第三節(jié) 胃內(nèi)消化

　　胃是消化道中最膨大的部分，具有暫時(shí)儲(chǔ)存食物和消化食物的功能。成年人胃的容量為1~2L。胃的消化功能包括胃液的化學(xué)性消化和胃運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性作用，使進(jìn)入胃內(nèi)的半固體食團(tuán)被胃液水解和胃運(yùn)動(dòng)所研磨，形成食糜 (chyme)，此后，逐次少量地通過幽門被排人十二指腸。

　　一、胃液及其分泌

　　(一)胃的分泌細(xì)胞

　　胃黏膜內(nèi)含有三種管狀外分泌腺和多種內(nèi)分泌細(xì)胞。所以，胃黏膜與胃的化學(xué)性消化功能的關(guān)系最為密切。

　　1.外分泌細(xì)胞 胃黏膜的外分泌細(xì)胞構(gòu)成外分泌腺。胃的外分泌腺主要有三種：④賁門腺：分布于胃與食管連接處的環(huán)狀區(qū)內(nèi)，主要由黏液細(xì)胞組成，分泌稀薄的堿性黏液;②泌酸腺：分布于胃底和胃體部，其數(shù)量最多，由壁細(xì)胞、主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞組成，壁細(xì)胞分泌鹽酸和內(nèi)因子，主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，黏液頸細(xì)胞則分泌黏液;⑧幽門腺：分布于幽門部，分泌堿性黏液。除上述三種胃腺外，還有分布于胃的所有區(qū)域的上皮細(xì)胞，它們分泌黏稠的黏液，是構(gòu)成胃表面黏液層的主要成分。

　　2.內(nèi)分泌細(xì)胞 胃黏膜內(nèi)含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，主要有：①G細(xì)胞：分布于胃竇部，分泌胃泌素和ACTH樣物質(zhì);②D細(xì)胞：分布于胃底、胃體和胃竇部，分泌生長抑素，生長抑素對胃泌素和胃酸的分泌起調(diào)節(jié)作用;⑨腸嗜鉻樣細(xì)胞 (enterochromaffin-like cell，ECL)：分布于胃泌酸區(qū)黏膜內(nèi)，能合成和釋放組胺 (histamine)。

　　(二)胃液的性質(zhì)、成分和作用

　　純凈的胃液是無色的酸性液體，pH為0.9~1.5。正常成年人每日分泌量為1.5~2.5L。胃液中除含大量水外，主要成分包括鹽酸、HCO3-、Na+、K+等無機(jī)物和消化酶、黏蛋白、內(nèi)因子等有機(jī)物。

　　1。鹽酸 鹽酸 (hydrochloric acid，HCl)也稱胃酸 (gastric acid)，由泌酸腺中的壁細(xì)胞 (parietal cell)所分泌。鹽酸在胃液中有兩種形式，一種呈游離狀態(tài)，稱為游離酸;另一種與蛋白質(zhì)結(jié)合成鹽酸蛋白鹽，稱為結(jié)合酸。兩者在胃液中的總濃度稱為胃液的總酸度。在純凈的胃液中，鹽酸的含量通常以單位時(shí)間內(nèi)分泌的毫摩爾數(shù)表示，稱為胃酸排出量 (gastric acid output)。正常人空腹時(shí)，鹽酸排出量約0~5mmol/h，稱為基礎(chǔ)酸排出量。在食物或某些藥物 (如胃泌素或組胺)的刺激下，鹽酸排出量明顯增加，其最大排出量可達(dá)20~25mmol/h。鹽酸的最大排出量主要決定于胃黏膜壁細(xì)胞的數(shù)目及其功能狀態(tài)，男性的酸分泌率大于女性，50歲以后分泌速率有所降低。

　　(1)鹽酸的分泌及分泌機(jī)制：據(jù)測定，胃液中H+最大濃度為150mmol/L，比血漿中的H+濃度約高300萬倍;胃液中Cl-濃度為170mmol/L，而血漿的Cl-濃度為108mmol/L，前者為后者的1.7倍左右，表明胃液中的H+和Cl-不可能是由血漿擴(kuò)散而來的，而是由壁細(xì)胞逆著巨大的濃度梯度主動(dòng)分泌的，因此需要消耗能量�，F(xiàn)已證明，H+的主動(dòng)分泌與壁細(xì)胞頂膜上的質(zhì)子泵 (proton pump)的作用有關(guān)。

　　質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞頂端膜內(nèi)陷形成的分泌小管 (secretory canaliculus)膜上，具有轉(zhuǎn)運(yùn)H。和催化A’TP水解的功能。質(zhì)子泵每水解1分子ATP，可驅(qū)使一個(gè)H+分泌進(jìn)入分泌小管腔內(nèi)，同時(shí)從分泌小管腔內(nèi)換回一個(gè)K+。所以鑲嵌于壁細(xì)胞膜內(nèi)的質(zhì)子泵是一種H+，K+-ATP酶 (見第二章)。

