第四節(jié) 止血與凝血異常性疾病及其藥物治療

　　止血與凝血異常性疾病是指因先天或獲得性原因，導(dǎo)致患者止血、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常，并進(jìn)一步引起自發(fā)性出血或輕度外傷后出血不止的一組疾病。該組疾病主要涉及血管、血小板及凝血因子的異常。治療時(shí)，首先明確診斷，正確判斷出血的原因，如血管因素、血小板因素，還是凝血因子數(shù)量或質(zhì)量異常，然后根據(jù)病因應(yīng)用藥物。

　　維生素K1

　　Vitamin K1

　　【藥理學(xué)】為促進(jìn)凝血過程的維生素類止血藥。參與肝臟內(nèi)凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而促進(jìn)凝血過程，作用較其他維生素K類藥迅速、持久而副作用少。

　　【適應(yīng)證】用于凝血酶原過低癥、維生素K缺乏癥、阻塞性黃疸、膽瘺管手術(shù)前、慢性腹瀉、新生兒出血素質(zhì)、長(zhǎng)期應(yīng)用水楊酸類和雙香豆素類藥所致出血，以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物抑制腸道合成維生素K的大腸桿菌致維生素K缺乏等。

　　【禁忌證】嚴(yán)重肝臟疾患或肝功不良者禁用。

　　【不良反應(yīng)】快速靜注時(shí)可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等。有報(bào)道尚可致血壓劇降甚至死亡。肌注可引起局部紅腫和疼痛。新生兒應(yīng)用本品后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸和溶血性貧血。

　　【注意事項(xiàng)】⑴有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。⑵本品對(duì)肝素引起的出血傾向無效。外傷出血無必要使用本品。⑶本品用于靜脈注射宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過1mg/min。⑷本品應(yīng)避免凍結(jié)，如有油滴析出或分層則不宜使用，但可在避光條件下加熱至70～80℃，振搖使其自然冷卻，如澄明度正常則仍可繼續(xù)使用。

　　【藥物相互作用】本品與苯妥英鈉混合2小時(shí)后可出現(xiàn)顆粒沉淀，與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)混濁。與雙香豆素類口服抗凝劑合用，作用相互抵消。水楊酸類、磺胺、奎寧、奎尼丁等也影響維生素K1的效果。

　　【用法與用量】肌注或靜注：每次10mg，每日1～2次，或視病情而定;新生兒出血，每次1mg。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[國(guó)基，醫(yī)保甲]：1ml:10mg。

　　【貯藏】遮光，密閉保存。注射劑應(yīng)遮光、防凍保存。

　　甲萘氫醌

　　Menadiol

　　【藥理學(xué)】維生素K是肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ所必須的物質(zhì)，維生素K缺乏可引起這些凝血因子合成障礙，臨床可見出血傾向及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，通常稱這些因子為維生素K依賴性凝血因子。

　　【適應(yīng)證】用于維生素K缺乏所致的凝血障礙性疾病。

　　【注意事項(xiàng)】 (1)對(duì)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者謹(jǐn)慎用藥;(2)對(duì)肝素引起的出血傾向及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)無效。外傷出血無必要使用本品。(3)用藥期間應(yīng)定期測(cè)定凝血酶原時(shí)間。(4)腸道吸收不良患者，以采用注射途徑給藥為宜。(5)肝功能損害時(shí)療效不明顯，盲目加量，反而加重肝臟損害。

　　【禁忌證】(1)對(duì)本品過敏者;(2)嚴(yán)重肝臟疾患或肝功能不全者;(3)妊娠晚期。

　　【不良反應(yīng)】 惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng);偶見過敏反應(yīng)。

