第六章 血液系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié) 貧血及其藥物治療

　　一、 缺鐵性貧血的藥物治療

　　鐵是人體不可缺少的元素，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白及多種酶的重要成分。一般情況下，人體不會缺鐵，只有育齡婦女及生長發(fā)育時期兒童、鐵的需要量增加而鐵供應(yīng)不足、胃及十二指腸疾患影響鐵的吸收及長期小量失血后，才會出現(xiàn)鐵缺乏或缺鐵性貧血，需要給鐵劑補充治療。常用的鐵劑為硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。近年來，各種復(fù)合鐵，如多糖鐵復(fù)合物及有機鐵制劑與規(guī)格亦開始在臨床應(yīng)用。鐵劑的選擇以口服制劑與規(guī)格為首選, 亞鐵制劑與規(guī)格因鐵吸收較高為首選。鐵劑適用于預(yù)防或治療各種原因引起的缺鐵，包括兒童或嬰兒期需鐵量增加而食物中供應(yīng)量不足、鐵吸收障礙、妊娠中后期以及慢性失血等。

　�、� 鐵劑應(yīng)用注意事項：1、下列情況慎用：⑴乙醇中毒;⑵肝炎;⑶急性感染;⑷腸道炎癥如腸炎、結(jié)腸炎、憩室炎及潰瘍性結(jié)腸炎;⑸胰腺炎;⑹消化性潰瘍。

　　2、注射鐵劑期間，不宜同時口服鐵，以免發(fā)生毒性反應(yīng)。

　　3、妊娠期補充鐵劑以在妊娠中、后期最為適當，由于此時鐵攝入量減少而需要量增加;治療劑量鐵對胎兒和哺乳的不良反應(yīng)未見報道;因為老年患者胃液分泌減少、自腸黏膜吸收減少，可適當增加口服鐵劑劑量;避免嬰兒肌內(nèi)注射鐵劑。

　　4、對診斷的干擾：應(yīng)用鐵劑后，血清鐵蛋白增高，大便隱血試驗陽性。

　　5、用藥期間需定期做下列檢查，以觀察治療反應(yīng)：⑴血紅蛋白測定;⑵網(wǎng)織紅細胞計數(shù);⑶血清鐵蛋白及血清鐵測定。

　　6、藥物過量發(fā)生的急性中毒多見于兒童，由于壞死性胃炎、腸炎，患者可有嚴重嘔吐、腹瀉及腹痛，以致血壓降低、代謝性酸中毒，甚至昏迷。24～48小時后，嚴重中毒可進一步發(fā)展至休克及血容量不足、肝損害及心力衰竭�；颊呖捎腥�身抽搐。中毒后期癥狀有皮膚濕冷、發(fā)紺、嗜睡、極度疲乏及虛弱、心動過速。有急性中毒征象應(yīng)立即用去鐵胺救治。

　　㈡ 鐵劑藥物相互作用：1、口服鐵劑與制酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用，易產(chǎn)生沉淀而影響吸收。2、本品與西咪替丁、去鐵胺、二巰丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影響鐵的吸收;與鐵劑合用，可影響四環(huán)素類藥、氟喹諾酮類、青霉胺及鋅劑的吸收。3、與維生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃腸道反應(yīng)。

　　㈢ 鐵劑禁忌證：1、血色病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血(如地中海貧血)。2、肝腎功能嚴重損害，尤其伴有未經(jīng)治療的尿路感染者不宜注射鐵劑。

　�、� 鐵劑的不良反應(yīng)有：1、口服鐵劑均有收斂性，服后有輕度惡心、胃部或腹部疼痛，輕度腹瀉或便秘也很常見，多與劑量及品種有關(guān)，硫酸亞鐵反應(yīng)最明顯。2、口服糖漿鐵制劑與規(guī)格后容易使牙齒變黑。緩釋劑型可明顯減輕胃腸道反應(yīng)。3、肌內(nèi)注射鐵劑反應(yīng)較多。右旋糖酐鐵注射后，除注射部位局部疼痛或色素沉著、皮膚瘙癢外，全身反應(yīng)輕者有面部潮紅、頭痛、頭昏;重者有肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、惡心、嘔吐、眩暈、寒戰(zhàn)及發(fā)熱;更嚴重者有呼吸困難、氣促、胸前壓迫感、心動過速、低血壓、心臟停搏、大量出汗以至過敏性休克，幼兒�？芍滤劳觥�

