第四節(jié) 疝源性腸梗阻

　　一、原因

　　1.先天性病源性腸梗阻

　　先天性腹內(nèi)疝一般具有典型的疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物等典型結(jié)構(gòu)。如先天性發(fā)育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結(jié)腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結(jié)腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內(nèi)疝的發(fā)生基礎(chǔ)。

　　(1) Littre疝：最常見，它是指嵌頓性疝中嵌頓的小腸為小腸Meckel憩室。Meckel憩室系小兒常見的消化道畸形，系胚胎期卵黃管退化不全所致。憩室多位于距回盲部100cm以內(nèi)的回腸上，口徑1~2cm，憩室腔較回腸腔稍窄，長度1~10cm。據(jù)報道Meckel憩室發(fā)病率為2%，其中僅3%~4%有臨床并發(fā)癥，多發(fā)生于嬰幼兒。腸梗阻是小兒Meckel憩室的常見并發(fā)癥，約占16%，僅次于便血(占43%)。表現(xiàn)為原因不明的急性小腸梗阻，引起腸梗阻的原因：①憩室較長，約12. 0cm，直徑約與正�；啬c相仿，盲端殘余索帶與腸系膜粘連，形成回腸成角梗阻，或因重力作用致腸扭轉(zhuǎn)梗阻;②憩室頂端的纖維束與臍部相連引起內(nèi)疝，或以束帶為軸心，造成周鄰腸管旋轉(zhuǎn)受壓或纏繞而梗阻;③反復憩室炎癥、滲出，導致周圍腸管粘連梗阻。小兒Meckel憩室常因并發(fā)癥腸梗阻而來急診，而并發(fā)癥的出現(xiàn)影響臨床醫(yī)師對原發(fā)病的診斷，甚至誤診或漏診而延誤治療。當臨床出現(xiàn)無法解釋的腸梗阻時應考慮到本病可能。

　　(2)腸系膜裂孔疝：腸系膜上存在異常裂孔是發(fā)生內(nèi)疝的重要原因之一。可為先天性發(fā)育異常，也可由手術(shù)失誤造成，其中先天性發(fā)育異常占絕大多數(shù)。而較大的裂孔不易發(fā)生內(nèi)疝，孔徑較小的小腸系膜裂孔在系膜較長腸管自然蠕動時，即可進入疝孔;或在暴飲暴食、體位突然改變、腹內(nèi)壓升高時，腸管更容易滑入腸系膜裂孔形成內(nèi)疝，導致不全或完全腸梗阻，有時隨腸管的滑進滑出可發(fā)生間歇出現(xiàn)的發(fā)作性或慢性腹痛。

　　(3)小網(wǎng)膜囊�。喊�括Winslow孔疝、橫結(jié)腸系膜裂孔疝、肝胃韌帶裂孔疝、胃結(jié)腸韌帶裂孔疝。Winslow孔疝為腹腔臟器經(jīng)Winslow孔進入小網(wǎng)膜囊所形成;橫結(jié)腸系膜裂孔疝為腸管從緩解腸系膜裂孔疝入小網(wǎng)膜囊;肝胃韌帶裂孔疝為腸管從小網(wǎng)膜的裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi);胃結(jié)腸韌帶裂孔疝為腸管從胃結(jié)腸韌帶裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。以上四種小網(wǎng)膜囊內(nèi)疝的具體原因與腸系膜裂孔疝類似，包括腸系膜過長腸蠕動異常、腹內(nèi)壓增高、突然變化體位等相關(guān)。

　　(4)十二指腸旁疝：十二指腸旁疝又稱腹膜后疝，分為左側(cè)十二指腸旁疝和右側(cè)十二指腸旁疝，主要與十二指腸周圍的許多不同隱窩及中腸發(fā)育過程密切相關(guān)。由于與腸系膜上動脈關(guān)系密切，因此多伴有血運障礙。