　　【用法與用量】 口服：一次2～4mg，一日3次。

　　肌內(nèi)或皮下注：成人一次5～15mg，一日1～2次;兒童一次5～10mg，一日1～2次。

　　【制劑與規(guī)格】 醋酸甲萘氫醌片：4mg。

　　硫酸魚精蛋白

　　Protamine Sulfate

　　【藥理學(xué)】本品具有強(qiáng)堿性基團(tuán)，在體內(nèi)可與強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物。這種直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，加強(qiáng)其對(duì)凝血酶的抑制作用。個(gè)別實(shí)驗(yàn)證實(shí)，本品可分解肝素與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，從而消除其抗凝作用。本品尚具有輕度抗凝血酶原激酶作用，但臨床一般不用于對(duì)抗非肝素所致抗凝作用。

　　【適應(yīng)證】抗肝素藥。用于因注射肝素過量所引起的出血。

　　【禁忌證】對(duì)本品過敏者禁用。

　　【不良反應(yīng)】本品可引起心動(dòng)過緩、胸悶、呼吸困難及血壓降低，大多因靜注過快所致，系藥物直接作用于心肌或周圍血管擴(kuò)張引起;也有肺動(dòng)脈高壓或高血壓的報(bào)道。注射后有惡心嘔吐、面紅潮熱及倦怠，如作用短暫，不需治療。偶有過敏。

　　【注意事項(xiàng)】因易破壞，口服無效。忌與堿性藥物接觸。也可用其鹽酸鹽。

　　【藥物相互作用】堿性藥物可使其失去活性。

　　【用法與用量】⑴靜注:抗肝素過量，用量與最后一次肝素使用量相當(dāng)。一般用其1%溶液，每次不超過5ml(50mg)，小兒每次不超過2.5ml(25mg)。緩慢靜注。本品1mg可中和肝素100U。 ⑵靜滴:抗自發(fā)性出血，每日5～8mg/kg，分2次，間隔6小時(shí)，每次以300～500ml滅菌生理鹽水稀釋后使用，3日后改用半量。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保甲]：5ml:50mg。

　　【貯藏】密閉，涼暗處保存。

　　白眉蛇毒血凝酶

　　Hemocoagulase

　　【藥理學(xué)】本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇凍干蛇毒中提取分離得到的血凝酶，其中含有類凝血酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集;類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶。也可活化因子Ⅴ，并影響因子Ⅹ。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用。大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。

　　【適應(yīng)證】本品可用于需減少流血或止血的各種醫(yī)療情況，如：外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室的出血及出血性疾病;也可用來預(yù)防出血，如手術(shù)前用藥，可避免或減少手術(shù)部位及手術(shù)后出血。

　　【禁忌證】雖無關(guān)于血栓的報(bào)道，為安全計(jì)，有血栓病史者禁用。對(duì)本品或同類藥品過敏者禁用。

　　【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)發(fā)生率較低，偶見過敏樣反應(yīng)。如出現(xiàn)此類情況，可按一般抗過敏處理方法，給予抗組胺藥或/和糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療。

　　【注意事項(xiàng)】⑴動(dòng)脈、大靜脈受損的出血，必須及時(shí)外科手術(shù)處理。⑵播散性血管內(nèi)凝血(DIC)及血液病所致的出血不是白眉蛇毒血凝酶的適應(yīng)癥。⑶血中缺乏血小板或某些凝血因子(如凝血酶原)時(shí)，白眉蛇毒血凝酶沒有代償作用，宜在補(bǔ)充血小板、缺乏的凝血因子或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用白眉蛇毒血凝酶。⑷在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)(如：內(nèi)分泌腺、癌癥手術(shù)等)的情況下，白眉蛇毒血凝酶宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用。⑸使用期間還應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時(shí)間。

　　【用法與用量】靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥。⑴一般出血：成人1～2單位;兒童0.3～0.5單位。⑵緊急出血：立即靜注0.25～0.5單位，同時(shí)肌肉注射1單位。⑶各類外科手術(shù)：術(shù)前一天晚肌注1單位，術(shù)前1小時(shí)肌注1單位，術(shù)前15分鐘靜注1單位，術(shù)后3天，每天肌注1單位。⑷咯血：每12小時(shí)皮下注射1單位，必要時(shí)，開始時(shí)再加靜注1單位，最好是加入10ml的0.9% NaCl液中，混合注射。⑸異常出血：劑量加倍，間隔6小時(shí)肌注1單位(1支)，至出血完全停止。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保乙]：lKU。

