第十單元　抗菌藥物

　　第一節(jié)　青霉素類抗菌藥物

　　【大綱】

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　作用機(jī)制干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，菌體腫脹、變形，死亡。

　　作用靶位：細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)。

　　PBPs是細(xì)菌細(xì)胞壁合成過程中不可缺少的酶。青霉素類作為PBPs底物的結(jié)構(gòu)類似物，競爭性地與酶活性位點(diǎn)結(jié)合，從而抑制PBPs，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，殺滅細(xì)菌。

　　青霉素類藥物對(duì)處于繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，而對(duì)已合成細(xì)胞壁、處于靜止期者作用弱屬于繁殖期殺菌劑。

　　主要用于：G+、G-球菌及某些G-桿菌感染。

　　注意：多數(shù)G-桿菌無效!

　　有效的是【前后聯(lián)系】氨基糖苷類。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.過敏反應(yīng)嚴(yán)重過敏反應(yīng)在各種藥物中居首位，與劑量無關(guān)。

　　過敏性休克、血清病型反應(yīng)。

　　溶血性貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘發(fā)作等。

　　2.吉海反應(yīng)(赫氏反應(yīng))

　　治療梅毒、鉤端螺旋體病時(shí)，致癥狀(寒戰(zhàn)、咽痛、心率加快)加劇病原體死亡所致。

　　3.其他

　�、俅髣┝繎�(yīng)用腦脊液藥物濃度過高青霉素腦病(肌肉陣攣、抽搐、昏迷等)。

　�、诖罅繎�(yīng)用青霉素類鈉鹽高鈉血癥心力衰竭。

　　③大量應(yīng)用青霉素類鉀鹽高鉀血癥、鉀中毒反應(yīng)。

　�、荛L期、大劑量用藥菌群失調(diào)，出現(xiàn)二重感染(由念珠菌或耐藥菌引起)。

　�、菁�內(nèi)注射區(qū)周圍神經(jīng)炎。

　　(三)禁忌證

　　有青霉素類藥物過敏史，或青霉素皮試陽性者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與氨基糖苷類混合后，兩者抗菌活性明顯減弱兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥。

　　2.可增強(qiáng)華法林的抗凝作用。

　　3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類減少青霉素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(―)用藥前必須詢問過敏史并作皮試

　　選用250-500U/ml的青霉素溶液皮內(nèi)注射0.05～0.1ml做所有青霉素類藥的皮膚敏感試驗(yàn)。

　　【關(guān)于皮試強(qiáng)調(diào)幾個(gè)注意點(diǎn)】

　　(1)無論何種給藥途徑(口服、肌內(nèi)或靜脈注射)都須做。

　　(2)20min后，觀察皮試結(jié)果，陽性反應(yīng)者禁用。必須使用者經(jīng)脫敏后應(yīng)用，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。

　　(3)過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋�即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應(yīng)用血管活性藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。

　　(二)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，其抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間長短密切相關(guān)，而與血漿峰濃度關(guān)系較小不需要轟轟烈烈，平平淡淡的維持即可.

　　血漿藥物濃度低于MIC(最小抑菌濃度)時(shí)，細(xì)菌很快生長，當(dāng)達(dá)到MIC時(shí)增加藥物濃度并不能增加療效因此首要地是延長高于MIC的持續(xù)維持時(shí)間。當(dāng)T>MIC%達(dá)到40%以上時(shí)，可顯示滿意的殺菌效果。

　　幾乎無抗生素后效應(yīng)和首劑現(xiàn)象。

　　血漿半衰期較短僅約30min，藥物經(jīng)7個(gè)半衰期就將消失殆盡，青霉素的有效血漿濃度可維持5h最有效的給藥方法為：每日分次給藥，每隔6h給藥1次。

　　(三)選擇適宜的溶劑和滴速

　　青霉素類與酸性較強(qiáng)(pH3.5～5.5)的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑，可失去效價(jià)并易致過敏性反應(yīng)。

　　(1)溶劑應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液(pH5.0～7.5)。

　　(2)水溶液在室溫不穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。

　　(3)小容積、短時(shí)間單劑量容積為50～200ml，不宜超過200ml;靜脈滴注時(shí)間不宜超過1h既可在短時(shí)間形成高血漿濃度，又可減少因滴注時(shí)間過長藥物裂環(huán)分解而致敏。

