一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 超聲心動圖對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動圖均可見液性暗區(qū)以確診。可反復(fù)檢查以觀察心包積液量的變化。故選B。選項E的指征為心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性非特異性心包炎在國外已屬最常見的心包炎，在國內(nèi)也不少見，可能僅次于結(jié)核性心包炎。所以中國選的是結(jié)核性心包炎。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖：

　　(1)常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)中(除avR外)，皆出現(xiàn)ST段弓背向下抬高。

　　(2)出現(xiàn)T波平坦以至倒置(一般不超過0.4mV)。

　　(3)QRS波群低電壓。大量滲液時，出現(xiàn)電交替。

　　(4)心動過速。

　　(5)無病理性Q波，Q-T間期正常。

　　E可見于急性心梗。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程，直至結(jié)核活動停止后1年左右在停藥。晚期若出現(xiàn)心臟壓塞，則行心包穿刺抽液。題干要求回答的是“結(jié)核性心包炎早期”，故最關(guān)鍵的治療是抗結(jié)核治療，心包穿刺引流僅用于心臟壓塞患者，故最佳答案為B而不是D。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對癥治療中非甾體抗炎藥為主要治療藥物，首選布洛芬。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)，稱之為Ewart征。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是呼吸困難，與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心包炎如果以纖維蛋白滲出為主時主要表現(xiàn)有心前區(qū)疼痛及心包摩擦音，如果以漿液滲出為主表現(xiàn)為呼吸困難和心包壓塞(其一表現(xiàn)為頸靜脈怒張)，心音往往低而遙遠(yuǎn)，綜上選擇D。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 Beck三聯(lián)癥就是指心包填塞的三聯(lián)癥，血壓下降或休克，頸靜脈顯著擴張，心音低頓或遙遠(yuǎn)。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胸骨后或心前區(qū)疼痛為纖維蛋白性心包炎的主要癥狀。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性滲出性心包炎，心音低遠(yuǎn)，心電圖ST段抬高，呈弓背向下型，未見病理性Q波。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 滲出性心包炎主要表現(xiàn)為呼吸困難，心界擴大，心臟壓塞征象即頸靜脈怒張，動脈壓下降，心音低鈍，故選E。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D。

　　題干顯示患者病程半年，急性加重，各瓣膜區(qū)無雜音，心界不大，排除心肌病和瓣膜病，需要考慮心包疾病，患者有上下腔靜脈均瘀血的癥狀(頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，肝肋下4指)，可以排除A，要產(chǎn)生心包填塞這樣的結(jié)果，需要考慮2種心包疾�。嚎s窄性心包炎和大量心包積液，但患者心界不大，排除心包積液，而慢性心包炎不夠準(zhǔn)確，因此選D。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心包炎

　　癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

　　心臟體征：心尖搏動減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)處。心濁音界向兩側(cè)擴大、相對濁音區(qū)消失，患者由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠(yuǎn)，心率快。少數(shù)患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血流突然中止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。

　　心電圖：心包積液時有QRS低電壓，常有竇性心動過速。

　　患者符合急性心包炎的臨床癥狀，故答案選擇B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性心包炎

　　癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

　　心臟體征：心尖搏動減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)處。心濁音界向兩側(cè)擴大、相對濁音區(qū)消失，患者由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠(yuǎn)，心率快。少數(shù)患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血流突然中止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。

　　心電圖：心包積液時有QRS低電壓，常有竇性心動過速。

　　患者符合急性心包炎的臨床癥狀，故答案選擇D。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝于肋下5cm，提示瘀血性肝腫大，需要考慮靜脈回流受阻或者全心衰，心電圖示低電壓，需要考慮心肌嚴(yán)重受損或者大量心包積液，綜合上面需要考慮ACD，但是心尖搏動位于心濁音界內(nèi)2cm，而心界明顯擴大提示心臟本身沒有擴大，是心包積液引起的心界擴大，故排除AD，因此選C。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心包炎是由于心包臟層和壁層急性炎癥引起的，以胸痛、心包摩擦音為特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：胸痛;呼吸困難;全身癥狀。ECG：除aVR和V1外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立，可持續(xù)一到數(shù)日后回恢復(fù);心包積液時QRS低電壓;無病理性Q波，常有竇性心動過速。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 呼吸困難是心包積液最主要的癥狀，高度懷疑是心包壓塞，心包穿刺可以接觸心臟壓塞和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 吸氣時收縮壓較吸氣前降低10mmHg。