　　【貯藏】密封，在涼暗處(避光并不超過20℃)保存。

　　氨甲苯酸

　　Aminomethylbenzoic Acid

　　【藥理學(xué)】本品為促凝血藥。血循環(huán)中存在各種纖溶酶(原)的天然拮抗物，如抗纖溶酶素等。正常情況下，血液中抗纖溶物質(zhì)活性比纖溶物質(zhì)活性高很多倍，所以不致發(fā)生纖溶性出血。但這些拮抗物不能阻滯已吸附在纖維蛋白網(wǎng)上的激活物(如尿激酶等)所激活而形成纖溶酶。纖溶酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，在中性環(huán)境中能裂解纖維蛋白(原)的精氨酸和賴氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，并引起凝血塊溶解出血。纖溶酶原通過其分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸結(jié)合部位而特異性地吸附在纖維蛋白上，賴氨酸則可以競(jìng)爭(zhēng)性地阻抑這種吸附作用，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶原的激活程度，以減少出血。本品的立體構(gòu)型與賴氨酸(1，5-二氨基己酸)相似，能競(jìng)爭(zhēng)性阻抑纖溶酶原吸附在纖維蛋白網(wǎng)上，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解而達(dá)到止血作用。

　　【適應(yīng)證】本品主要用于因原發(fā)性纖維蛋白溶解過度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纖溶出血，后者常見于癌腫、白血病、婦產(chǎn)科意外、嚴(yán)重肝病出血等。

　　【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)極少見。長(zhǎng)期應(yīng)用未見血栓形成，偶有頭昏、頭病、腹部不適。

　　【注意事項(xiàng)】⑴用本品患者要監(jiān)護(hù)血栓形成并發(fā)癥的可能性。對(duì)于有血栓形成傾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。⑵本品一般不單獨(dú)用于彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶性出血，以防進(jìn)一步血栓形成，影響臟器功能，特別是急性腎功能衰竭。如有必要，應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上才應(yīng)用本品。⑶如與其他凝血因子(如因子IX)等合用，應(yīng)警惕血栓形成。一般認(rèn)為在凝血因子使用后8小時(shí)再用本品較為妥善。⑷由于本品可導(dǎo)致繼發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞，血友病或腎盂實(shí)質(zhì)病變發(fā)生大量血尿時(shí)要慎用。⑸宮內(nèi)死胎所致低纖維蛋白原血癥出血，肝素治療較本品為安全。⑹慢性腎功能不全時(shí)用量酌減，給藥后尿液濃度常較高。治療前列腺手術(shù)出血時(shí)，用量也應(yīng)減少。

　　【藥物相互作用】⑴與青霉素或尿激酶等溶栓劑有配伍禁忌。⑵口服避孕藥、雌激素或凝血酶原復(fù)合物濃縮劑與本品合用，有增加血栓形成的危險(xiǎn)。

　　【用法與用量】靜脈注射或滴注：一次100～300mg，一日不超過600mg。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保乙]：10ml:100mg。

　　【貯藏】密閉保存。

　　氨甲環(huán)酸

　　Tranexamic Acid

　　【藥理學(xué)】纖溶現(xiàn)象與機(jī)體在生理或病理狀態(tài)下的纖維蛋白分解、血管通透性增加等有關(guān)，也與纖溶引起的機(jī)體反應(yīng)，各種出血癥狀及變態(tài)反應(yīng)等的發(fā)生發(fā)展的治愈相關(guān)聯(lián)。本品可抑制這種纖溶酶的作用，而顯示止血、抗變態(tài)反應(yīng)、消炎效果。⑴抗纖維蛋白溶酶的作用：氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(強(qiáng)烈吸附)，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解;另外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯，止血作用更加顯著。⑵止血作用：異�？哼M(jìn)的纖溶酶將會(huì)引起血小板的凝集抑制及凝固因子的分解，輕度的亢進(jìn)首先導(dǎo)致纖維蛋白的分解，因而考慮在一般出血時(shí)，氨甲環(huán)酸可阻抑纖維蛋白分解而起到止血作用。⑶抗變態(tài)反應(yīng)、消炎作用：氨甲環(huán)酸可抑制引起血管滲透性增強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)及炎癥性病變的凝肽及其它活性肽的產(chǎn)生(豚、大鼠)。

