第十七章 急性腸梗阻

　　第一節(jié) 粘連性腸梗阻

　　一、病因

　　粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)束帶形成導(dǎo)致的腸梗阻，較為常見(jiàn)，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20%~60%，死亡率為8%~10%。

　　1.先天性原因

　　較少見(jiàn)，多見(jiàn)于小兒，約占粘連性腸梗阻的5%。主要有兩大類。①發(fā)育異常：如卵黃管退化不全，在臍與回腸之間形成粘連索帶;腸旋轉(zhuǎn)不良形成腹腔條索等;②胎糞性腹膜炎：是由于胚胎期發(fā)生腸穿孔，穿孔愈合后炎癥吸收，腹腔內(nèi)形成廣泛粘連，繼而出現(xiàn)梗阻癥狀。

　　2.后天性原因

　　其中由腹部手術(shù)后所致的占80%，以闌尾炎和婦科盆腔手術(shù)最多，其次為直結(jié)腸手術(shù)，再次為胃、膽道、脾等手術(shù)。腸粘連是機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激的一種保護(hù)和修復(fù)機(jī)制，因細(xì)菌感染，缺血，異物存留，機(jī)械及化學(xué)、物理性因素造成損害時(shí)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白析出，而產(chǎn)生蛋白性粘連。爾后經(jīng)巨噬細(xì)胞和內(nèi)源纖溶系統(tǒng)將纖維蛋白清除，并由再生的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面而獲得生理性修復(fù)。這一過(guò)程多發(fā)生在12~48h。此階段的粘連容易分開(kāi)，損傷較輕時(shí)多數(shù)會(huì)完全吸收而不形成粘連，漿膜面間質(zhì)細(xì)胞可通過(guò)再生將創(chuàng)面修復(fù)。當(dāng)損害嚴(yán)重時(shí)纖維蛋白基質(zhì)被纖維細(xì)胞增生所取代，產(chǎn)生膠原纖維，創(chuàng)面無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞再生和覆蓋，而產(chǎn)生纖維性粘連，這種粘連不易分開(kāi)，容易發(fā)生腸梗阻。腸粘連必須在一定條件下才會(huì)引起腸梗阻，常見(jiàn)的誘因如下。

　　3.常見(jiàn)誘因

　　在上述病變基礎(chǔ)上，腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。這些誘因可導(dǎo)致腸襻間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動(dòng)和擴(kuò)張;腸管因粘連牽扯扭折成銳角;粘連束帶壓迫腸管;腸襻套入粘連帶構(gòu)成環(huán)孔;或因腸襻以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。廣泛粘連所引起的腸梗阻多為單純性和不完全性，而局限性粘連帶往往容易引起腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等閉襻性絞窄性腸梗阻。

　　二、臨床表現(xiàn)和診斷

　　1.急性粘連性腸梗阻主要是機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史，以往有慢性腸梗阻癥狀和多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻;長(zhǎng)期無(wú)癥狀突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，即應(yīng)考慮是粘連帶等引起的絞窄性梗阻。手術(shù)后近期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)相鑒別，后者多發(fā)生在手術(shù)后3~4d，當(dāng)肛門(mén)排氣排便后，癥狀便自行消失。

　　2.粘連性腸梗阻與一般性腸梗阻共有的癥狀腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等表現(xiàn)無(wú)異，唯腹痛多發(fā)生在粘連病變附近，腹痛部位相對(duì)固定。腹部體征常于切口瘢痕附近出現(xiàn)腹部膨隆，胃腸型及蠕動(dòng)波。并可聞及腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲。有腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)壓痛反跳痛和腹肌緊張，有較多滲出時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。晚期患者可出現(xiàn)感染、休克等全身表現(xiàn)。

　　3.患者多有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷或感染等病史;陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐及肛門(mén)排氣排便停止;檢查腹部可見(jiàn)腹部膨隆，腸型和蠕動(dòng)波，腹部有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)或減弱、消失，可聞及氣過(guò)水聲或金屬音;發(fā)展嚴(yán)重者胃腸減壓出現(xiàn)咖啡色液;輔助檢查主要包括腹部立位X線平片、腹部CT等，4~6h后可發(fā)現(xiàn)階梯狀氣一液平面，腸管有不同程度的擴(kuò)張。化驗(yàn)檢查早期無(wú)明顯改變，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào);引起腸梗阻的明確病因常需術(shù)中探查結(jié)合病理結(jié)果得出。