　　壁細(xì)胞泌酸的離子轉(zhuǎn)運(yùn)過程 (圖6-5)可歸納如下:①壁細(xì)晌分泌的H+是由胞質(zhì)中的H2O解離生成的。H+在頂端膜上的質(zhì)子泵的作用下，主動(dòng)分泌到分泌小管腔內(nèi)，并從分泌小管腔內(nèi)換回一個(gè)K+。與此同時(shí)，頂端膜上存在的K+通道和Cl-通道也同時(shí)開放，故進(jìn)入壁細(xì)胞內(nèi)的K+又經(jīng)K+通道再次進(jìn)入分泌小管腔，細(xì)胞內(nèi)的Cl-也由Cl-通道分泌至分泌小管腔內(nèi)，然后與H+形成HCl，當(dāng)需要時(shí)，HCl則由壁細(xì)胞分泌入胃腔;②在壁細(xì)胞內(nèi)，H+被質(zhì)子泵泵出后，留在胞質(zhì)中的OH-則和CO2在碳酸酐酶 (carbonic anhydrase，CA)的催化下形成HCO3-。胞質(zhì)內(nèi)的HCO3-通過壁細(xì)胞的基底側(cè)膜上的Cl--HCO3-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體，與來自血漿中的Cl-進(jìn)行交換，被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外進(jìn)入血液，與Na+形成NaHCO3，而Cl-則被轉(zhuǎn)運(yùn)入壁細(xì)胞，再經(jīng)頂端膜上的Cl-通道進(jìn)入分泌小管腔，不斷地與H+形成HCl;③壁細(xì)胞基底側(cè)膜上存在的Na+，K+-ATP酶可將細(xì)胞內(nèi)的Na+泵出細(xì)胞，最終轉(zhuǎn)運(yùn)回血液，同時(shí)將K+泵人壁細(xì)胞內(nèi)，以補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)到分泌小管腔內(nèi)的部分K+。

　　在消化期，因?yàn)槲杆岬拇罅糠置�，同時(shí)有大量的HCO3-進(jìn)入血液，從而形成所謂餐后堿潮 (postprandial alkaline tide)。壁細(xì)胞分泌小管上的質(zhì)子泵可被其選擇性抑制劑奧美拉唑 (omeprazole)所阻斷，目前該藥已在臨床上被用來有效抑制胃酸分泌。

　　(2)鹽酸的生理作用：主要有以下幾個(gè)方面。①可將無活性的胃蛋白酶原激活為有活性的胃蛋白酶，并為其發(fā)揮分解蛋白質(zhì)的作用提供合適的酸性環(huán)境;②可促使食物中的蛋白質(zhì)變性，使之易于被消化;③可殺滅隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌;④可與Ca2+和Fe2+結(jié)合，形成可溶性鹽，從而促進(jìn)它們在小腸內(nèi)的吸收;⑤進(jìn)入十二指腸后，可促進(jìn)促胰液素、縮膽囊素的釋放，進(jìn)而促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌。

　　胃酸分泌過多，對胃、十二指腸黏膜有侵蝕作用，使黏膜層受損，可能是誘發(fā)胃和十二指腸潰瘍的原因之一;若鹽酸分泌過少，則可產(chǎn)生腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀。

　　2.胃蛋白酶原 胃蛋白酶原 (pepsinogen)主要是由泌酸腺的主細(xì)胞合成和分泌的，黏液頸細(xì)胞、賁門腺和幽門腺的黏液細(xì)胞及十二指腸近端的腺體也能分泌胃蛋白酶原。胃蛋白酶原以無活性的酶原形式儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)。迷走神經(jīng)興奮、進(jìn)餐以及其他刺激可引起其釋放增多。胃蛋白酶原進(jìn)入胃腔后，在鹽酸的作用下或在酸性環(huán)境中，分離出1個(gè)小分子多肽，從而形成有活性的胃蛋白酶 (pepsin)。已被激活的胃蛋白酶對胃蛋白酶原也有激活作用，即自我激活。胃蛋白酶為內(nèi)切酶，只在較強(qiáng)的酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，其最適pH為2.0~3.5，當(dāng)pH>5.0時(shí)便失活。

　　胃蛋白酶的功能是水解蛋白質(zhì)，生成脲和胨及少量多肽和氨基酸。當(dāng)由于胃酸分泌不足而導(dǎo)致消化不良時(shí)，可服用稀鹽酸和胃蛋白酶。

　　3.黏液和碳酸氫鹽 胃的黏液 (mucus)是由胃黏膜表面的上皮細(xì)胞、黏液頸細(xì)胞、賁門腺和幽門腺共同分泌的。其主要成分是糖蛋白，具有較高的黏滯性和形成凝膠的特性。它在正常人的胃黏膜表面形成厚約0.5mm的黏液凝膠保護(hù)層，約為胃黏膜上皮細(xì)胞厚度的10~20倍。胃黏液的作用有：①具有潤滑作用，有利于食糜在胃內(nèi)的往返運(yùn)動(dòng);②保護(hù)胃黏膜免受堅(jiān)硬食物的機(jī)械性損傷;③黏液呈中性或弱堿性，可降低胃液的酸度，減弱胃蛋白酶的活性;④由于黏液具有較高的黏滯性，在胃黏膜表面形成的黏液層能減慢胃腔中的H+向胃壁擴(kuò)散速度。