　　(5)盲腸旁疝：發(fā)育過程中回盲部形成三個隱窩，即回盲上隱窩、回盲下隱窩、回盲后隱窩，如果回盲部隱窩過深，在腹內(nèi)壓增高的情況下可使小腸突入其內(nèi)，形成內(nèi)疝，并造成不完全性腸梗阻。

　　與先天性發(fā)育相關(guān)的腹內(nèi)疝還有乙狀結(jié)腸間疝和膀胱上內(nèi)疝等，不做贅述。

　　2.后天性病源性腸梗阻

　　后天性腹內(nèi)疝多發(fā)于腹部手術(shù)術(shù)后，任何腹部手術(shù)后均可導致不同程度的腹腔臟器之間，臟器與腹壁的粘連帶而形成間隙，增加了腹內(nèi)疝的發(fā)生率。粘連帶

　　是構(gòu)成疝環(huán)的重要成分。

　　二、臨床表現(xiàn)與輔助檢查

　　腹內(nèi)疝的起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，多在引起腸梗阻后為患者及家屬所重視。任何腹內(nèi)疝都先引起單純性腸梗阻，甚至進一步發(fā)展引起絞窄性腸梗阻。當腸梗阻發(fā)生時，腹痛多為突發(fā)性，逐漸加重伴惡心、嘔吐、腹脹及便秘，腸鳴音亢進，腹部局限性隆起，觸及壓痛性包塊。出現(xiàn)腸絞窄，腸壞死，可有腹膜炎體征，腸鳴音消失，嘔吐血性液體及腹腔穿刺為血性液體，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克。對具有上述典型臨床表現(xiàn)起病的病人，尤其是腹痛劇烈難以忍受者，應高度警惕本病。腸梗阻的臨床表現(xiàn)較簡單，但根據(jù)梗阻的部位不同變化較多。

　　三、輔助檢查

　　疝源性腸梗阻的輔助檢查包括：

　　1.血常規(guī)

　　單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容均可增高。

　　2.血生化

　　血氣分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐等變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況。如高位梗阻時，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒;低位腸梗阻時，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒。

　　3.尿常規(guī)

　　由于血液濃縮可使尿比重增高。

　　4.嘔吐物及糞便

　　嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細胞或隱血陽性，應考慮腸管有血運障礙。

　　5.立位腹X線平片

　　腹部立位X線平片是診斷腸梗阻的重要手段，但對明確腹內(nèi)疝的病因則比較困難。一般在腸梗阻發(fā)生后4~6h，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)有氣體;立位、側(cè)臥位透視或攝片，可見氣脹腸襻和液平面。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點：空腸黏膜的環(huán)狀皺璧在腸腔充氣時呈魚骨刺狀;回腸擴張的腸襻多，可見階梯狀的液平面;腹腔脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。并非所有的腹內(nèi)疝均有此表現(xiàn)，并且出現(xiàn)此征象時很有可能已發(fā)生腸壞死。

　　6.B超

　　B超對腹內(nèi)疝性腸梗阻的典型描述為：小腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴張，蠕動增強;擴張和非擴張腸管間有過渡區(qū);小腸堆積成團并受壓，好像是被袋子包裹著一樣。這種表現(xiàn)出現(xiàn)在過渡區(qū)腸管的遠端一側(cè)，如位于十二指腸旁疝的左側(cè)和盲腸旁疝的右側(cè)。當進入疝囊的輸入端腸管因為疝囊內(nèi)的腸管堆積受壓而導致梗阻時就會出現(xiàn)這種表現(xiàn)。

　　7.多層螺旋CT

　　多層螺旋CT動態(tài)增強掃描已成為內(nèi)疝診斷的首選檢查方法。不同類型的腹內(nèi)疝CT表現(xiàn)各異，主要有包括腸管異常占位征象、系膜血管走行異常和其他一些輔助表現(xiàn)。

