)緊張豐滿的大皰，約蠶豆至核桃大小，內(nèi)為透明漿液，偶呈血性，不易破裂，破后糜爛面不大，易于治愈，愈后留有色素沉著。全身皮膚均可受累，以前臂屈側(cè)、腋窩、下腹、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處多見，粘膜損害較少。尼氏征陰性。

　　自覺有較重瘙癢感，很少有全身癥狀，病程遷延，可自行緩解，但容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。組織病理示表皮下有張力性大皰，無棘層松解。免疫學(xué)檢查血清中有抗表皮基底膜帶抗體。

　　[鑒別診斷]

　　一、皰疹樣皮炎好發(fā)于軀干、胸背等部位，皮損為多形性，有紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂，可同時(shí)出現(xiàn)，典型者有小水皰，排列呈環(huán)狀，四周有紅暈。疼癢劇烈，粘膜損害較少。尼氏征陰性，血中嗜酸性細(xì)胞明顯升高。

　　二、大皰性表皮松解癥幼年發(fā)病，水皰多發(fā)生于受撞擊或摩擦部位，如手、足、膝，或?yàn)檠�皰，�?shù)天后糜爛、結(jié)痂，有色素沉著或萎縮、疤痕。粘膜損害少，常因受機(jī)械性損傷后出現(xiàn)皮損。

　　三、大皰性多形紅斑多見于兒童及青年，皮損為在紅斑上出現(xiàn)大皰及血皰，可累及全身皮膚或粘膜，有瘙癢或疼痛感，伴高熱等全身癥狀。尼氏征陰性。發(fā)病急，病程短。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)熱毒熾盛發(fā)病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱;伴身熱，口渴欲飲，煩躁不安，大便干結(jié)，小便黃;舌質(zhì)紅絳，苔少而干，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：熱毒熾盛，迫血妄行，故發(fā)病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱;熱在氣分，故身熱煩躁，口渴欲飲;熱結(jié)腸道，則大便干結(jié);移熱于小腸則小便黃;舌質(zhì)紅絳、苔少而干、脈弦數(shù)為熱毒熾盛之象。

　　治法：清熱涼血解毒。

　　方藥：解毒瀉心湯加減。若發(fā)熱高，煩躁甚，加犀角以解熱清心;大便秘結(jié)，加生大黃通腑泄熱。

　　(二)心火脾濕皮損以大皰為主，有口舌糜爛，滲液;伴胃納呆滯，發(fā)熱心煩，小便短赤，大便干結(jié);舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

　　辨證分析：濕熱之邪流溢肌膚，故皮損以大皰為主，并有糜爛、滲出;心主神志，心火盛則心煩;心移熱于小腸則小便短赤;舌為心之苗，心火甚則口舌糜爛;脾濕外泛亦可有糜爛、滲液;脾為濕困則胃納呆滯;熱結(jié)腸道則大便于結(jié);舌苔黃膩、脈濡數(shù)為心火脾濕之象。

　　治法：瀉心涼血，理脾利濕。

　　方藥：清脾除濕湯加減。高熱者，加生石膏、知母以清瀉熱邪;口腔糜爛甚者，加藏青果、金果攬以解毒利咽;水皰、糜爛嚴(yán)重者，加茵陳以清熱利濕。

　　(三)氣陰兩傷皮損以脫屑、葉狀結(jié)痂、水皰不斷出現(xiàn)為主，病程較久;伴汗出，口渴，咽干，煩躁不安，倦怠無力，大便于結(jié);舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　辨證分析：熱毒熾盛，耗傷陰津，肌膚失養(yǎng)，故皮膚以脫屑及葉狀結(jié)痂為主;熱毒壅結(jié)不解，故水皰不斷出現(xiàn);熱毒久羈則病程較久;陰液耗傷，故口渴，咽干，大便于結(jié);陰傷內(nèi)熱則煩躁;氣附于津液，液損日久則氣亦耗，故倦怠乏力;舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)為氣陰兩傷之象。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

　　方藥：生脈飲合益胃湯加減。

　　二、外治法

　　(一)水皰較小未破，面積廣泛者，選用青黛散、石珍散等，植物油調(diào)成糊狀，外敷。

　　(二)水皰破裂，糜爛滲出者，以地榆、銀花、野菊花各30g，秦皮15g，水煎濕敷。滲出減少后，外涂黃連膏和生肌象皮膏。

　　(三)鱗屑、結(jié)痂多且厚者，外涂濕瘡膏、甘草油或紫草油。

　　(四)口腔粘膜破潰或糜爛，選用養(yǎng)陰生肌散、錫類散、珠黃散等，外吹或外涂。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　1.應(yīng)及時(shí)給予高蛋白、高熱量、低鹽飲食，忌食辛辣、魚腥發(fā)物。