　　胃內(nèi)HCO3-主要由胃黏膜非泌酸細(xì)胞所分泌，僅有少量的HCO3-是從組織間液滲入胃內(nèi)的。基礎(chǔ)狀態(tài)下，其分泌速率僅為H+分泌速率的5%，進(jìn)食時(shí)，分泌速率增加。研究表明，單獨(dú)的黏液或碳酸氫鹽的分泌都不能有效地保護(hù)胃黏膜免受胃腔內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶的損傷，而由黏液和碳酸氫鹽共同構(gòu)成的一個(gè)厚約0.5~1.0mm的抗胃黏膜損傷的屏障，稱為黏液-碳酸氫鹽屏障 (mucus bicar-bonate barrier) (圖6-6)。當(dāng)H+從黏膜表面向深層擴(kuò)散時(shí)，與胃黏膜上皮細(xì)胞分泌的HCO3-相遇而發(fā)生中和，形成H2CO3。此時(shí)在胃黏膜層中出現(xiàn)一個(gè)pH梯度，即靠近胃腔面一側(cè)的黏液層呈酸性，pH約為2.0;靠近上皮細(xì)胞一側(cè)的黏液層則呈中性或偏堿性，pH約為7.0。因此，這個(gè)黏液一碳酸氫鹽屏障在一定程度上能有效保護(hù)胃黏膜免受H+的直接侵蝕，同時(shí)也使胃蛋白酶原在上皮細(xì)胞側(cè)不能被激活，因而可防止胃蛋白酶對胃黏膜的消化作用。

　　除黏液一碳酸氫鹽屏障外，胃上皮細(xì)胞的頂端膜和相鄰細(xì)胞之間存在的緊密連接對胃黏膜的保護(hù)也起重要作用，它們對H+相對不通透，可防止胃腔內(nèi)的H+向黏膜內(nèi)擴(kuò)散。因此，胃上皮細(xì)胞的頂端膜和相鄰細(xì)胞之間存在的緊密連接構(gòu)成了胃黏膜屏障 (gastric mucosal barrier)。同時(shí)，胃黏膜還能合成和釋放某些前列腺素 (PGE2、PGI2)，后者能抑制胃酸和胃蛋白酶原的分泌，刺激黏液和碳酸氫鹽的分泌，使胃黏膜的微血管擴(kuò)張，增加黏膜的血流量，有助于胃黏膜的修復(fù)和維持其完整性。

　　許多因素如酒精、膽鹽、阿司匹林類藥物、腎上腺素以及幽門螺桿菌感染等，均可破壞或削弱胃黏膜的屏障作用，嚴(yán)重時(shí)可造成胃黏膜的損傷，引起胃炎或潰瘍。

　　4.內(nèi)因子 內(nèi)因子 (intrinsic factor)是壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。它有兩個(gè)活性部位，一個(gè)部位與進(jìn)入胃內(nèi)的維生素B12結(jié)合，形成內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合物，保護(hù)維生素B12不被小腸內(nèi)水解酶破壞;另一部位與遠(yuǎn)側(cè)回腸黏膜上的受體結(jié)合，促進(jìn)維生素B12的吸收。當(dāng)缺乏內(nèi)因子時(shí)，可造成維生素B12缺乏癥，影響紅細(xì)胞生成，出現(xiàn)惡性貧血 (見第三章)。

　　(三)胃液分泌的調(diào)節(jié) 在消化間期 (空腹時(shí))胃液分泌很少，稱為消化間期胃液分泌;進(jìn)食后，在神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)下，胃液大量分泌，屬消化期胃液分泌。進(jìn)食是胃液分泌的自然刺激。

　　1.促進(jìn)胃酸分泌的內(nèi)源性物質(zhì)

　　(1)乙酰膽堿：支配胃的大部分迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿 (ACh)，ACh作用于壁細(xì)胞上的M受體 (M3型受體)，引起胃酸分泌，該作用可被M受體拮抗劑阿托品阻斷。此外，膽堿能纖維還通過ACh直接興奮胃泌酸區(qū)黏膜內(nèi)的腸嗜鉻樣 (ECL)細(xì).胞，引起后者分泌組胺，組胺與壁細(xì)胞上的H2受體結(jié)合后，可促進(jìn)胃酸分泌。

　　(2)胃泌素：胃泌素 (gastrin)是由胃竇部和上段小腸黏膜G細(xì)胞分泌的一種肽類激素。胃泌素的作用較廣泛，主要有：①刺激胃酸和胃蛋白酶原的分泌;②刺激，ECL細(xì)胞分泌組胺，間接促進(jìn)壁細(xì)胞分泌胃酸;③促進(jìn)消化道黏膜的生長和刺激胃、腸、胰的蛋白質(zhì)合成，即營養(yǎng)作用;④加強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)和膽囊收縮，促進(jìn)胰液、膽汁的分泌。

　　體內(nèi)存在的胃泌素有多種分子形式，主要有大胃泌素 (G-34)和小胃泌素 (G-17)兩種。胃竇部黏膜內(nèi)主要是G-17，而十二指腸黏膜內(nèi)G-17和G-34各占一半。G-17刺激胃分泌作用比G-34強(qiáng)5~6倍，且清除速度快。目前，人工合成的四肽 (G-4)或五肽 (G-5)胃泌素具有天然胃泌素的全部活性，已廣泛應(yīng)用于臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