　　8.診斷性腹腔穿刺

　　對腹部移動性濁音陽性意義較大，或懷疑病情進展為腸絞窄并滲出時，或需與消化道穿孔等相鑒別時施行。

　　四、診斷

　　對于病源性腸梗阻的診斷，腹內(nèi)疝的腸管多往側(cè)腹壁、盆底、腹膜后隱窩等腹腔的隱匿部位疝入，表面為正常腸管所覆蓋，早期的腹部體征往往并不明顯，而等到出現(xiàn)腹膜炎體征甚至血性腹水的時候，手術(shù)指征固然明確，卻又失去了最佳的手術(shù)時機。因此，對早期腸梗阻的病人應密切觀察和細致體檢，尤其是對于自覺癥狀突出而體征輕微感不典型者，應考慮到腹內(nèi)疝的可能，并采取積極的檢查手段進行排查。立位腹部X線平片可見典型腸梗阻氣一液平面，故往往先診斷為腸梗阻，但術(shù)前直接明確為腹內(nèi)疝源性腸梗阻較為困難，多為術(shù)中探查時證實為疝源性腸梗阻。近來有資料表明B超在腹內(nèi)疝所致腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)以局限性或彌漫性腸管擴張，局限性或彌漫性腹腔積液，梗阻部位腸管壁增厚，腸管返折擠壓為特征，對于腹內(nèi)疝的診斷優(yōu)于立位腹部X線平片。

　　五、治療

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)胃腸減壓：通過鼻胃管負壓吸引，可吸出胃腸道內(nèi)過多的氣體和液體，減輕腹脹、嘔吐，避免吸入性肺炎，改善由于腹脹引起的循環(huán)和呼吸窘迫癥狀，在一定程度上能改善梗阻以上腸管的淤血、水腫和血液循環(huán)。少數(shù)輕型單純性腸梗阻經(jīng)有效的減壓后，腸腔可恢復通暢。注意觀察胃腸液的體積，并觀察性質(zhì)，一方面為臨床補液，判斷酸堿失衡提供參考，另一方面，幫助鑒別有無腸絞窄、判斷梗阻部位。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：補充體液和電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)的目的，在維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，保持機體的抗病能力，使患者在腸梗阻解除之前能度過難關(guān)，在有利的條件下經(jīng)受外科手術(shù)治療�？上冉o予平衡鹽液，待生化及血氣分析結(jié)果，再添加電解質(zhì)及糾正酸堿失衡。低位腸梗阻多因堿性腸液丟失易有酸中毒，而高位腸梗阻則因胃液和鉀的丟失易發(fā)生堿中毒，皆應予相應的糾正。總之，輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血氣分析監(jiān)測結(jié)果而定。

　　(3)抗感染：腸梗阻后，近端腸腔內(nèi)細菌迅速繁殖，腸壁血液循環(huán)障礙，腸黏膜屏障受損，細菌易位，對于一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻，以及手術(shù)治療的病人，應該盡早使用。腸梗阻時間過長，或發(fā)生絞窄時，腸壁和腹膜常有多種細菌感染(如大腸桿菌、梭形芽胞桿菌、鏈球菌等)，積極地采用以抗革蘭陰性桿菌為重點的廣譜抗生素靜脈滴注治療十分重要。

　　2.手術(shù)治療

　　治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因為手術(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。

　　例題：

　　1. 絞窄性腸梗阻的病理生理改變中，下列哪項是錯誤的：(D)

　　A. 有效循環(huán)量銳減

　　B. 大量毒素吸收

　　C. 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

　　D. 可出現(xiàn)嚴重的代謝性堿中毒

　　E. 最終導致腸壞死，腸穿孔

　　2. 大腸梗阻的主要臨床特點應除外：(B)

　　A. 閉襻性梗阻

　　B. 無腹痛

　　C. 嘔吐不顯著

　　D. 腹脹明顯

　　E. 停止排便排氣

　　3. 在診斷和治療粘連性腸梗阻時，下列哪項最重要?(D)

　　A. 明確粘連原因

　　B. 區(qū)別小腸梗阻或結(jié)腸梗阻

　　C. 區(qū)別高位梗阻或低位梗阻

　　D. 區(qū)別是單純性或絞窄性，完全性或不完全性梗阻

　　E. 區(qū)別是急性或慢性梗阻