　　2.局部皮損應(yīng)及時(shí)處理，保持皮膚的干燥、清潔，防止繼發(fā)感染。

　　3.久病臥床者，應(yīng)經(jīng)常翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

　　[結(jié)語]

　　天皰瘡相當(dāng)于西醫(yī)的天皰瘡和類天皰瘡。其特點(diǎn)是皮膚或粘膜上出現(xiàn)大皰，自覺瘙癢。

　　本病應(yīng)與皰疹樣皮炎、大皰性表皮松解癥、大皰性多形紅斑相鑒別。熱毒熾盛證，治宜清熱涼血解毒，方用解毒瀉心湯加減;心火脾濕證，治宜瀉心涼血、理脾利濕，方用清脾除濕湯加減;氣陰兩傷，治宜益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，方用生脈飲合益胃湯加減。外治可根據(jù)不同皮損，選用青黛散、黃連膏、生肌象皮膏、濕毒膏、甘草油、養(yǎng)陰生肌散、錫類散等。

　　第十二節(jié) 藥毒

　　藥毒是指藥物通過口服、注射、皮膚粘膜用藥等途徑進(jìn)人人體所引起的皮膚粘膜的急性炎癥反應(yīng)。男女老幼均可發(fā)病，尤以稟賦不耐者為多見。本病隨著藥物的廣泛應(yīng)用，正日趨增多，目前已占皮膚科初診病例的3%，且有不斷升高趨勢。本病相當(dāng)于西醫(yī)的藥物性皮炎，又稱藥疹。

　　[病因病機(jī)]

　　總由稟賦不耐，藥毒內(nèi)侵所致�；蝻L(fēng)熱之邪侵襲腠理，或濕熱蘊(yùn)蒸，郁于肌膚;或外邪郁久化火，血熱妄行，溢于肌膚;或火毒熾盛，燔灼營血，外發(fā)于皮膚，內(nèi)攻于臟腑。久而導(dǎo)致陰液耗竭，陽無所附，浮越于外，病重而危殆。

　　引起本病的藥物，隨著新藥不斷增加，種類不斷增多，任何一種藥物在一定條件下，都有引起本病的可能，但臨床上常見的有：①抗生素類：以青霉素、鏈霉素最多，其次為氨芐青霉素、氯霉素、土霉素等;②磺胺類：如磺胺噻唑、長效磺胺等;③解熱鎮(zhèn)痛類：其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮類和水楊酸類的發(fā)病率最高;④催眠藥、鎮(zhèn)靜藥與抗癲癇藥：如魯米那、眠爾通、泰爾登、苯妥英鈉等，以魯米那引起者最多;⑤異種血清制劑及疫苗等：如破傷風(fēng)抗毒素、抗蛇毒血清、狂犬病疫苗等;⑥中草藥：文獻(xiàn)中報(bào)告的單味藥物有葛根、天花粉、板藍(lán)根、大青葉、穿心蓮、丹參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風(fēng)、白蒺藜、大黃等，，6S藥中有六神丸、云南白藥、安宮牛黃丸、牛黃解毒片、銀翹解毒片等。

　　[診斷]

　　本病癥狀多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，但基本上都具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病前有用藥史，原因除去易于治愈;②有一定的潛伏期，第重次發(fā)病多在用藥后5—20天內(nèi)，重復(fù)用藥常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，短者甚至在用藥后瞬間或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生;③發(fā)病突然，自覺灼熱瘙癢，重者伴有發(fā)熱，倦怠，全身不適，納差，大便于，小便黃赤等全身癥狀;④皮損分布除固定型藥疹外，多呈全身性，對(duì)稱性，且有由面頸部迅速向軀干四肢發(fā)展的趨勢，皮損形態(tài)多樣。臨床上常見以下類型：

　　(一)蕁麻疹樣型較常見，多由青霉素、血清制品、痢特靈、磺胺類及水楊酸類等引起，表現(xiàn)與蕁麻疹相似，風(fēng)團(tuán)大小形態(tài)不一，色紅，散在分布于軀干、四肢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇、包皮及喉頭血管神經(jīng)性水腫，發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，淋巴結(jié)腫大，蛋白尿等。