　�、� 鐵劑給藥說明：1、注射鐵劑臨床應(yīng)用于以下幾種情況：⑴口服鐵劑后胃腸道反應(yīng)嚴重而不能耐受者;⑵口服鐵劑而不能奏效者，如脂肪瀉、萎縮性胃炎等有胃腸道鐵吸收障礙者，及胃大部切除術(shù)后;⑶需要迅速糾正缺鐵，如妊娠后期嚴重貧血者;⑷嚴重消化道疾患，口服鐵劑可能加強原發(fā)病者，如潰瘍性結(jié)腸炎或局限性腸炎;⑸不易控制的慢性出血，失鐵量超過腸道所能吸收的鐵量。⑹肌內(nèi)注射鐵劑在注射完總量后就應(yīng)停用。

　　2、口服鐵劑有輕度胃腸反應(yīng)，重者于餐后服用，但對藥物吸收有所影響。

　　3、缺鐵患者補充鐵劑，在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服3～6月，以補充缺失的貯存鐵量。如有條件進行鐵蛋白測定，可在血清鐵蛋白上升到30μg～50μg/L后停藥。

　　二、鐵負荷過多的藥物治療：鐵負荷過多往往發(fā)生于長期多次輸血者，如重癥地中海貧血患者，臨床用去鐵胺治療。

　　三、常用藥物

　　維生素B12

　　Vitamin B12

　　【藥理學】參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝。缺乏時可引起葉酸缺乏，并因此導(dǎo)致DNA合成障礙，影響紅細胞的成熟，引起惡性貧血。本品還促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓�珀酸，參與三羧酸循環(huán)，此作用有利于神經(jīng)髓鞘脂類的合成及維持有鞘神經(jīng)纖維功能完整。維生素B12缺乏癥的神經(jīng)損害，可能與此有關(guān)。

　　【適應(yīng)證】用于各種巨幼細胞性貧血、妊娠期貧血、惡性貧血、神經(jīng)性疾病如多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、神經(jīng)萎縮等，肝病和白細胞減少等。

　　【不良反應(yīng)】肌注偶可引起皮疹、瘙癢、腹瀉及過敏性哮喘，但發(fā)生率低，極個別有過敏性休克。

　　【注意事項】⑴可致過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克，不宜濫用。⑵有條件時，用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血中維生素B12濃度。⑶痛風患者使用本品可能發(fā)生高尿酸血癥。⑷治療巨細胞性貧血，在起始48小時，宜查血鉀，以防止低血鉀癥。

　　【藥物相互作用】氨基水楊酸、氯霉素可減弱本品的作用。

　　【用法與用量】肌注:巨幼紅細胞性貧血，每次0.025～0.1mg，每日1次，或每次0.05～0.2mg，隔日1次，直到血象恢復(fù)正常。惡性貧血，每次0.1mg，每日1次，10～15次后改用每周1次，逐漸延長到每月1次，終生應(yīng)用;神經(jīng)性疾病，可適當增加劑量。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[國基，醫(yī)保甲]：1ml:0.25mg。

　　【貯藏】遮光，密閉保存。

　　葉 酸

　　Folic Acid

　　【藥理學】葉酸為一種維生素，是機體細胞生長和繁殖所必需的物質(zhì)。其在人體內(nèi)需經(jīng)葉酸還原酶及二氫葉酸還原酶作用被還原為四氫葉酸，四氫葉酸與多種一碳單位組成四氫葉酸輔酶，參與體內(nèi)核酸和氨基酸的合成，并與維生素B12共同促進紅細胞的合成和成熟。葉酸缺乏，首先引起巨幼紅細胞貧血等。

　　【適應(yīng)證】⑴各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞貧血。⑵妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防給藥。⑶慢性溶血性貧血所致的葉酸缺乏。

　　【禁忌證】維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血不能單用葉酸治療。

　　【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較少，罕見過敏反應(yīng)。長期用藥可以出現(xiàn)畏食、惡心、腹脹等胃腸癥狀。大量服用葉酸時，可使尿呈黃色。