　　【適應(yīng)證】用于上消化道出血和滲血、外科手術(shù)出血、婦產(chǎn)科病出血等。

　　【禁忌證】對(duì)本品中任何成份過敏者禁用。

　　【不良反應(yīng)】本品不良反應(yīng)較6-氨基己酸為少。偶有藥物過量所致顱內(nèi)血栓形成和出血。尚有腹瀉、惡心及嘔吐。較少見的有經(jīng)期不適(經(jīng)期血液凝固所致)。由于本品可進(jìn)入腦脊液，注射后可有視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別與注射速度有關(guān)，但很少見。必須持續(xù)應(yīng)用本品較久者，應(yīng)作眼科檢查監(jiān)護(hù)(例如視力測(cè)驗(yàn)、視覺、視野和眼底)。嚴(yán)重不良反應(yīng)據(jù)報(bào)道，不出現(xiàn)休克的報(bào)告，因此，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，給予對(duì)癥，處置。

　　【注意事項(xiàng)】⑴應(yīng)用本品患者要監(jiān)護(hù)血栓形成并發(fā)癥狀的可能性，對(duì)于有血栓形成傾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。⑵本品可導(dǎo)致繼發(fā)性腎盂腎炎和輸尿管凝血塊阻塞，故血友病或腎盂實(shí)質(zhì)病變發(fā)生大量血尿時(shí)要慎用。⑶本品與其它凝血因子(如因子IX)等合用，應(yīng)警惕血栓形成。一般認(rèn)為在凝血因子使用后8小時(shí)再用本品較為妥當(dāng)。⑷本品一般不單獨(dú)用于彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶性出血，以防進(jìn)一步血栓形成，影響臟器功能，特別是急性腎功能衰竭時(shí)。如有必要，應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上才應(yīng)用本品。⑸宮內(nèi)死胎所致的低纖維蛋白原血癥出血，肝素治療較本品安全。⑹慢性腎功能不全時(shí)，本品用量應(yīng)酌減，因給藥后尿液中藥物濃度常較高。⑺治療前列腺手術(shù)出血時(shí)，本品用量也應(yīng)減少。

　　【用法與用量】靜注或靜滴:每次0.25g～0.5g，用25%葡萄糖注射液稀釋后靜注，或用5%～10%葡萄糖注射液、滅菌生理鹽水稀釋后靜滴。每日量0.75g～2g。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[省基，醫(yī)保甲]：0.5g。

　　【貯藏】遮光，密閉保存。

　　酚磺乙胺

　　Etamsylate

　　【藥理學(xué)】本品能使血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，也能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血效果。

　　【適應(yīng)證】用于防治各種手術(shù)前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。

　　【不良反應(yīng)】本品毒性低，可有惡心、頭痛、皮疹、暫時(shí)性低血壓等，偶有靜脈注射后發(fā)生過敏性休克的報(bào)道。

　　【注意事項(xiàng)】本品可與維生素K注射液混合使用，但不可與氨基己酸注射液混合使用。

　　【用法與用量】⑴肌內(nèi)注射或靜脈注射：一次0.25～0.5g，一日0.5～1.5g。⑵靜脈滴注：一次0.25～0.75g，一日2～3次，稀釋后滴注。⑶預(yù)防手術(shù)后出血：術(shù)前15～30分鐘靜滴或肌注0.25～0.5g，必要時(shí)2小時(shí)后再注射0.25g。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[省基，醫(yī)保乙]：2ml:0.5g。

　　【貯藏】遮光，密閉保存。