第三節(jié) 血管源性腸梗阻

　　一、病因

　　血管源性腸梗阻包括：腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血。

　　1.腸系膜上動(dòng)脈檢塞或血栓形成

　　(1)腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子80 %~90%來源于心臟，栓塞部位可在腸系膜上動(dòng)脈的近端或遠(yuǎn)端狹窄處。由于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈較早且銳角下行，故較腸系膜下動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)要多。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的血管疾病主要有：①冠心病史或心房纖顫史、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落，其中多數(shù)有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈主干被栓塞則會(huì)導(dǎo)致全部小腸、右半結(jié)腸及脾曲以前的橫結(jié)腸急性缺血以至壞死;②動(dòng)脈造影后導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落;③手術(shù)或創(chuàng)傷造成內(nèi)臟血管的損傷，附壁膽固醇栓子游離;④膿毒癥或肺膿腫的栓子經(jīng)肺進(jìn)入體循環(huán)。

　　(2)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成大多發(fā)生在動(dòng)脈硬化阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上，可涉及整條動(dòng)脈，也可局限發(fā)生。少數(shù)發(fā)生在小血管炎性病變，如結(jié)節(jié)性周圍動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕紫癱等，該類患者多為局限性缺血。此外，無論是動(dòng)脈性血栓形成，還是靜脈性血栓形成，血流速度減慢和血液黏度增大也是血栓形成的重要誘因。

　　2.腸系膜上靜脈血檢形成

　　此類病因在缺血性腸梗阻中最多見。一般認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。主要以繼發(fā)性多見，與獲得性凝血障礙有關(guān)，大部分是繼發(fā)于其他疾病，如血栓性靜脈炎、腹腔內(nèi)化膿性闌尾炎、盆腔炎、肝硬化門脈高壓癥造成的靜脈充血和淤滯、肝功能低下等;有報(bào)道約1/4的患者沒有明顯的誘因的原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成，主要與先天性凝血障礙有關(guān)，常見的病因包括抗凝血酶因子III、 C蛋白和S蛋白缺乏等，患者多有自發(fā)性凝血現(xiàn)象，可表現(xiàn)為游走性血栓靜脈炎。

　　3.非阻塞性腸系膜缺血

　　此類患者動(dòng)脈及靜脈主干中肉眼看不到有明顯的閉塞，當(dāng)某些原因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死或其他原因引起的血容量減少時(shí)，致使腸管處于一種低灌流狀態(tài)，當(dāng)血管內(nèi)流體靜脈壓小于血管壁的張力時(shí)，血管即萎縮，而全身血流動(dòng)力學(xué)改變，腸道血管痙孿引起，導(dǎo)致原本硬化的腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄而出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)，使用血管收縮類等藥物一方面可能誘發(fā)血管狹窄的發(fā)生，另一方面可以加重血管狹窄。

　　此外還有個(gè)別案例報(bào)道，由于血管畸形如腸壁血管瘤壓迫腸管、血管壓迫十二指腸引起的腸梗阻、腸套疊。此類疾病雖屬與血管相關(guān)引起的腸梗阻，為機(jī)械性壓迫，多不涉及血運(yùn)障礙，可不歸類于傳統(tǒng)意義上的血管源性腸梗阻。

　　二、癥狀

　　臨床癥狀具有與普通腸梗阻類似的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等。其中多以腹部鈍痛、腹脹為主要早期癥狀，疼痛定位模糊，隨病情進(jìn)展，可有劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，部分患者可以出現(xiàn)嘔吐血性物，便血或便隱血陽性。

　　三、體征

　　發(fā)病初期多無任何體征，后期腹部體征與疼痛的劇烈程度不成比比例、這是本病早期表現(xiàn)的特點(diǎn)。數(shù)小時(shí)后因腸管缺血壞死，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀與體征，其表現(xiàn)與機(jī)械性、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)相似。

　　四、輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對本病診斷幫助不大，多數(shù)病人可有白細(xì)胞升高，但約10%的病人白細(xì)胞正常，約半數(shù)病人血淀粉酶輕度增高。

　　許多血清標(biāo)志物用于急性腸缺血早期診斷，包括乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶、堿性磷酸酶等，但特異性較差，且對鑒別腸壞死幫助不大。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)腹部X線：腹部平片早期無異常，病情發(fā)展后可見腸管擴(kuò)張及脹大的腸襻，出現(xiàn)腸梗阻征象。

　　(2)CT：典型的表現(xiàn)為血栓靜脈直徑增大，腔內(nèi)見無增強(qiáng)的低密度血栓影，在門靜脈一腸系膜上靜脈血栓時(shí)，多支靜脈的血栓較常見。

　　(3)彩色多普勒超聲檢查：方便、快捷、無創(chuàng)，對確診本病有很高價(jià)值。

　　五、診斷

　　此類患者腹痛發(fā)作突然且非常劇烈，呈持續(xù)性劇烈絞痛，多伴嘔吐。發(fā)病初期多無任何體征。腹部體征與疼痛的劇烈程度不成比例是本病早期表現(xiàn)的特點(diǎn)。數(shù)小時(shí)后因腸管缺血壞死，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀與體征，其表現(xiàn)與機(jī)械性、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)相似。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成多發(fā)生在有動(dòng)脈硬化的患者中，血栓多發(fā)生于動(dòng)脈硬化已形成管腔狹窄的部位。初期診斷有一定困難，一旦懷疑，則應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈造影，以明確診斷并及時(shí)手術(shù)治療。

　　六、治療

　　1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療

　　急性腸系膜血管閉塞的基本治療是早期手術(shù)，在腸管壞死之前進(jìn)行手術(shù)療效較好。

　　小腸缺血的范圍和程度難以用剖腹之外的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查確定，雖然介入溶栓治療可部分恢復(fù)缺血小腸的動(dòng)脈供血，已有一些單獨(dú)介入治療成功的病例，但多數(shù)病人就診時(shí)已出現(xiàn)明顯的腸壞死，大部分病人(包括部分介入溶栓后小腸血供恢復(fù)的病例)仍需要剖腹探查。

　　2.腸系膜上靜脈血栓形成的治療

　　(1)非手術(shù)治療

　�、倏鼓�治療：是有效防止血栓的蔓延的手段;急性腸系膜上靜脈血栓的病人血栓復(fù)發(fā)占1/3，抗凝治療也可有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā);對于已復(fù)發(fā)的病例，抗凝治療的死亡率為22%，未抗凝治療者死亡率為59%。具體用法：肝素25mg，1/6h，皮下脂肪層注射，或低分子肝素0. 4ml，每12小時(shí)1次，皮下脂肪層注射。若能口服，改口服華法林抗凝，注意華法林應(yīng)和肝素類重疊使用3d后停用后者。

　�、谌芩ㄖ委煟憾嘤媚蚣っ�50萬~100萬U，微量泵持續(xù)靜脈給藥，一般用藥5~7d。局部導(dǎo)管溶栓治療可能提高治療效果，多將導(dǎo)管置入腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)灌注溶栓藥。

　　應(yīng)用抗凝溶栓藥物治療期間，應(yīng)注意檢查凝血功能，觀察有無皮膚、黏膜、消化道及泌尿道出血，并權(quán)衡利弊，及時(shí)調(diào)整治療方案及藥物劑量。

　　(2)手術(shù)治療：手術(shù)治療方法包括手術(shù)取栓及壞死腸段切除術(shù)。