一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴(kuò)散到肝內(nèi)其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個(gè)血管雜音不是因?yàn)殚T脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯(cuò)誤點(diǎn)。所以此題選C。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。因此，本題最佳選項(xiàng)為B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大體分型

　　(一)巨塊型，較多見，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓形，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　(二)結(jié)節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3厘米時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對緩慢。

　　(三)彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的原因：

　　一、肝癌多為血行播散，首先向周圍的門靜脈侵犯，出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并隨門靜脈向腔靜脈轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺循環(huán)，形成肺部轉(zhuǎn)移。

　　(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多。

　　(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯;

　　(3)肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;

　　(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯。

　　二、肺在解剖上是富含血管的過濾槽，是初級(jí)過濾部位。

　　從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞，首先到達(dá)這里的毛細(xì)血管床。播散的腫瘤細(xì)胞在此受到機(jī)械性滯留。與這種模式一樣，隨后肺內(nèi)腫瘤的生長也按這種引流方式進(jìn)行。以肺的解剖和組織特點(diǎn)決定了肺部易發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移的傾向。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

　　原發(fā)性肝癌：

　　(一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。

　　(二)肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌可經(jīng)以下途徑進(jìn)人肝：膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴系統(tǒng)、開放性肝外傷。其中經(jīng)膽道途徑最常見，占21.6%～51.5%，膽道疾病并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)細(xì)菌沿膽道上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體肝大，但移動(dòng)濁音陰性，應(yīng)考慮肝癌包膜下破裂可能。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需在腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，而門脈癌栓或血栓形成時(shí)腹痛部位不確定，肝臟常無觸痛。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近來右上腹疼痛，查體右上腹飽滿，有叩擊痛，且檢查超聲也證實(shí)肝臟有占位，因此首先考慮原發(fā)性肝癌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)熱、白細(xì)胞增高、右上腹痛、黃染，提示肝臟感染性疾病，查體肝臟增大，肝區(qū)叩擊痛，考慮肝膿腫的可能性大。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫：起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大，伴有惡心、嘔吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝膿腫可使右季肋部呈飽滿狀態(tài)，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移。B型超聲檢查可明確其部位和大小，為首選的檢查方法。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫通常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫常可高達(dá)39～40%，多表現(xiàn)為弛張熱，伴有大量出汗惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。其診斷可根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，以及B型超聲和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測導(dǎo)引下施行診斷性穿刺。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性細(xì)菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_(dá)39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化嚴(yán)重肝功能減退時(shí)糖原儲(chǔ)備減少，再加上患者應(yīng)用胰島素，易出現(xiàn)低血糖，因此應(yīng)先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝性腦病又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。其常見的誘因有：上消化道出血、大量排鉀利尿、感染、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥和外科手術(shù)等。該患者利尿過快，引起血清離子紊亂，存在引起肝性腦病的誘因，首先考慮此診斷。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病患者可有性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 所有的HRS(肝腎綜合征)均由肝功能下降，循環(huán)失常以及腎衰引起。因?yàn)檫@三個(gè)病理生理學(xué)改變在進(jìn)行到終末期之前可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，因此，HRS的診斷均是基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。多數(shù)出現(xiàn)HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的癥狀，如黃疸，肝性腦病以及營養(yǎng)不良和腹水。尤其是利尿劑治療無效的腹水是2型HRS的重要特征。腎衰時(shí)可能出現(xiàn)少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個(gè)月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并發(fā)癥是自發(fā)性腹膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個(gè)月來腹脹、水腫，査體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結(jié)合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎，該患者最必要的檢查為腹水常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中描述到：大量排放腹水加輸注白蛋白，在1～2小時(shí)內(nèi)放腹水4～6L，同時(shí)輸注白蛋白8～10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A.清(白)蛋白明顯降低：肝細(xì)胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受損

