三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　臨床表現(xiàn)

　　1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒生后48小時

　　內(nèi)多無胎便或僅有少量胎便排出，可于生后2～3天出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。以后即有頑固性便秘。嚴重者發(fā)展成不灌腸不排便。痙攣段愈長，出現(xiàn)便秘時間愈早，愈嚴重。腹脹逐漸加重，腹壁緊張發(fā)亮，有靜脈擴張，可見腸型及蠕動波，腸鳴音增強，膈肌上升引起呼吸困難。

　　2.嘔吐、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩 由于功能性腸梗阻，可出現(xiàn)嘔吐，量不多，嘔吐物含少量膽汁，嚴重者可見糞樣液，加上長期腹脹、便秘使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)

　　物質(zhì)吸收致發(fā)育遲緩、消瘦、貧血或有低蛋白血癥伴水腫。

　　3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛，拔指后由于近端腸管內(nèi)積存多量糞便，可排出惡臭氣體及大便。

　　X線檢查

　　(1)腹部立位平片：多顯示低位結(jié)腸梗阻，近端結(jié)腸擴張，盆腔無氣體。

　　(2)鋇劑灌腸檢查：其診斷率在90%左右，可顯示痙攣段及其上方的擴張腸管，排鋇功能差。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　治療應進行根治手術切除無神經(jīng)節(jié)細胞腸段和部分擴張結(jié)腸

　　1.保守治療 ①口服緩瀉劑、潤滑劑，幫助排便;②使用開塞露、擴肛等刺激括約肌，誘發(fā)排便;③灌腸。

　　2.手術治療 包括結(jié)腸造瘺術和根治術。凡合并小腸結(jié)腸炎不能控制者;合并有營養(yǎng)不良、高熱、貧血、腹脹、不能耐受根治術者;或保守治療無效、腹脹明顯影響呼吸者，均應及時行結(jié)腸造瘺術。現(xiàn)多主張早期進行根治手術。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　擴容階段：

　　重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　相關內(nèi)容

　　小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg.

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本題選A

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg.

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本題選E。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題診斷比較容易，病史+實驗室檢查，均支持低鉀血癥。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　見尿后(有尿或來院前6小時內(nèi)有尿)應及時補鉀。按每日3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當于氯化鉀300～450mg/kg)。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　尿少，前囟、眼窩明顯凹陷是脫水表現(xiàn);皮膚花紋，肢冷，脈弱是外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故為重度脫水。呼吸深長，精神萎靡，是酸中毒表現(xiàn)。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　重度脫水失水量占體重的10%以上。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　對于重度脫水的有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，20ml/kg等張含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸入。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：

　�、俣嘁娪�6個月～2歲嬰幼兒。

　�、谇锒�季多見。

　�、燮鸩〖保�常伴發(fā)熱、上感、嘔吐等癥狀。

　　④大便呈蛋花湯樣或無色水樣，無腥臭味，有少量粘液，鏡檢白細胞極少或無。大便次數(shù)多、量多、水多、色黃。

　�、轃o明顯中毒癥狀，腹瀉嚴重者可發(fā)生脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

　　⑥抗生素治療無效，自然病程病程約3～8天。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患兒應診斷為輪狀病毒腸炎，現(xiàn)在是對癥治療，飲食治療，沒有必要再做大便鏡檢。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急，病情輕重不一。大便呈黃綠色蛋花湯樣，有腥臭味，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。大便鏡檢偶見白細胞。有腥臭味可以排除輪狀病毒腸炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干：有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷�？梢栽\斷為：重度脫水。

　　脫水程度

　　輕度脫水：失水量為體重的5%(約每千克體體重50毫升)。由于身體內(nèi)水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時眼有淚，有尿排出，檢查見患兒一般善良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。

　　中度脫水：失水量約為體重的5%～10%(每個克體重50～100毫升)�；純旱某鰺┰�，易激惹;中渴想喝水，水嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。

　　重度脫水：失水量為體重的10%以上(每千克體重100～120毫升)，患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口渴非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　第一天補液計劃：三定，三先及兩補原則

　�、俣�量=累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

　　輕度：90～120ml/kg

　　中度：120～150ml/kg

　　重度：150～180ml/kg

　　教材中關于累積損失量和輸液總量的數(shù)值不同。

　　累積損失量：輕度30～50ml/kg;中度50～100ml/kg;重度100～150ml/kg

　　輸液總量：輕度90～120ml/kg;中度120～150ml/kg;重度150～180ml/kg

　�、诙ㄐ�

　　等滲——1/2張含鈉液(2：3：1)

　　低滲——2/3張含鈉液(4：3：2)

　　高滲——1/3張含鈉液(2：6：1)

　　③定速

　　主要決定于脫水程度和大便量，三個階段。

　　定速三個階段(先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢)

　　1)擴容階段：

　　重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　2)以補充累積丟失量為主的階段：

　　若無微循環(huán)障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。

　　累積量=總量÷2-擴容量

　　8～12小時滴入，8～10ml/kg.h

　　3)維持補液階段：

　　余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注

　�、芗m正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3-5mmol/L粗略計算。

　　血氣測定計算：5%NaHCO3(ml)=(BE)×0.5×體重;

　　稀釋成1.4%的溶液(1ml5%NaHCO3=3.5ml1.4%)。以上均半量給予。

　　兩補

　　1)補鉀：

　　見尿補鉀，濃度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2)補鈣，補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。

　　補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg;補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的補液

　　脫水及電解質(zhì)已糾正

　　1)溶液的定量：生理需要量，繼續(xù)丟失量，補鉀及供給熱量。一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。

　　2)溶液的定性：

　　生理需要量：60～80ml/kg，用1/5張;

　　繼續(xù)丟失量：丟多少補多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時均勻靜滴。

　　1：1液1/2張0.9%氯化鈉50ml;5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液1/3張0.9%氯化鈉35ml;5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液1/5張0.9%氯化鈉20ml;5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液1/2張0.9%氯化鈉33ml;5%或10%葡萄糖50ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉17ml

　　4：3：2液2/3張0.9%氯化鈉45ml;5%或10%葡萄糖33ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉22ml

　　2：1液1張0.9%氯化鈉65ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉35ml

　　輕度脫水：失水量為體重的5%(90～120ml/kg)。由于身體內(nèi)水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時眼有淚，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。

　　中度脫水：失水量約為體重的5%～10%(120～150ml/kg)�；純撼霈F(xiàn)煩躁，易激惹;口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。

　　重度脫水：失水量為體重的10%以上(150～180ml/kg)，患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口渴非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。

　　低滲：血清鈉<130mmol/L;等滲：血清鈉130～150mmol/L;高滲：血清鈉>150mmol/L。

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　心音低鈍，心率160次/分，腹脹，腸鳴音弱提示可能存在低鉀，需明確，故查電解質(zhì)。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　如實驗室檢查支持我們對題干的判斷，則應補鉀治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　同理選10%氯化鉀3ml/kg見尿補鉀。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　補液公式如下：

　　輕度：90～120ml/kg中度：120～150ml/kg重度：150～180ml/kg該患兒的臨床表現(xiàn)應該是中度脫水。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　出院后，建議家長提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔助食品，每次限一種，逐步增加為原則。

　　<3>、

　　【正確答案】 D