第二節(jié) 蛔蟲性腸梗阻

　　蛔蟲病是發(fā)病率最高的一種人類寄生蟲病�；紫x性腸梗阻是因蛔蟲聚結(jié)成團(tuán)引起腸管機(jī)械性的堵塞，引起具有特殊病情特點(diǎn)的嚴(yán)重腸道梗阻，有很高的發(fā)病率和致死率。

　　一、流行病學(xué)特點(diǎn)

　　蛔蟲性腸梗阻在非腫瘤性堵塞性腸梗阻中居首位，多為不全性單純性梗阻。

　　二、病因

　　正常情況下，寄生在腸道內(nèi)的蛔蟲是分散、與腸管縱軸平行的，一般不引起梗阻。但在蛔蟲大量繁殖在人體發(fā)生某些生理改變時(shí)，如體溫升高、腹瀉、腸功能紊亂、過(guò)敏性體質(zhì)以及各種刺激引起的腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或服驅(qū)蟲藥劑量不足等，可誘發(fā)蛔蟲騷動(dòng)、聚集、扭結(jié)成團(tuán)，引起腸腔堵塞。造成機(jī)械性腸堵塞的蛔蟲數(shù)量自幾十條至幾千條不等。此外，蛔蟲的代謝產(chǎn)物刺激腸壁使其發(fā)生痙攣亦可促進(jìn)梗阻的發(fā)生。引起痙攣性梗阻所需的蛔蟲數(shù)量不多，有時(shí)僅1~2條蛔蟲和腸痙攣還可誘發(fā)腸套疊。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　1.集結(jié)扭曲成團(tuán)的蛔蟲，由于機(jī)械性刺激和蛔蟲產(chǎn)生的毒素影響致腸痙攣，腸內(nèi)容物不能通過(guò)腸道，多由于腸道狹小，或蛔蟲集結(jié)過(guò)多引起一系列腸道及全身的病理及生理改變。成蟲主要寄生在空腸中部腸腔內(nèi)，其毒性作用可能是抗原(來(lái)自活或死蛔蟲)的吸收，引起LgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)�；紫x能機(jī)械損傷宿主的腸黏膜，其代謝產(chǎn)物亦可刺激、損傷局部黏膜，引起痙攣性收縮和平滑肌的局部缺血。由于腸黏膜損傷可致消化吸收障礙從而引起營(yíng)養(yǎng)不良。

　　2.蟲數(shù)多時(shí)在腸腔內(nèi)常扭結(jié)成團(tuán)引起腸梗阻，梗阻部位以近回盲部為常見(jiàn)，蟲數(shù)不多同樣可以發(fā)生腸梗阻，亦可引起腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)。

　　3.蛔蟲性喜鉆孔亂竄，當(dāng)受到刺激易在腸中竄動(dòng)而引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。鉆入膽道，引起膽道蛔蟲病，尤為常見(jiàn)且嚴(yán)重�；紫x侵入膽囊管或肝內(nèi)膽管時(shí)，可繼發(fā)細(xì)菌感染而引發(fā)急性膽管炎、膽囊炎，或急性出血壞死性胰腺炎。深入肝內(nèi)膽小管時(shí)可引發(fā)肝膿腫�；紫x可使膽囊或膽道穿孔引起膽汁性腹膜炎。鉆入膽道的蛔蟲有時(shí)仍可退出或轉(zhuǎn)換方向再回到小腸或從口中吐出，偶或死亡遺留在膽總管內(nèi)。亦可鉆入闌尾手術(shù)傷口、腹壁膿腫、胃腸減壓管、T形引流管、耳咽管等部位，甚至鉆入氣管引起窒息。偶可入腦、脊椎管、鼻、腎、膀胱、前列腺尿道、子宮、陰道等處，引起相應(yīng)病變。

　　4.蛔蟲異位寄生而排卵，若遺留在某些臟器，如肝、肺、胰腺、腹膜和腸系膜等處，可形成蟲卵性肉芽腫。若遺留在膽道、膽囊內(nèi)，則以蟲卵或蛔蟲殘?bào)w為核心逐漸形成結(jié)石。此外，蛔蟲引起的常見(jiàn)并發(fā)癥包括：膽管性肝炎、肝膿腫、急性闌尾炎、腸穿孔和肉芽腫性腹膜炎。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　蛔蟲性腸梗阻早期多為不全性腸梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛腹脹、惡心嘔吐，有時(shí)吐出或便出蛔蟲等癥狀。腹痛多呈絞痛性質(zhì)。查體腹肌緊張不明顯，多數(shù)病人在臍周或右下腹摸到條索狀或香腸樣腫塊，指壓有高低不平感或有竄動(dòng)感，腫塊可有輕度移動(dòng)。梗阻部位多在回腸末段。晚期可出現(xiàn)完全性梗阻。

　　蛔蟲堵塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生腸壁缺血、壞死、穿孔等，以致大量蛔蟲進(jìn)入腹腔導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。

　　五、輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)糞便查蟲：留取5~10g糞便，通過(guò)直接涂片法、厚涂片法或飽和鹽水浮聚法等可檢出糞便中蟲卵。僅為雄蟲寄生時(shí)，糞便中查不到蟲卵。