　　B.轉(zhuǎn)氨酶明顯提高：提示現(xiàn)有肝細(xì)胞大量壞死，也提示仍有相當(dāng)數(shù)量的肝細(xì)胞存活。

　　C.重度黃疸：提示肝功能受損。

　　D.大量腹水：失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

　　E.撲翼樣震顫：是失代償肝性腦病的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2～3天腹水迅速復(fù)原，故放腹水時(shí)加輸白蛋白是治療難治性腹水的方法。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主要是由于大量腹水的排放會(huì)造成電解質(zhì)的紊亂。鈉，鉀的大量丟失，會(huì)造成低鉀性堿中毒，這個(gè)會(huì)導(dǎo)致氨在細(xì)胞內(nèi)外的重新分布，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，氨中毒是肝性腦病的發(fā)病原因之一。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP對肝細(xì)胞癌有特異診斷價(jià)值，妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌其AFP也可升高，但是AFP升高高度考慮肝癌。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 ERCP適應(yīng)證：

　　1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

　　2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

　　3.疑有先天性膽道異�；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者。

　　4.胰腺疾�。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝于右肋下可觸及3.0㎝，提示肝癌可能，而題干問的是在可能實(shí)施的情況下，治療最有效的方法，對于肝癌能手術(shù)的，可以減輕原發(fā)病變，減輕瘤負(fù)荷，效果最好。

　　肝動(dòng)脈化療栓塞治療(TACE)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案，療效好，可提高患者的3年生存率。但是并沒有清除癌灶所以不最為首選治療手段故不選C

　　D答案不是最有效的方法，用于手術(shù)后的輔助治療或不能做手術(shù)患者的治療。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血源性肝膿腫，意為其感染途徑是經(jīng)血液。主要依據(jù)患者病史與臨床表現(xiàn)：診斷為急性闌尾炎入院，患者入院后拒絕手術(shù)治療，慶大霉素等抗感染治療，兩天后熱不退，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛明顯，伴肝臟腫大，白細(xì)胞升高�？紤]血源性肝膿腫。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者抗感染治療無效，此時(shí)應(yīng)該是立即切開引流。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此患者為血源性肝膿腫急性期。此時(shí)行闌尾切除，可能會(huì)導(dǎo)致感染播散。除非出現(xiàn)化膿穿孔。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 “腹腔積液1個(gè)月。6天前反復(fù)嘔血、黑便”。這些是肝硬化的臨床表現(xiàn)，而“近日來嗜睡認(rèn)人不清”則考慮是在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)了肝性腦病的情況。

　　肝性腦病的臨床表現(xiàn)：

　　精神障礙：①意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄或錯(cuò)亂、昏迷等狀態(tài);②抑制狀態(tài);③興奮狀態(tài);④智力障礙。

　　神經(jīng)癥狀：言語不清、撲翼樣震顫、眼球震顫、肌痙攣等。

　　臨床分期：

　　輕微肝性腦病

　　一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，有撲擊樣震顫及明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，可引出撲擊樣震顫，腦電圖異常。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒，無撲擊樣震顫

　　淺昏迷：生理反射可有，肌張力增高;

　　深昏迷：各種反射消失，肌張力降低;

　　腦電圖明顯異常。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 男性，40歲，腹腔積液1個(gè)月需要考慮肝硬化可能，而6天前反復(fù)嘔血、黑便提示肝性腦病被誘發(fā)，故ABCD均可以檢查肝性腦病，而E沒有確診作用。

　　肝性腦病是血氨升高引起的，腦組織沒有病變所以CT是沒有確診價(jià)值的。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此對于本病的治療應(yīng)以祛除誘因維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)，對癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主。必要時(shí)行人工肝支持或肝移植治療。

　　(一)及早識(shí)別并糾正或去除誘因;

　　(二)減少和去除腸道氮源性毒物的生成與吸收：

　　1.限制蛋白質(zhì)的攝入Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，昏迷超過2～3天應(yīng)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充含氨基酸溶液(70g/d)。Ⅰ～Ⅱ期患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì);

　　2.清潔腸道尤其對由消化道出血和便秘所致的肝性腦病，通過灌腸或?qū)�瀉等措施清潔腸道，減少腸道氨的吸收具有有益的作用�？刹捎靡韵麓胧�：口服或鼻飼緩瀉劑，如乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂;一用生理鹽水或弱酸液灌腸，一方面排出積血，另一方面使腸道保持酸性狀態(tài)，不利于氨的吸收。