　　這個變化是增厚的心包與膈肌粘連固定在一起，吸氣時膈肌下降牽拉心包，使張力增加并限制心臟充盈，因而使心臟排血量驟減，致使動脈收縮壓下降。

　　心包積液的體征有：①心臟體征：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3-4肋間可聽到舒張早期額外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)稱之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過20～30mmHg時即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動過速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈短絀：指脈率少于心律者為脈短絀，常見于期前收縮、心房顫動。

　　交替脈：系節(jié)律規(guī)則而出現(xiàn)強弱交替變化的脈搏，是由左心室收縮力強弱交替所致，為左心衰竭、心肌嚴(yán)重?fù)p害的重要體征之一，見于高血壓心臟病、急性心肌梗死等。

　　奇脈：又稱吸停脈，是指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失。是心包填塞的重要體征之一。因心包原因所致心臟舒張嚴(yán)重受限，回心血量減少，左心排血量減少所致。

　　水沖脈：又稱陷落脈，是指脈搏急促有力，驟起驟落，如潮水漲落。醫(yī)生緊握病人手腕掌面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的沖擊感。系脈壓差增大所致。常見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全。

　　細(xì)脈：這個是中醫(yī)虛脈中的脈細(xì)的說法，脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。常見于氣血兩虛，諸虛勞損。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者診斷為急性心包積液，其體征中應(yīng)有奇脈(吸氣時脈搏減弱，而非增強)的表現(xiàn)，答案B。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其余導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，肌酸磷酸激酶正常，提示心包炎。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對癥治療中非甾體抗炎藥為主要治療藥物，首選布洛芬。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者具有大量心包積液癥狀: 呼吸困難(氣促)，也具有大量心包積液的體征:心界向兩側(cè)擴大、休克血壓90/75mmHg、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。所以該患者最可能的診斷是急性滲出性心包炎。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者的臨床表現(xiàn)符合急性心肌炎的特點，尤其是“3周前的上感發(fā)熱、咽痛史”“S1減弱”和“T 37.2度與P 120次/分明顯不成比” 具有明顯的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈持續(xù)性，與呼吸運動有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽或變換體位而加重;甲狀腺功能亢進癥常有甲狀腺素的毒性癥狀，急性冠脈綜合征的胸痛呈壓榨性。限制型心肌病體格檢查可見頸靜脈怒張，心臟聽診�？陕劶氨捡R律，血壓低常常預(yù)示預(yù)后不良�？捎懈未�、移動性濁音陽性、下肢可凹性水腫。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)發(fā)熱，胸痛呈放射性且與體位有關(guān)，應(yīng)首先考慮到心包炎的可能，并可基本排除題目的其他選項。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心包積液緩慢積聚可產(chǎn)生慢性心臟壓塞癥，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時，應(yīng)行心包治療性穿刺抽液減壓。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Osler結(jié)是在指尖、足趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，臨床見于感染性心內(nèi)膜炎;②Ewart征是指在大量心包積液，左肺受壓時，在左肩胛下區(qū)語顫增強、叩診濁音、可聞及支氣管肺泡呼吸音，臨床見于滲出性心包炎;③肝臟擴張性搏動是由于右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈傳導(dǎo)至肝臟，使其出現(xiàn)擴張性搏動，臨床常見于三尖瓣關(guān)閉不全;④Durozier血管雜音是以聽診器胸件稍加壓力于股動脈時聞及的收縮期和舒張期雙重吹風(fēng)樣雜音，臨床上主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全。