　　(2)血象檢查：外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞增多。

　　2.其他輔助檢查

　　(1)X線檢查：腸內(nèi)蛔蟲扭結(jié)成團(tuán)造成機(jī)械性梗阻，加上蛔蟲的局部刺激引起痙攣，故X線腹部平片影像表現(xiàn)為：①梗阻多發(fā)生于小腸低位，且以不完全性梗阻為多。②立位腹部X線片有時(shí)在液平面上方可見(jiàn)波浪狀或粗顆粒狀不平整，密度不均勻影，呈典型“牛眼”征，此多為蟲團(tuán)所致。③大部分病人的腹部X線片上可見(jiàn)各種蟲體姿態(tài)，或成索條狀排列，或蜷曲成團(tuán)見(jiàn)到大小相似粗顆粒狀蟲體斷面影，形態(tài)不斷變化。蟲體5~6mm粗，如蟲體吞氣可見(jiàn)蟲體內(nèi)有線形或點(diǎn)狀氣影。如蟲體吞鋇，待病人腸內(nèi)鋇排盡后，則可見(jiàn)許多線形或點(diǎn)狀鋇影。④蟲團(tuán)在腸管內(nèi)可引起痙攣，蠕動(dòng)紊亂導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)，甚至發(fā)展至絞窄、壞死。⑤嵌頓在回盲瓣內(nèi)的蛔蟲，由于回盲瓣痙攣，蛔蟲難以通過(guò)，臨床表現(xiàn)劇烈痙攣痛，X線下可見(jiàn)成束蛔蟲被嵌于回盲瓣。⑥如腸壞死穿孔，可在周圍氣腹或膿腫氣腔內(nèi)見(jiàn)到蜷曲蛔蟲影。

　　(2)超聲檢查：聲像顯示①梗阻以上腸管擴(kuò)張，管腔增寬，腔內(nèi)液體、氣體積存，多個(gè)完全充以液體的擴(kuò)張腸管形成多囊樣表現(xiàn)，液體在腸管內(nèi)流動(dòng)，反流活躍。嚴(yán)重梗阻者腸間隙有液體滲出。②腸管內(nèi)可見(jiàn)蛔蟲影像，單條蛔蟲呈條帶狀強(qiáng)回聲，可見(jiàn)其在管腔中活動(dòng)，橫斷面呈“牛眼”征、縱切面呈“鐵軌”征，多條蛔蟲常聚合成團(tuán)。利用超聲診斷腸梗阻，可由不同的聲影得到辨認(rèn)。如與X線檢查互補(bǔ)則效果更加理想。

　　六、診斷

　　1.病史

　　患兒常有蛔蟲感染史，如肛門排蟲史或嘔蟲史等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐。查體腹脹不明顯，也無(wú)明顯肌緊張，但腹部可于臍周或右下腹捫及條索狀的團(tuán)塊，包塊可變形、可移動(dòng)，表面有高低不平感或有竄動(dòng)感;腸鳴音可正�；蚩哼M(jìn)。晚期可有完全性腸梗阻的癥狀和體征。

　　3.輔助檢查

　　腹部X線平片上可看到腸腔內(nèi)成團(tuán)的蟲體陰影，與超聲檢查結(jié)合，診斷不困難。

　　七、治療

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

　　(2)口服酸性物：蛔蟲具有喜堿厭酸，喜溫惡寒，遇酸則靜，遇辛則伏，遇苦則下等特性故病情輕微全身狀況好，可服復(fù)方乙酰水楊酸(APC)、維生素C，或口服食用醋100g亦可隔4~6h重復(fù)口服。

　　(3)藥物驅(qū)蟲：目前多使用復(fù)方甲苯達(dá)唑(甲苯咪唑)阿苯達(dá)唑(腸蟲清)等新藥效果較滿意。但有學(xué)者主張?jiān)诠Ｗ栉淳徑馇皯?yīng)慎用驅(qū)蟲藥，否則會(huì)加重梗阻或可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　(4)中醫(yī)中藥：服用通里攻下的中藥如姜蜜湯、烏梅湯等。亦可采用針灸，按摩等使蛔蟲團(tuán)塊散開(kāi)。

　　(5)口服油劑：口服豆油、花生油、花椒麻油等植物油。

　　(6)灌腸：用溫鹽水或大承氣湯滴肛或灌腸，亦能取得一定的療效。采用空氣或氧氣灌腸可改變蛔蟲生活環(huán)境使蛔蟲麻痹而排出體外。但腸潰瘍、腸穿孔及老年體弱患者禁用。

　　2.手術(shù)治療

　　若經(jīng)非手術(shù)治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重，即應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)先試用手法擠壓，松散蛔蟲團(tuán)，并將其擠入大腸內(nèi)，日后再行驅(qū)蟲治療。若失敗，則應(yīng)行腸管切開(kāi)取蟲。若有腸管壞死，則需行腸切除術(shù)。

　　八、預(yù)后與預(yù)防

　　1.預(yù)后

　　蛔蟲性腸梗阻經(jīng)積極的早期治療，預(yù)后良好。

　　2.預(yù)防

　　應(yīng)采取綜合措施，包括控制傳染源，進(jìn)行普查普治。感染率超過(guò)70%的地區(qū)可集體治療，降低土地的蟲卵密度以減少傳播機(jī)會(huì)，加強(qiáng)糞便管理，改變個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，不吃生菜或未洗凈的甘薯胡蘿卜等。學(xué)校、幼兒園可以定期服用驅(qū)蟲藥，家庭亦可以每隔一個(gè)季度給兒童服一次驅(qū)蟲藥以預(yù)防。