　　(3)組胺：組胺 (histamine)是由胃泌酸區(qū)黏膜的ECL細(xì)胞分泌的，通過旁分泌方式作用于鄰近壁細(xì)胞上的H2受體，具有很強(qiáng)的刺激胃酸分泌的作用。

　　實(shí)驗(yàn)觀察到，ECL細(xì)胞膜上也分別含有膽堿能受體和胃泌素受體，Ach和胃泌索可通過各自的受體刺激ECL細(xì)胞釋放組胺，組胺再作用于壁細(xì)胞上的H2受體，促進(jìn)壁細(xì)胞分泌鹽酸，同時(shí)組胺還可提高壁細(xì)胞對ACh或胃泌素的敏感性�？梢�，上述三種內(nèi)源性物質(zhì)一方面可各自直接刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，另一方面又相互影響 (圖6-7)。臨床上使用組胺受體阻斷劑甲氰咪呱 (cimetidine)治療消化性潰瘍時(shí)，不僅可阻斷壁細(xì)胞對組胺的反應(yīng)，而且還能降低壁細(xì)胞對胃泌素和.ACh的敏感性。

　　目前已知，ACh、胃泌素和組胺與壁細(xì)胞膜上的各自受體結(jié)合后，通過不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸。組胺對胃酸分泌的刺激作用由cAMP介導(dǎo);而ACh和胃泌素則激活磷脂酶C (PLC)，生成第二信使IP3，使細(xì)胞內(nèi)的Ca2+庫釋放Ca2+。無論是cAMP水平升高還是細(xì)胞內(nèi)高Ca2+，均通過激活蛋白激酶，使更多的Cl-通道和質(zhì)子泵表達(dá)于壁細(xì)胞的分泌小管膜上，從而增加HCl的分泌。臨床上除用H2受體阻斷劑抑制胃酸分泌外，還采用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等進(jìn)行治療，其抑酸作用更加強(qiáng)大而持久。

　　此外，刺激胃酸分泌的其他因素還有Ca2+、低血糖、咖啡因和酒精等。

　　引起壁細(xì)胞分泌胃酸的大多數(shù)刺激物均能促進(jìn)主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原及黏液細(xì)胞分泌黏液。ACh是主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原的強(qiáng)刺激物;胃泌素也可直接作用于主細(xì)胞;H+可通過壁內(nèi)神經(jīng)叢反射性地刺激胃蛋白酶原的釋放;十二指腸黏膜分泌的促胰液素和縮膽囊素也能刺激胃蛋白酶原的分泌。

　　2.抑制胃酸分泌的內(nèi)源性物質(zhì) 生長抑素 (somatostatin，SS)是由胃體、，胃竇和小腸黏膜內(nèi)D細(xì)胞分泌的一種14肽激素，它對胃酸分泌具有很強(qiáng)的抑制作用。共機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①抑制胃竇G細(xì)胞釋放胃泌素;②抑制ECL細(xì)胞釋放組胺;③直接抑制壁細(xì)胞的分泌。生長抑素是通過旁分泌或血液循環(huán)的方式發(fā)揮作用的。實(shí)驗(yàn)表明，生長抑素對胃泌素、組胺等引起的胃酸分泌具有緊張性的抑制作用;進(jìn)食后，特別是進(jìn)食蛋白和脂肪類食物后SS分泌增加。此外，由小腸上部的S細(xì)胞釋放的促胰液素以及前列腺素、表皮生長因子都能抑制胃泌素和胃酸分泌。

　　3.消化期胃液分泌的調(diào)節(jié) 進(jìn)食后，胃液的分泌開始增多。其分泌的調(diào)節(jié)可按刺激部位的不同，將胃液分泌人為地分成頭期、胃期和腸期三個(gè)時(shí)期，實(shí)際上這三個(gè)時(shí)期幾乎是同時(shí)開始，互相重疊的，它們都受神經(jīng)和體液因素的雙重調(diào)節(jié)，但頭期主要接受神經(jīng)調(diào)節(jié)。而腸期則以體液調(diào)節(jié)為主。

　　(1)頭期胃液分泌：頭期 (cephalic phase)胃液分泌由進(jìn)食動(dòng)作而引起，因感受器均位于頭部而得名。頭期胃液分泌機(jī)制曾用假飼的方法而得到證實(shí)。事先對狗進(jìn)行手術(shù)，形成食管瘺和胃瘺，食物經(jīng)口進(jìn)入食管后，隨即從食管瘺開口處流出，未能進(jìn)入胃內(nèi)，故稱為假飼 (sham feeding)。食物雖未人胃，卻能引起胃液大量分泌。頭期胃液分泌包括條件反射和非條件反射性分泌。前者是由食物的形象、顏色、氣味、聲音等刺激眼、鼻、耳等感覺器官而引起的;后者則是在食物入口后，刺激口腔和咽等處的化學(xué)和機(jī)械感受器而引起的。傳入沖動(dòng)經(jīng)與刺激唾液分泌相同的傳入途徑到達(dá)中樞的延髓、下丘腦、邊緣葉以至大腦皮層等腦區(qū)，反射的共同傳出途徑是迷走神經(jīng)。傳出沖動(dòng)到達(dá)胃腺細(xì)胞，引起胃液分泌。當(dāng)切斷支配胃的迷走神經(jīng)后，可完全消除頭期的胃液分泌。