　　【注意事項】⑴口服大劑量葉酸，可以影響微量元素鋅的吸收。⑵診斷明確后再用藥。若為試驗性治療，應(yīng)用生理量(一日0.5mg)口服。⑶營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血常合并缺鐵，應(yīng)同時補充鐵，并補充蛋白質(zhì)及其他B族維生素。⑷惡性貧血及疑有維生素B12缺乏的病人，不單獨用葉酸，因這樣會加重維生素B12的負擔和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。⑸一般不用維持治療，除非是吸收不良的病人。⑹大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用，并使敏感兒童的發(fā)作次數(shù)增多。⑺營養(yǎng)性巨紅細胞貧血常合并缺鐵，應(yīng)同時補鐵，并補充蛋白質(zhì)及其他B族維生素。

　　【用法與用量】口服：①成人，一次5～10mg，一日15～30mg，直至血象恢復(fù)正常。②妊娠期、哺乳婦女預(yù)防用藥，一次0.4mg，一日1次。③兒童，一次5mg，一日3次(或一日5～15mg，分3次)。

　　【制劑和規(guī)格】片劑[國基，醫(yī)保甲]:5mg;0.4mg

　　【貯藏】遮光，密閉保存。

　　亞葉酸鈣

　　Calcium Folinate

　　【藥理學】作用與葉酸相似。是葉酸的活性形式，作為四氫葉酸酶參與一碳單位轉(zhuǎn)移過程，參與體內(nèi)核酸和氨基酸的合成。但與葉酸不同點在于本品不需經(jīng)過還原，可直接顯效，也不受二氫葉酸還原酶抑制劑阻斷。并有刺激白細胞生長成熟作用。

　　【適應(yīng)證】用于各種原因所致的巨幼紅細胞性貧血，抗葉酸代謝藥(如氨蝶呤、甲氨蝶呤)使用過量的解毒及各種原因所致的白細胞減少癥。

　　【禁忌證】禁用于惡性貧血或維生素B12缺乏所引起的巨幼細胞貧血。

　　【不良反應(yīng)】很少見，偶見皮疹、蕁麻疹或哮喘等過敏反應(yīng)。

　　【注意事項】當患者有下列情況者，本品應(yīng)謹慎用于甲氨喋呤的"解救"治療：酸性尿(pH<7)、腹水、失水、胃腸道梗阻、胸腔滲液或腎功能障礙。有上述情況時，甲氨喋呤毒性較顯著，且不易從體內(nèi)排出;病況急需者，本品劑量要加大。

　　【藥物相互作用】甲氨蝶呤、氨蝶呤、甲氧芐氨嘧啶、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、撲癇酮等有抗葉酸作用，不能與本品合用。

　　【用法與用量】⑴抗葉酸代謝藥中度中毒:肌注，每次6～12mg，每6小時1次，共4次。如中毒在4小時以上，本品無效�？谷~酸代謝藥重度中毒:靜滴，75mg于12小時內(nèi)滴完，隨后改肌注。⑵巨幼紅細胞性貧血:肌注每次10mg，每日1次，連用10～15日。如療效滿意，可減至維持量每日5mg，直至血象正常，癥狀消失。⑶白細胞減少:肌注，每次3～6mg，每日1次。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保乙]：100mg。

　　【貯藏】遮光，密閉，陰涼處保存。

　　維鐵緩釋片

　　【藥理學】本品中硫酸亞鐵為鐵補充劑，鐵是紅細胞中血紅蛋白的組成元素，缺鐵可引起紅細胞合成血紅蛋白量減少，形成缺鐵性貧血。維生素C既可促進鐵吸收，還參與人體重要的生理作用。B族維生素則是體內(nèi)多種酶的組成成份，參與多種代謝。

　　【適應(yīng)證】用于明確原因的缺鐵貧血。

　　【禁忌證】胃與十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎患者禁用;血色素沉著癥、含鐵血黃素沉著癥患者禁用;對鐵制劑過敏者及非缺鐵性噴血患者禁用;肝腎功嚴重損害者禁用。

　　【不良反應(yīng)】可見胃腸道不適，如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、便秘，如遇這種這種情況不必停藥，繼續(xù)用藥后癥狀會逐漸消失;本品可減少腸蠕動，引起便秘并排黑便。

　　【注意事項】應(yīng)整片吞服，不得碾碎或咀嚼后服用;治療期間定期檢查血象和血清鐵水平;肝炎、急性感染、腸道炎癥、胰腺炎及消化性潰瘍等患者慎用;服藥期間不要喝濃茶及食用含鞣酸過多的食物;對本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。