　　(二)麻疹樣或猩紅熱樣型較常見，多由解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素及磺胺類等引起。發(fā)病多突然，常伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。麻疹樣型的皮損為散在或密集、紅色、針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布，泛發(fā)全身，以軀干為多，嚴(yán)重者可伴發(fā)小出血點(diǎn)。猩紅熱樣型的皮損初起為小片紅斑，從面頸、上肢、軀干向下發(fā)展，2—3天內(nèi)可遍布全身，并相互融合，致全身遍布紅斑，面部、四肢腫脹，酷似猩紅熱的皮損。本型患者的皮損多鮮明，但全身癥狀較麻疹及猩紅熱稍輕，無麻疹或猩紅熱的其他癥狀，白細(xì)胞升高，少數(shù)患者肝功能可有一過性異常。停藥后l一2周病情好轉(zhuǎn)，體溫也逐漸下降，皮損顏色變淡，繼之以糠狀或大片脫屑，病程一般較短。

　　(三)固定型藥疹為最常見類型，常由磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥物引起。皮損為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑，直徑約2—3cm，常為一個(gè)，偶可數(shù)個(gè)，邊界清楚，嚴(yán)重者其上有水皰。停藥后約1周余紅斑消退，留下黑色色素沉著斑，經(jīng)久不退，如再服該藥或同類藥物，常于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后，在原發(fā)皮損處發(fā)癢，繼則出現(xiàn)同樣皮損，并向周圍擴(kuò)大，以致中央色深，邊緣潮紅，也可出現(xiàn)水皰。復(fù)發(fā)時(shí)，他處也可以出現(xiàn)新的皮損，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多，皮損數(shù)目也可增多。皮損可發(fā)生在任何部位，但以口唇、口角、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處為多。手足背及軀干也常發(fā)生。發(fā)于皺襞粘膜處，容易糜爛，產(chǎn)生痛感。一般7—10天可消退，若已潰爛則愈合較緩。重者可伴有發(fā)熱·，全身不適等癥狀。

　　(四)多形性紅斑型常由磺胺藥、巴比妥及解熱鎮(zhèn)痛藥等引起。臨床表現(xiàn)與多形性紅斑相似，皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色，或有小水皰，境界清楚，多對(duì)稱分布于四肢伸側(cè)、軀干、口腔及口唇，有癢感，重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發(fā)大皰及糜爛，疼痛劇烈，可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等，病情險(xiǎn)惡。

　　(五)濕疹皮炎樣型大多先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高，以后再服用同樣的或類似的藥物而引發(fā)。皮損為粟粒大小的丘疹及丘皰疹，常融合成片，泛發(fā)全身，可有糜爛、滲液，類似于濕疹，自覺瘙癢，或伴有發(fā)熱等全身癥狀。

　　(六)剝脫性皮炎型為嚴(yán)重的類型，多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對(duì)氨基水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等藥引起。多數(shù)病例是在長期用藥后發(fā)生。起病急，常伴高熱、寒戰(zhàn)。皮損初起呈麻疹樣或猩紅熱樣。在發(fā)展過程中逐漸融合成片，終至全身彌漫性紅腫，可有糜爛、丘皰疹或小皰，破裂后滲液結(jié)痂。至2周左右，全身皮膚脫屑，呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套剝脫，以后頭發(fā)、指(趾)甲也可脫落�？诖秸衬こ奔t、腫脹，或發(fā)生水皰、糜爛，影響進(jìn)食。眼結(jié)膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重者可發(fā)生角膜潰瘍。全身淋巴結(jié)腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎，白細(xì)胞顯著增高或降低，甚至粒細(xì)胞缺乏。病程常超過1個(gè)月，重者因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。

　　(七)大皰性表皮松解型為嚴(yán)重類型，常由服用磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟，全身中毒癥狀較重，有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐腹瀉等癥狀，皮損為彌漫性紫紅色或暗紅色斑片，常起始于腋部或腹股溝，迅速遍及全身，觸痛顯著，旋即于紅斑處起大小不等的松弛性水皰。稍一搓拉即成糜爛面，或形成大面積的表皮壞死松解，尼氏征陽性，呈灰紅色覆于糜爛面上的壞死表皮，留下疼痛的剝露面，口腔、頰粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時(shí)似多形性紅斑或固定型藥疹，很快泛發(fā)全身。嚴(yán)重者常因繼發(fā)感染，肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血及蛋白尿，甚至氮質(zhì)血癥而死亡。

　　除上述類型外，本病還可出現(xiàn)紫癜型，皮損類似于紫癜;痤瘡樣型，皮損類似于痤瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反應(yīng);天皰瘡樣皮損及假性淋巴瘤綜合征等。

　　[鑒別診斷]

　　一、疫痧無用藥史，發(fā)病驟然，高熱，頭痛，咽痛，全身中毒癥狀明顯，皮膚呈彌漫性針頭大小的點(diǎn)狀紅色丘疹，肘窩、腋窩、腹股溝處可見排列成線條狀瘀點(diǎn)，初期舌乳頭紅腫肥大，可見楊梅舌，口周蒼白圈為其特征。