　　3.抗生素口服腸道不易吸收的抗生素能有效抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、萬古霉素、利福昔明等。

　　(三)促進(jìn)體內(nèi)氨的清除1.鳥氨酸門冬氨酸2.鋅制劑3.其他藥物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸鈉等，實(shí)際作用有限臨床上很少使用。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者考慮肝性腦病，一般不會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)的變化，它主要是引起功能變化，因此D一般是正常的。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦病：一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢�？捎袚湟�(擊)樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 藥物一般是鹽酸精氨酸，而鹽酸精氨酸為氨基酸類藥。本品在人體內(nèi)參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素的形成，使人體內(nèi)產(chǎn)生的氨，經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成無毒的尿素，由尿中排出，從而降低血氨濃度。

　　谷氨酸鈉、谷氨酸鉀禁用于堿血癥。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 速尿可能會(huì)導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)失衡。題干問最可能正常而前驅(qū)期腦電圖可以是正常的，故選C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血鉀正�；蛘呓档�

　　肝硬化腹水呈漏出性，但該患者病情有變化，腹水量較前增多，懷疑合并腹腔感染，故可能轉(zhuǎn)化為滲出性腹水!患者應(yīng)用速尿鉀離子應(yīng)該降低。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者應(yīng)該用支鏈氨基酸，而不是復(fù)方氨基酸，復(fù)方氨基酸容易產(chǎn)氨，加重病情�；颊吒叨葢岩筛涡阅X病，應(yīng)該促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂，不能再復(fù)方氨基酸靜脈滴注!

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有肝炎史，脾大，腹壁可見靜脈曲張，均是肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)，故考慮食管胃底靜脈曲張破裂。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首先這道題選擇的是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)該是急診剖腹探查，止血。

　　因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時(shí)做門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)可能減少復(fù)發(fā)率，并不需要剖腹探查。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干顯示患者考慮門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此考點(diǎn)就是他的側(cè)支循環(huán)。

　　常見的門-體側(cè)支循環(huán)擴(kuò)大與開放：

　　門體側(cè)支循環(huán)的擴(kuò)大與開放是PHT的獨(dú)特臨床表現(xiàn)，它不僅是門脈高壓產(chǎn)生的后果，而且是診斷門脈高壓的重要依據(jù)，具有重要的臨床意義。

　　1.食管胃底靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的胃左冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的肋間靜脈、膈-食管靜脈及奇靜脈、半奇靜脈溝通并擴(kuò)大，流入上腔靜脈，形成食管下段、胃底與賁門部的靜脈曲張。

　　食管曲張靜脈沿食管長軸分布，按其程度可分為3度：輕度者呈蛇形，直徑小于3mm;中度者有結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3-6mm;重度者有明顯的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，嚴(yán)重時(shí)食管中上段也有靜脈曲張。

　　食管下段的曲張靜脈最顯著也最容易破裂，�？砂l(fā)生嚴(yán)重的大出血，其原因多為：①食管下段靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受到門脈高壓的影響;②位于胸腔內(nèi)的食管靜脈，吸氣時(shí)為負(fù)壓，使胃冠狀靜脈血液不斷被吸入食管靜脈;③食管黏膜的炎癥影響曲張靜脈的牢固性，飲酒和進(jìn)食粗糙、刺激性食物可引起損傷;④惡心、嘔吐或體位不當(dāng)促使腹壓突然升高而使曲張靜脈破裂。

　　2.腹壁靜脈曲張，門脈壓力過高時(shí)，使出生后已經(jīng)閉合的臍靜脈與附臍靜脈重新開放，形成腹壁與臍周靜脈曲張。腹壁上靜脈經(jīng)乳內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈，腹壁下靜脈經(jīng)髖外靜脈回流入下腔靜脈。用手的食指和中指檢查曲張靜脈的血流方向，可以確定在臍水平線上的靜脈血流向上胸端，而臍水平線以下的靜脈血流向下腹端。