　　(4)青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。

　　(四)監(jiān)護(hù)特殊反應(yīng)

　　(1)全身大劑量應(yīng)用可引起青霉素腦病腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷嬰兒、老年人和腎功能不全者尤要注意。不可用于鞘內(nèi)注射。

　　(2)治療梅毒、鉤端螺旋體病吉海(赫氏)反應(yīng)。處理聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　(3)注意監(jiān)測電解質(zhì)水平。大量應(yīng)用青霉素鉀鹽高血鉀癥，心臟停搏;鈉鹽低鉀血癥、代謝性堿中毒和高鈉血癥。

　　三、主要藥品

　　青霉素

　　【適應(yīng)證】

　　(1)首選藥：

　�、偃苎�性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等;

　�、诜窝祖溓蚓�感染，如肺炎、中耳炎等;

　�、鄄划a(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染;

　�、芘c氨基糖苷類聯(lián)合用于草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎;

　�、莅缀�;⑥炭疽;⑦破傷風(fēng)、氣性壞疽;

　�、嗝范�;⑨鉤端螺旋體病;⑩回歸熱。

　　(1)首選藥：

　�、偃苎�性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等;

　　②肺炎鏈球菌感染，如肺炎、中耳炎等;

　�、鄄划a(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染;

　�、芘c氨基糖苷類聯(lián)合用于草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎;

　�、莅缀�;⑥炭疽;⑦破傷風(fēng)、氣性壞疽;

　　⑧梅毒;⑨鉤端螺旋體病;⑩回歸熱。

　　(2)亦可用于：

　�、倭餍行阅X脊髓膜炎;②放線菌病;③淋病;

　　④奮森咽峽炎;⑤萊姆病;⑥多殺巴斯德菌感染;

　�、呤笠�熱;⑧李斯特菌感染;⑨除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染;⑩預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)過敏性疾病患者如哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等慎用。

　　(2)妊娠期婦女僅在確有必要時(shí)使用。少量從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時(shí)宜暫停哺乳。

　　【用法與用量】及【制劑與規(guī)格】

　　第一階段，基礎(chǔ)班，均暫不講授。

　　【青霉素類藥物】

　　1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌譜較窄。

　　2.半合成青霉素

　　(1)青霉素V耐酸，可口服;

　　(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌;

　　(3)氨芐西林、阿莫西林廣譜，作用于G+性菌以及部分G-桿菌;

　　(4)羧芐西林、哌拉西林某些G-桿菌包括銅綠假單胞菌。

　　(5)抗G-桿菌美西林、替莫西林。

　　[半合成青霉素]

　　(1)青霉素V耐酸，可口服;

　　(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌;

　　(3)氨芐西林、阿莫西林廣譜，作用于G+性菌以及部分G-桿菌;

　　(4)羧芐西林、哌拉西林某些G-桿菌包括銅綠假單胞菌。

　　(5)抗G-桿菌美西林、替莫西林。

　　氨芐西林

　　【注意事項(xiàng)】只強(qiáng)調(diào)獨(dú)特的可考點(diǎn)，其他同青霉素。

　　傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤患者避免使用易發(fā)生皮疹。

　　阿莫西林

　　【適應(yīng)證】

　　用于不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株所致感染;

　　與克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合口服根除胃、十二指腸幽門螺桿菌，降低消化道潰瘍復(fù)發(fā)率。

　　【注意事項(xiàng)】

　　傳染性單核細(xì)胞增多癥患者避免使用易發(fā)生皮疹。

　　哌拉西林

　　【適應(yīng)證】

　　(1)敏感腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬所致的感染。

　　(2)與氨基糖苷類聯(lián)合粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的感染。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)不可加入碳酸氫鈉溶液中靜滴。

　　(2)有過敏史、出血史、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病或抗生素相關(guān)腸炎者慎用。腎功能不全者可致出血，應(yīng)適當(dāng)減量。

　　芐星青霉素

　　預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和控制鏈球菌感染。

　　β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。

　　與青霉素類組成復(fù)方制劑，保護(hù)不耐酶的抗菌藥物結(jié)構(gòu)免受破壞提高抗菌活性和效果。

　　阿莫西林克拉維酸鉀