　　二、麻疹經(jīng)9—11天潛伏期，出現(xiàn)鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可見藍(lán)白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，約經(jīng)2—5天皮損發(fā)齊。發(fā)疹時(shí)高熱，出疹5—7天后體溫下降，皮損開始消退。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)濕毒蘊(yùn)膚皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰，甚則糜爛滲液。表皮剝脫;伴劇癢，煩躁，口干，大便燥結(jié)，小便黃赤，或有發(fā)熱;舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

　　辨證分析：濕熱毒邪蘊(yùn)蒸肌膚，故皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰，甚則糜爛滲液，表皮剝脫，劇癢;濕熱毒邪內(nèi)擾則煩躁，或有發(fā)熱;熱毒之邪灼傷津液則口干，大便燥結(jié)，小便黃赤;舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數(shù)為濕毒蘊(yùn)膚之象。

　　治法：清熱利濕解毒。

　　方藥：萆蘚滲濕湯加減。

　　(二)熱毒人營皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑、血皰;伴高熱，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲飲，大便干，小便短赤;舌絳，苔少，或鏡面舌，脈洪數(shù)。

　　辨證分析：熱毒熾盛，內(nèi)人營血，外傷肌膚，故皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑血皰;熱毒熾盛，氣血兩燔則高熱，神志不清;熱毒之邪傷陰耗血?jiǎng)t口渴不欲飲.大便干，小便短赤;舌絳、苔少或鏡面舌、脈洪數(shù)為熱毒入營之象。

　　治法：清營解毒。

　　方藥：清營湯加減。

　　(三)氣陰兩虛皮損消退;伴低熱，口渴，乏力，氣短，大便干，尿黃;舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　辨證分析：病久耗傷陰液，氣無所生，致脾胃虛弱，氣陰兩傷，故皮損消退，伴低熱，口渴，乏力，氣短，大便于，尿黃;舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。

　　治法：益氣養(yǎng)陰清熱。

　　方藥：增液湯合益胃湯加減。

　　二、外治法

　　外治以清熱利濕、收斂止癢為原則：

　　(一)局部紅斑、風(fēng)團(tuán)、瘙癢甚者，用爐甘石洗劑、三黃洗劑外搽。

　　(二)糜爛滲液多者，以黃柏、地榆各15g，水煎濕敷，滲出減少后，用青黛散外撲。

　　(三)局部干燥結(jié)痂者，可外涂黃連膏;結(jié)痂較厚，可先予地榆油外涂輕揩，待痂去，再涂黃連膏。

　　[其他療法]

　　本病癥輕者，可給予抗組胺類藥，如撲爾敏、特非那丁、息斯敏等口服，并配合維生素C、鈣劑等;嚴(yán)重者，如剝脫性皮炎型、大皰性表皮松解癥型，除用中藥治療外，應(yīng)積極使用皮質(zhì)類固醇激素，如氫化可的松每日200—400mg，或地塞米松每日10—20mg，維生素C,1—3g，加到5%～10%的葡萄糖水1000—2000mL中，靜脈滴注，至病情緩解，再改強(qiáng)的松或地塞米松口服。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情需要，配合使用抗生素，輸血或血漿，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　1.合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征、藥量及使用時(shí)限。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。對(duì)青霉素及抗毒血清制劑，用藥前要做過敏試驗(yàn)。

　　2.用藥過程中要注意觀察用藥后的反應(yīng)，遇到全身皮膚瘙癢、出疹、發(fā)熱者，要考慮藥疹的可能，爭取早期診斷，及時(shí)處理。

　　3.皮損忌用水洗，避免搔抓，忌用刺激性的外用藥物。

　　4.多飲開水，忌食辛辣、魚腥發(fā)物。

　　[結(jié)語]

　　藥毒相當(dāng)于西醫(yī)的藥物性皮炎。其特點(diǎn)是：①發(fā)病前有用藥史，原因除去則易治愈;②有一定的潛伏期;③發(fā)病突然，自覺灼熱瘙癢;④皮損分布除固定型藥疹外，多呈全身性、對(duì)稱性，皮損多形性。應(yīng)與疫痧、麻疹相鑒別。濕毒蘊(yùn)膚證，治宜清熱利濕解毒，方用革蘚滲濕湯加減;熱霉人營證，治宜清營解毒，方用清營湯加減;氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰清熱，方用增液湯合益胃湯加減。外治以清熱利濕、收斂止癢為原則，酌情選用爐甘石洗劑、三黃洗劑、青黛散、黃連膏外涂及中藥濕敷。