　　支配胃黏膜壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放Ach，阿托品可阻斷迷走神經(jīng)支配的壁細(xì)胞分泌，但不能阻斷迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌。目前認(rèn)為，支配G細(xì)胞引起胃泌素釋放的迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的是蛙皮素 (bombesin)，也稱胃泌素釋放肽 (gastrin-releasing peptide，GRP)。可見，迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接的膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介的神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)機(jī)制 (圖6-8)。在人類的頭期胃液分泌中，迷走神經(jīng)直接的膽堿能機(jī)制更為重要。

　　頭期胃液分泌的潛伏期為5~10min，分泌持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2~4h;其特點(diǎn)是胃液分泌量多，占整個(gè)消化期胃液分泌量的30%，酸度和胃蛋白酶原含量都很高，因而消化力強(qiáng)。

　　(2)胃期胃液分泌：胃期 (gastric phase)胃液分泌是指食物人胃后繼續(xù)引起的胃液分泌。引起胃期胃液分泌的機(jī)制有：①食物的機(jī)械性擴(kuò)張可刺激胃底、胃體部感受器，產(chǎn)生的興奮性沖動(dòng)通過迷走一迷走神經(jīng)長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢的短反射，直接或通過胃泌素中介引起胃腺分泌;②食物的機(jī)械性擴(kuò)張可刺激幽門部感受器，通過壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，促進(jìn)胃泌素釋放，進(jìn)而引起胃液分泌;③食物的化學(xué)成分，主要是蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)胃泌素釋放而引起胃液分泌 (圖6-8)。

　　胃期胃液分泌的持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)3~4h，其特點(diǎn)是胃液分泌量大，占整個(gè)消化期分泌量的60%，胃液的酸度也很高，但胃蛋白酶原的含量比頭期少，故消化力比頭期弱。

　　(3)腸期胃液分泌：腸期 (intestinal phase)胃液分泌是指食物進(jìn)入小腸上段 (主要是十二指腸)后繼續(xù)引起的胃液分泌 (圖6-8)。食物進(jìn)入小腸后，可通過其機(jī)械擴(kuò)張和消化產(chǎn)物的化學(xué)性刺激，使十二指腸黏膜的G細(xì)胞釋放胃泌素，同時(shí)還釋放腸泌酸素 (entero-oxyntin)等均可刺激胃酸分泌。

　　實(shí)驗(yàn)觀察到，將食糜、肉的提取液、蛋白胨液等由瘺管直接注入十二指腸內(nèi)，也可引起胃液分泌的增加，說明食物離開胃進(jìn)入小腸后，仍有繼續(xù)刺激胃液分泌的作用;當(dāng)切斷支配胃的迷走神經(jīng)后，食物對小腸的刺激仍可引起胃液分泌，提示腸期胃液分泌主要通過體液調(diào)節(jié)機(jī)制而實(shí)現(xiàn)，神經(jīng)調(diào)節(jié)可能并不重要。

　　腸期胃液分泌的特點(diǎn)是胃液的分泌量較少，約占胃液分泌總量的10%，總酸度和胃蛋白酶含量均較低。

　　4.消化期抑制胃液分泌的因素 在消化期內(nèi)，胃液的分泌是興奮性和抑制性因素共同作用的結(jié)果。抑制胃液分泌的因素除精神、情緒因素外，主要有胃酸、脂肪和高張溶液。

　　(1)胃酸：當(dāng)胃內(nèi)胃酸分泌過多，使胃竇部pH≤1.2~1.5或十二指腸內(nèi)pH≤2.5時(shí)，則胃腺分泌受到抑制，這是一種典型的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。其可能機(jī)制有：①胃酸可直接抑制胃竇黏膜G細(xì)胞釋放胃泌素;②胃酸可刺激胃竇部D細(xì)胞釋放生長抑素，間接地抑制G細(xì)胞釋放胃泌素和胃酸分泌;③胃酸可刺激十二指腸黏膜釋放促胰液素和球抑胃素 (bulbo-gastrone)，促胰液素對胃泌索引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，球抑胃素是一種具有抑制胃分泌的肽類激素，但其化學(xué)結(jié)構(gòu)尚未最后確定。

　　(2)脂肪：實(shí)驗(yàn)觀察到，脂肪及其消化產(chǎn)物具有抑制胃酸分泌的作用，其作用發(fā)生在進(jìn)入十二指腸后，而不是在胃內(nèi)。早在20世紀(jì)30年代，我國生理學(xué)家林可勝等就從小腸黏膜中提取出一種能抑制胃液分泌和胃運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)。這種物質(zhì)被認(rèn)為是脂肪在進(jìn)入小腸后引起小腸黏膜釋放的，因而稱為腸抑胃素 (enterogastrone)，但這種物質(zhì)一直未能被提純。目前認(rèn)為，腸抑胃素可能不是一種獨(dú)立的激素，而是幾種具有此類作用的激素的總稱，如小腸黏膜中存在的促胰液素、抑胃肽、神經(jīng)降壓素、胰高血糖素等。