　　【藥物相互作用】維生素C有利于本品吸收，與磷酸鹽類、四環(huán)素類及鞣酸等同服可妨礙鐵的吸收;可減少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴及喹諾酮類藥物吸收。

　　【用法與用量】飯后口服。成人一次1片，一日1次。

　　【制劑和規(guī)格】每片含硫酸亞鐵525mg、維生素C500mg、煙酰胺30mg、泛酸鈣10mg、維生素B1 6mg、維生素B2 6mg、維生素B6 5mg、腺苷輔酶維生素B12 0.05mg。

　　【貯藏】遮光，密閉保存。

　　蔗 糖 鐵

　　Iron Sucrose

　　【藥理學】多核氫氧化鐵(Ⅲ)核心表面被大量非共價結(jié)合的蔗糖分子所包圍，從而形成一個平均分子量為43kDa的復(fù)合物。這種大分子結(jié)構(gòu)可以避免從腎臟被消除。這種復(fù)合物結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在生理條件下不會釋放出鐵離子。多核核心的鐵被環(huán)繞的結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)下的鐵蛋白結(jié)構(gòu)相似。使用本品會引起人體生理的改變，其中包括對鐵的攝入。 本品毒性很低。白色小鼠靜脈給予本品后的LD50>200mg鐵/kg體重，因此治療指數(shù)約為30(200/7)。

　　【適應(yīng)證】本品適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人，如：⑴口服鐵劑不能耐受的病人; ⑵口服鐵劑吸收不好的病人。

　　【禁忌證】本品類禁用于：⑴非缺鐵性貧血;⑵鐵過量或鐵利用障礙;⑶已知對單糖或二糖鐵復(fù)合物過敏者。

　　【不良反應(yīng)】罕見過敏性反應(yīng);偶爾會出現(xiàn)≥1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，腹瀉，低血壓，肝酶升高，痙攣/胃部痙攣等，胸痛，嗜睡，呼吸困難，肺炎，咳嗽，瘙癢等;極少數(shù)出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，過敏反應(yīng)，在輸液的部位發(fā)生過靜脈曲張、靜脈痙攣。

　　【注意事項】⑴本品只能用于已通過適當?shù)臋z查、適應(yīng)證得到完全確認的患者(例如：血清鐵蛋白，血紅蛋白，紅細胞壓積，紅細胞計數(shù)，紅細胞指數(shù)-MCV，MCH，MCHC)。⑵非腸道使用的鐵劑會引起具有潛在致命性的過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)。輕度過敏反應(yīng)應(yīng)服用抗組胺類藥物;重度過敏反應(yīng)應(yīng)立即給予腎上腺素。⑶有支氣管哮喘、鐵結(jié)合率低和/或葉酸缺乏癥的病人，應(yīng)特別注意過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)的發(fā)生。⑷有嚴重肝功能不良、急性感染、有過敏史或慢性感染的病人在使用本品時應(yīng)小心。⑸如果本品注射速度太快，會引發(fā)低血壓。⑹謹防靜脈外滲漏。如果遇到靜脈外滲漏，應(yīng)按以下步驟進行處理：若針頭仍然插著，用少量0.9%的生理鹽水清洗。為了加快鐵的清除，指導(dǎo)病人用粘多糖軟膏或油膏涂在針眼處。輕輕涂抹粘多糖軟膏或油膏。禁止按摩以避免鐵的進一步的擴散。⑺本品不會影響駕駛和機械操作的能力。

　　【藥物相互作用】和所有非腸道鐵劑一樣，本品會減少口服鐵劑的吸收，所以本品不能與口服鐵劑同時使用。因此口服鐵劑的治療應(yīng)在注射完本品的5天之后開始服用。

　　【用法與用量】本品只能輸0.9%W/V生理鹽水混合使用。本品不能與其他的治療藥品混合使用。使用前肉眼檢查一下安瓿瓶是否有沉淀和破損。只有那些沒有沉淀的藥液才可使用。本品的容器被打開后應(yīng)立即使用：如果在日光中在4℃～25℃的溫度下貯存，0.9%生理鹽水稀釋后的本品應(yīng)在12小時內(nèi)使用。