　　3.直腸靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)中、直腸(痔)下靜脈吻合擴(kuò)張而形成直腸靜脈曲張。以往將這種擴(kuò)張形象地稱為“痔核”，或籠統(tǒng)稱為“痔樣靜脈曲張”，其實(shí)均不然，兩者有一定區(qū)別。門脈高壓是直腸靜脈曲張的直接原因，不僅發(fā)生在肛管處和直腸黏膜下，有時(shí)可見曲張靜脈向臀部、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)等處延伸;而痔核只發(fā)生在肛管，與有無門脈高壓無關(guān)。臨床上兩者亦有差異，雖均可發(fā)生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但門脈高壓患者可出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，甚至危及生命，這種情況應(yīng)多考慮為直腸靜脈曲張破裂所致。兩者再一不同處是痔核望診一目了然，直腸靜脈曲張不易用肉眼觀察到，常需借助乙狀結(jié)腸直腸鏡檢查明確診斷，必要時(shí)可作腸系膜下動(dòng)脈造影。Hosking等提出，直腸靜脈曲張的出現(xiàn)，反映了門脈高壓已發(fā)展至較晚期，故凡有大的食管靜脈曲張者較多見有直腸靜脈曲張，直腸靜脈曲張較多發(fā)生在晚期門脈高壓并發(fā)上消化道出血的患者。

　　4.腹腔臟器與腹膜后組織相接觸或與腹壁粘連形成廣泛側(cè)支循環(huán)包括肝靜脈的許多小支與腔靜脈系的膈靜脈吻合的Sappey靜脈(附臍靜脈)，后腹壁門靜脈主干與下腔靜脈間形成Retzius靜脈(自小腸壁至下腔靜脈的屬支即腸壁靜脈)，以及脾韌帶、大網(wǎng)膜、既往剖腹手術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈，都變得十分豐富，以至在做門-腔或脾-腎靜脈分流手術(shù)時(shí)，常會(huì)遇到分離血管困難或出血過多。

　　5.門靜脈系統(tǒng)血流入左腎靜脈的多個(gè)通路計(jì)有：①自脾靜脈至左腎靜脈;②脾靜脈經(jīng)胰靜脈而至左腎靜脈;③脾靜脈經(jīng)膈靜脈、左腎上腺靜脈而至左腎靜脈;④胃靜脈經(jīng)左腎上腺靜脈而至左腎靜脈等。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療肝硬化肝性腦病是休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸

　　以下是其他幾種治療：

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝硬化腹水的治療：除了臥床休息、增加營養(yǎng)、加強(qiáng)支持療法外，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

　　(1)限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量在60～90mmol/d(500～800mg)(食鹽1.5～2.0g/d)。進(jìn)水量控制在1000ml/d左右。大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

　　(2)利尿劑：通常應(yīng)用的有潴鉀利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)和排鈉利尿劑(如呋塞米、氫氯噻嗪)，目前認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米可發(fā)揮協(xié)同作用，并能減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　(3)放腹水加輸白蛋白：可以治療難治性腹水，比大劑量應(yīng)用利尿劑療效好。

　　(4)腹水濃縮回輸：可部分清除潴留的鈉和水分、提高血漿蛋白濃度、增加有效循環(huán)血量、改善腎血循環(huán)。適應(yīng)證為難治性腹水，禁忌證是感染性腹水。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化腹水腹水為漏出液。

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化治療中由胺類物質(zhì)(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗，補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 乳果糖是人工合成的不吸收性含酮雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收，可被結(jié)腸雙歧桿菌、乳酸桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道pH<6，從而阻斷氨的吸收。乳果糖被細(xì)菌分解而產(chǎn)生的有機(jī)酸可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，使殘余蛋白質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間縮短，其被細(xì)菌分解產(chǎn)生氨的機(jī)會(huì)減少，同時(shí)運(yùn)送時(shí)間縮短，銨根離子可及時(shí)排出體外。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 新霉素：口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。新霉素的劑量為2～8g/d，分4次口服�？诜�新霉素很少吸收。但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個(gè)月。