　　(3)高張溶液：十二指腸內(nèi)高張溶液可能通過兩個(gè)途徑，即激活小腸內(nèi)的滲透壓感受器，通過腸-胃反射 (enterogastric reflex)，或通過刺激小腸黏膜釋放一種或多種激素來抑制胃液分泌。

　　(四)胃黏膜的細(xì)胞保護(hù)作用及消化性潰瘍的現(xiàn)代概念

　　1.胃黏膜的細(xì)胞保護(hù)作用 食物中含有各種刺激性的因素 (如溫度、酸堿度等)的影響，胃液中含有的高濃度HCl和胃蛋白酶，它們對胃黏膜具有很強(qiáng)的損傷性;此外，有時(shí)從十二指腸中倒流入胃的膽汁對胃黏膜屏障也有一定的破壞作用，從而使胃黏膜經(jīng)常受到侵蝕。但在正常人，胃黏膜能抵御各種傷害性刺激，胃組織本身不會(huì)被消化。

　　近年來發(fā)現(xiàn)，胃壁內(nèi)存在的某些物質(zhì)對胃黏膜上皮細(xì)胞具有強(qiáng)烈的細(xì)胞保護(hù)作用。細(xì)胞保護(hù)作用 (cytoprotection)是指某些物質(zhì)具有防止或減輕各種有害刺激對細(xì)胞的損傷和致壞死的能力。這些物質(zhì)包括內(nèi)源性的和外源性的。已知胃黏膜和肌層中含有高濃度的前列腺素 (PG)以及表皮生長因子等，它們可有效地抵抗強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、酒精和胃蛋白酶等有害因素所致的損傷。上世紀(jì)八十年代，我國著名的生理學(xué)家王志均教授就提出“細(xì)胞保護(hù)作用可能是胃腸肽的生理功能之一”的論斷，證明了蛙皮素、神經(jīng)降壓素、生長抑索和降鈣素基因相關(guān)肽等均可抵抗多種損害性刺激對胃黏膜的損傷，通常把這些作用稱為直接細(xì)胞保護(hù)作用 (direct cytoprotection);近年來還注意到，經(jīng)常存在的弱刺激可有效地減輕或防止相繼而來的強(qiáng)刺激對胃黏膜的損傷，這種情況稱為胃的適應(yīng)性細(xì)胞保護(hù)作用 (adaptivc cytoprotection)。這種保護(hù)作用在肝、胰等組織中也可觀察到。因此，它極可能是機(jī)體的一種普遍性適應(yīng)現(xiàn)象。

　　目前，對胃黏膜的細(xì)胞保護(hù)作用的機(jī)制尚未完全闡明，PG和胃腸激素可激活胃黏膜非壁細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，這可能是細(xì)胞保護(hù)作用機(jī)制之一;同時(shí).PG或胃腸激素通過抑制胃酸分泌、增加黏液和HCO3-分泌、改善胃黏膜血流量、促進(jìn)損傷的胃黏膜上皮細(xì)胞快速修復(fù)等作用，對胃黏膜的細(xì)胞保護(hù)作用也具有重要的影響。

　　此外，在胃黏膜存在黏液一碳酸氫鹽屏障和胃黏膜屏障，兩者構(gòu)成抵抗各種有害刺激的天然屏障，它們可有效地抵抗高濃度的鹽酸和胃蛋白酶對胃黏膜細(xì)胞的直接接觸，能有力地抵御胃腔內(nèi)的H+進(jìn)入黏膜層內(nèi)和血液中。Na+向胃腔內(nèi)擴(kuò)散。當(dāng)致胃黏膜損傷的因素超過其抵抗因素時(shí)，將導(dǎo)致胃黏膜損傷。

　　2.消化性潰瘍 消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是一種常見病和多發(fā)病。過去普遍認(rèn)為，潰瘍病的發(fā)生與胃酸分泌過多，引起胃黏膜自行消化和胃黏膜屏障被破壞有關(guān)，并認(rèn)為健康的胃是無菌的，故有“無酸無潰瘍”的說法。1983年，澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院醫(yī)生Marshall和病理學(xué)家Warren首次報(bào)道了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌——幽門螺桿菌 (helicobacter pylori，Hp)。在全世界掀起了研究幽門螺桿菌的熱潮。研究證實(shí)，90%以上的十二指腸潰瘍和80%以上的胃潰瘍都是由幽門螺桿菌的感染引起的�！岸ň印痹谖竷�(nèi)的幽門螺桿菌可產(chǎn)生毒素和有毒性作用的酶，損害胃黏膜，破壞胃黏膜屏障，使局部產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，增加胃泌素的分泌，最終導(dǎo)致胃部疾病的發(fā)生。

　　在對使用抗生素根除幽門螺桿菌的感染而治愈潰瘍病的患者，作長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率在10%以下，而僅用抑酸劑雖可愈合潰瘍，但一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%~90%。因而有人提出了“沒有幽門螺桿菌，就沒有潰瘍”的新說法。幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)對胃部疾病的診斷和治療是一場革命，它從根本上改變了傳統(tǒng)觀點(diǎn)對胃病的認(rèn)識(shí)，使其治療更為簡單而有效。

　　二、胃的運(yùn)動(dòng)