　　4.術(shù)后腸梗阻分為早期和晚期。早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)腸梗阻證據(jù)的一種特殊類型機(jī)械性腸梗阻，既可由腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械性因素造成，占早期梗阻不足10%，也可因手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重或已有粘連，剝離后腸漿膜層炎性滲出，腸襻相互粘著、即術(shù)后早期炎性腸梗阻，占早期腸梗阻90%以上。術(shù)后晚期粘連性腸梗阻是指相對(duì)“早期”而言的發(fā)生于腹部手術(shù)后的粘連性腸梗阻，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)年。可常年存在輕度梗阻癥狀，也可突然起病。

　　三、治療

　　粘連性腸梗阻主要的治療是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。又如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為新形成的纖維素性粘連，日后可部分或全部吸收，也多采用非手術(shù)治療。如經(jīng)非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。其關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，以及如何手術(shù)才能預(yù)防二次粘連。

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)一般治療：胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂、抗感染、生長(zhǎng)抑素及激素的使用，必要時(shí)輸注血漿白蛋白及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

　　(2)潤(rùn)腸通便，促進(jìn)梗阻解除：肛管減壓、低壓肥皂水或液狀石蠟灌腸、粘連緩沖湯(如復(fù)方大承氣湯)胃管注入等，療程不超過(guò)3d。

　　(3)減輕腹脹措施：應(yīng)用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg，每8小時(shí)1次，加入液體中靜滴，癥狀緩解后停藥。

　　(4)抗菌藥物應(yīng)用：可能發(fā)展為絞窄性者，常規(guī)靜脈應(yīng)用針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的藥物，抑制腸道菌群生長(zhǎng)，降低并發(fā)癥和死亡率。

　　(5)胃管注入76%泛影葡胺60~100ml，并夾閉胃管2h，重復(fù)攝影觀察。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)適應(yīng)征：在動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意下列絞窄征象：①腹痛發(fā)作急驟且劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，疼痛間隔縮短;②嘔吐物或胃腸減壓物呈血性;③腹部壓痛明顯，出現(xiàn)腹膜刺激征，腹脹不對(duì)稱，且出現(xiàn)觸痛的包塊;④病情進(jìn)展快，發(fā)熱或休溫不升，血壓下降，出現(xiàn)休克表現(xiàn)，而且抗休克治療改善不明顯，腸鳴音由高變低或消失者;⑤腹腔穿刺抽出暗紅色液體;⑥腹部平片出現(xiàn)氣一液平而增加、固定不變的孤立脹大的腸襻、假腫瘤狀陰影、腸管越來(lái)越擴(kuò)張、腹透出現(xiàn)“沸騰現(xiàn)象”等。非手術(shù)治療72h以上仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的把握非常重要，因此嚴(yán)格掌握手術(shù)治療的指征、手術(shù)方式，懂得有關(guān)腸梗阻的手術(shù)操作技巧與要領(lǐng)是非常必要的。

　　四、術(shù)后處理

　　粘連較廣泛和創(chuàng)面較大者術(shù)后予以生長(zhǎng)抑素和置胃管持續(xù)胃腸減壓，直至腸道功能完全恢復(fù)正常，術(shù)后24~48h聞及較弱腸鳴音和肛門(mén)排氣后開(kāi)始予以胃腸動(dòng)力藥、中成藥及用直腸刺激等方法促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常。術(shù)后早期以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，補(bǔ)充鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)，維持酸堿平衡，以避免體液因素引起腹脹，影響腸道功能的恢復(fù)。術(shù)中創(chuàng)面大的患者術(shù)后予以白蛋白、血漿等提高膠體滲壓，輸入白蛋白或血漿后立即推注呋塞米等藥物利尿，利用滲透壓壓力差的泵吸作用減少腹腔滲出液。腸鳴音恢復(fù)正常后服用小陳氣湯1周。