　�、澎o脈滴注：本品的首選給藥方式是滴注(為了減少低血壓發(fā)生和靜脈外的注射危險)。1ml本品最多只能稀釋到20ml0.9%w/v生理鹽水中，稀釋液配好后應(yīng)立即使用。藥液的滴注速度應(yīng)為：100ml鐵至少滴注15分鐘;200ml至少滴注30分鐘;300ml至少滴住1.5小時;400ml至少滴住2.5小時;500ml至少滴注3.5小時。

　　⑵靜脈注射：本品可不經(jīng)稀釋緩慢靜脈注射，推薦速度為每分鐘1ml本品(5ml本品至少注射5分鐘)，每次的最大注射劑量是10ml本品(200mg鐵)。靜脈注射后，應(yīng)舒展病人的胳膊。

　　⑶往透析器里注射：本品可直接注射到透析器的靜脈端，情況同前面的“靜脈注射”。

　　根據(jù)下列公式計算總的缺鐵量，以此確定每個病人的給藥量：

　　總?cè)辫F量[mg]=體重[kg] x (Hb目標值-Hb實際值)[g/l] x 0.24*+貯存鐵量[mg]

　　體重≤35kg：Hb目標值=130g/l 貯存鐵量=15mg/kg 體重

　　體重> 35kg：Hb目標值=150h/l 貯存鐵量=500mg

　　*因子0.24=0.0034 x 0.07 x 1000

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保乙]：5ml:100mg。

　　【貯藏】在4℃～25℃溫度下貯存于原裝硬紙盒中。避免過熱，不要冷凍。錯誤的儲存會導(dǎo)致形成肉眼可見的沉淀物。

　　重組人促紅素

　　Recombinant Human Erythropoietin

　　【藥理學】本品是刺激紅細胞生成的一種糖蛋白，有與內(nèi)源性促紅細胞生成素相同的生物活性，能促進和調(diào)節(jié)骨髓紅細胞的生成。在正常情況下，人體內(nèi)源性促紅素主要在腎臟產(chǎn)生，且由腎臟根據(jù)組織氧合作用的變化而調(diào)節(jié)。在組織缺氧和貧血的情況下，一般可促進促紅素的生成。正常人血漿中促紅素水平為10～30U/L，在缺氧和貧血情況下可增高100～1000倍。慢性腎衰患者，促紅素生成受到損害，是造成貧血的最初病因。

　　【適應(yīng)證】用于慢性腎衰伴有貧血的患者，對依靠透析的晚期腎病和不依靠透析的早期貧血患者均有效，也用于某些慢性病(風濕性關(guān)節(jié)炎)所致的貧血和腫瘤所致的貧血。

　　【禁忌證】以下患者禁用：⑴未控制的重度高血壓患者。⑵對本品及其他哺乳動物細胞衍生物過敏者，對人血清白蛋白過敏者。⑶合并感染者，宜控制感染后再使用本品。

　　【不良反應(yīng)】血壓升高發(fā)生率為28.6%，血管注射部位血栓形成為13%，流感樣癥狀、骨骼疼痛和寒戰(zhàn)為7.6%，癲癇發(fā)作率4.3%，皮膚反應(yīng)、臉水腫為2.2%(可能系變態(tài)反應(yīng))。

　　【注意事項】⑴本品用藥期間應(yīng)定期檢查紅細胞壓積(用藥初期每星期一次、維持期每兩星期一次)，注意避免過度的紅細胞生成(確認紅細胞壓積36vol%以下)，如發(fā)現(xiàn)過度的紅細胞生長，應(yīng)采取暫停用藥等適當處理。⑵應(yīng)用本品有時會引起血清鉀輕度升高，應(yīng)適當調(diào)整飲食，若發(fā)生血鉀升高，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。⑶對有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥物過敏癥病史的患者及有過敏傾向的患者應(yīng)慎重給藥。⑷治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加。通常會出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/ml，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度低于20%，應(yīng)每日補充鐵劑。⑸葉酸或維生素B12不足會降低本品療效。嚴重鋁過多也會影響療效。

　　【用法與用量】皮下或靜脈注射:初量每次50～100U/kg，于1～2分鐘注完，每周3次。根據(jù)血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次。當血紅蛋白值達到100～120g/L(紅細胞比積30%～35%)時，每周總維持量100～300U/kg，分2～3次用。

　　【制劑和規(guī)格】注射劑[醫(yī)保乙]：3000IU。

　　【貯藏】冷暗處保存。