　　根據(jù)胃壁肌層的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，胃底和胃體上1/3 (也稱頭區(qū))的主要功能是容納和暫時(shí)儲(chǔ)存食物，調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓及促進(jìn)液體的排空;胃體其余2/3和胃竇 (也稱尾區(qū))的主要功能是混合、磨碎食物形成食糜，并加快固體食物的排空。

　　(一)胃運(yùn)動(dòng)的形式及其調(diào)節(jié)

　　1.容受性舒張 由進(jìn)食動(dòng)作 (如咀嚼、吞咽)和食物對咽、食管等處感受器的刺激反射性地引起胃底和胃體肌肉的舒張，稱為容受性舒張 (receptive relaxation)。這種舒張可使胃容量由空腹時(shí)的50ml左右增大到進(jìn)食后的1.5L左右，其生理意義在于適應(yīng)大量食物的暫時(shí)儲(chǔ)存，同時(shí)保持胃內(nèi)壓基本不變，從而防止食糜過早排入小腸，有利于食物在胃內(nèi)充分消化。

　　胃的容受性舒張是通過迷走一迷走反射實(shí)現(xiàn)的，切斷迷走神經(jīng)后容受性舒張就不再出現(xiàn)。這一反射的迷走傳出纖維是抑制性的，其末梢釋放的遞質(zhì)可能是某種神經(jīng)肽 (如VIP)或NO。

　　2.緊張性收縮 緊張性收縮 (tonic contraction)是消化道平滑肌共有的運(yùn)動(dòng)形式。這種收縮使胃腔內(nèi)具有一定的壓力，有助于胃液滲入食物內(nèi)部，促進(jìn)化學(xué)性消化，并協(xié)助推動(dòng)食糜移向十二指腸，同時(shí)還可使胃保持一定的形狀和位置，不致出現(xiàn)胃下垂。

　　3.蠕動(dòng) 食物人胃后約5min，胃即開始蠕動(dòng)。蠕動(dòng)波起自胃體中部，逐步地向幽門方向推進(jìn)。人胃的蠕動(dòng)波頻率約每分鐘3次，每個(gè)蠕動(dòng)波約需1min到達(dá)幽門，通常是一波未平，一波又起 (圖6-9)。

　　蠕動(dòng)在開始時(shí)較弱，在向幽門推進(jìn)的過程中逐漸加強(qiáng)，當(dāng)接近幽門時(shí)明顯增強(qiáng)。每次可將少量食糜 (約1~2m1)推人十二指腸，這種作用也稱“幽門泵”。并非每個(gè)蠕動(dòng)波都能到達(dá)幽門，有些蠕動(dòng)波到達(dá)胃竇部時(shí)即已消失。當(dāng)蠕動(dòng)收縮波超越胃內(nèi)容物到達(dá)胃竇末端時(shí)，由于該部位的有力收縮，可將部分食糜被反向推回到近側(cè)胃竇或胃體，經(jīng)多次往返運(yùn)動(dòng)。食糜與消化液得以充分混合和反復(fù)研磨，形成微小顆粒。胃蠕動(dòng)的生理意義在于使食物和胃液充分混合，以利于胃液發(fā)揮化學(xué)性消化作用，也有利于塊狀食物進(jìn)一步被磨碎和粉碎，并將食糜由胃排人十二指腸。

　　(二)胃的排空及其影響因素

　　1.胃排空的過程 胃的排空 (gastric emptying)是指食糜由胃排人十二指腸的過程。一般在食物人胃后5min即有部分食糜被排入十二指腸。食糜的物理性狀和化學(xué)組成不同，胃排空的速度也不同。在3種主要營養(yǎng)物質(zhì)中，糖類排空最快，蛋白質(zhì)次之，脂肪最慢;一般而言，稀的流體食物比稠的固體食物排空快;碎小的顆粒食物比大塊食物排空快;等滲溶液比高滲溶液排空快。混合性食物由胃完全排空的時(shí)間約為4~6h。

　　胃排空的動(dòng)力是近端胃緊張性收縮及遠(yuǎn)端胃收縮產(chǎn)生的胃內(nèi)壓，其排空的阻力是幽門及十二指腸的收縮。當(dāng)胃內(nèi)壓超過十二指腸內(nèi)壓，并足以克服幽門部阻力時(shí)，胃的排空才能進(jìn)行。，因此，凡能增強(qiáng)胃運(yùn)動(dòng)的因素都能促進(jìn)胃的排空;反之，則延緩胃的排空。

　　2.影響胃排空的因素

　　(1)胃內(nèi)促進(jìn)排空的因素：①胃排空的速率通常與胃內(nèi)食物量的平方根成正比，胃內(nèi)的食物量大，對胃壁的擴(kuò)張刺激就強(qiáng)，通過壁內(nèi)神經(jīng)叢反射和迷走-迷走反射，可使胃的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，從而促進(jìn)排空;②食物的機(jī)械擴(kuò)張刺激或化學(xué)刺激 (主要是蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物)，可引起胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素，后者可促進(jìn)胃體和胃竇的收縮，有利于增加胃內(nèi)壓，但同時(shí)又能增強(qiáng)幽門括約肌的收縮，其綜合效應(yīng)是延緩胃的排空。

　　(2)十二指腸內(nèi)抑制胃排空的因素：①腸-胃反射。進(jìn)入小腸的酸、脂肪、脂肪酸、高滲溶液以及食糜本身的體積等，均可刺激十二指腸壁上的化學(xué)、滲透壓和機(jī)械感受器，通過腸一胃反射而抑制胃的運(yùn)動(dòng)，使胃排空減慢。腸-胃反射對胃酸的刺激尤其敏感，當(dāng)小腸內(nèi)的pH降低到3.5~4.0時(shí)，反射即可發(fā)生，因而可延緩酸性食糜進(jìn)入十二指腸;②胃腸激素。當(dāng)大量食糜，特別是酸或脂肪進(jìn)入十二指腸后，可引起小腸黏膜釋放促胰液素、縮膽囊素、抑胃肽等，這些激素可抑制胃的運(yùn)動(dòng)，從而延緩胃的排空。

　　胃內(nèi)因素與十二指腸因素是互相配合，共同作用的。食物剛?cè)胛笗r(shí)，胃內(nèi)食物較多，而腸內(nèi)食物較少，故此時(shí)排空速度較快;以后十二指腸內(nèi)抑制胃運(yùn)動(dòng)的因素逐漸占優(yōu)勢，胃的排空則減慢;隨著進(jìn)入十二指腸的酸被中和，食物的消化產(chǎn)物被吸收，對胃運(yùn)動(dòng)的抑制影響逐漸消失，胃的運(yùn)動(dòng)又開始逐漸增強(qiáng)，推送另一部分食糜進(jìn)入十二指腸，如此反復(fù)，直至食糜從胃全部排入十二指腸為止。因此，胃排空是間斷進(jìn)行的，并與十二指腸內(nèi)的消化和吸收相適應(yīng)。

　　(三)非消化期的胃運(yùn)動(dòng)

　　人在空腹時(shí)胃弛緩，胃內(nèi)壓變化較小。非消化期 (或稱消化間期)的胃運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)以間歇性強(qiáng)力收縮，伴有較長的靜息期為特征的周期性活動(dòng)，稱為消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng) (migrating motor complex，MMC)。MMC始于胃體上部，并向腸道方向擴(kuò)布。MMC的每一周期為90~120min，可分為四個(gè)時(shí)相 (圖6-10)。

　　I相為運(yùn)動(dòng)靜止期，只能記錄到慢波，不出現(xiàn)胃腸收縮，持續(xù)40~60min;Ⅱ相內(nèi)出現(xiàn)間斷的不規(guī)則的收縮，持續(xù)時(shí)間為30~45min;Ⅲ相內(nèi)出現(xiàn)規(guī)則的高振幅收縮，持續(xù)5~10min;Ⅳ相是從Ⅲ相轉(zhuǎn)向下一周期I相的短暫過渡期，持續(xù)約5 min。

　　MMC使整個(gè)消化道在非消化期仍有斷續(xù)的運(yùn)動(dòng)，特別是Ⅲ相強(qiáng)力收縮在通過消化道時(shí)，可將胃腸內(nèi)容物，包括上次進(jìn)食后遺留的殘?jiān)�、脫落的�?xì)胞碎片和細(xì)菌，以及空腹時(shí)咽下的唾液、胃黏液等清除干凈，即起“清道夫”的作用。非消化期的胃腸運(yùn)動(dòng)減退，可引起功能性消化不良及腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖等病癥。目前認(rèn)為，I相可能與NO有關(guān)，而Ⅲ相則與胃動(dòng)素的分泌有關(guān)。

　　(四)嘔吐

　　嘔吐 (vomiting)是通過一系列復(fù)雜的反射活動(dòng)，將胃和腸內(nèi)容物從口腔驅(qū)出體外的過程。嘔吐前常有惡心、流涎、呼吸急迫、心率加快而不規(guī)則等自主神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐時(shí)，胃和食管下端舒張，膈肌和腹肌強(qiáng)烈收縮而擠壓胃體，使胃內(nèi)容物通過食管經(jīng)口吐出。

　　劇烈嘔吐時(shí)，十二指腸和空腸上段的運(yùn)動(dòng)顯著增強(qiáng)，蠕動(dòng)加快，并轉(zhuǎn)為痙攣。由于胃舒張，十二指腸收縮，使十二指腸內(nèi)容物倒流入胃，因此，嘔吐物中�；煊心懼�和小腸液。

　　嘔吐是一種反射活動(dòng)。嘔吐中樞位于延髓的孤束核附近。如消化道炎癥、膽絞痛、腎絞痛、盆腔炎等病變刺激胃腸道感受器，通過迷走和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞;暈車、暈船時(shí)前庭器官受刺激，其傳入沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入;視覺、嗅覺刺激可在傳入間腦和大腦皮層后，再作用于嘔吐中樞;而顱內(nèi)壓增高可直接刺激嘔吐中樞。傳出沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)等傳至胃、小腸、膈肌、腹壁肌等，引起嘔吐。

　　嘔吐是一種具有保護(hù)意義的反射。臨床上遇有食物中毒的病人，借助嘔吐可把進(jìn)入胃內(nèi)的有毒物質(zhì)在未被吸收前排出體外。但劇烈頻繁的嘔吐將會(huì)影響進(jìn)食和正常的消化活動(dòng)，使大量消化液丟失，導(dǎo)致水鹽代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。