【A3/A4型題】

　　(l~3題共用題干)

　　男，71歲，2年來無誘因逐漸出現(xiàn)行動(dòng)緩慢，行走時(shí)上肢無擺動(dòng)，前傾屈曲體態(tài)。雙手有震顫，雙側(cè)肢體肌張力增高。無智能和感覺障礙，無錐體束損害征。

　　1.最可能的診斷是

　　A.帕金森病

　　B.扭轉(zhuǎn)痙攣

　　C.阿爾茨海默病

　　D.肝豆?fàn)詈俗冃?/P>

　　E.腦動(dòng)脈硬化

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。②四項(xiàng)主征(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常)中至少具備兩項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對(duì)稱。③左旋多巴治療有效。④患者無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。

　　2.選擇最適當(dāng)?shù)闹委熕幬锸?/P>

　　A.苯海索(安坦)

　　B.復(fù)方左旋多巴

　　C.司來吉蘭(丙炔苯丙胺)

　　D.溴隱亭

　　E.維生素E

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：帕金森病的治療原則：多巴胺替代療法，是最重要的治療方法。而苯海素為抗膽堿藥，長(zhǎng)期服用可影響記憶力，對(duì)老年患者慎用。溴隱亭為左旋多巴的加強(qiáng)劑或單獨(dú)應(yīng)用于輕癥患者。故選B。

　　3.選用上述治療的目的是

　　A.治愈疾病

　　B.阻止疾病的進(jìn)行

　　C.改善癥狀

　　D.預(yù)防并發(fā)癥

　　E.增強(qiáng)體質(zhì)

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：該病是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變形疾病。目前尚無根治方法，若能得到及時(shí)診治可以提高患者生活質(zhì)量。藥物治療是其最主要的治療方法，通過維持紋狀體內(nèi)乙酰膽堿和多巴胺兩種遞質(zhì)的平衡，阻止疾病的進(jìn)展。故選B。

　　(4~6題共用題干)

　　男，24歲。突然意識(shí)不清，跌倒，全身強(qiáng)直數(shù)秒鐘后抽搐，咬破舌。2分鐘后抽搐停止。醒后活動(dòng)正常。

　　4.首先應(yīng)考慮的疾病是

　　A.腦出血

　　B.腦血栓

　　C.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　D.癲癇

　　E.腦栓塞

　　答案：D

　　析與避錯(cuò)：由于腦供血不足所引起的短暫性、彌漫性缺血性暈厥與癲癇發(fā)作的主要區(qū)別是前者的缺血癥狀多于刺激癥狀，肢體的無力、肌張力低下更多見。腦源性的暈厥多有動(dòng)脈硬化的指征。癲癇全身發(fā)作，可表現(xiàn)意識(shí)喪失，雙側(cè)強(qiáng)直后緊接著又陣攣的序列活動(dòng);全身骨骼肌持續(xù)性收縮;眼球上翻或凝視，咀嚼肌收縮出現(xiàn)口強(qiáng)張，隨后猛烈閉合，之后轉(zhuǎn)為痙攣，過后肌張力松弛，意識(shí)逐漸恢復(fù)。故選D。

　　5.應(yīng)進(jìn)一步做的檢查是

　　A.頭顱X線片

　　B.腦電圖

　　C.腦脊液檢查

　　D.腦血管造影

　　E.經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：腦電圖上的癲癇放電是人類癲癇的一個(gè)重要特征，也是診斷癲癇的主要佐證。理論上講，任何一種癲癇發(fā)作都能用腦電圖記錄到發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電。癲癇的腦電圖的典型表現(xiàn)是棘波、尖波、棘一慢復(fù)合波或尖一慢復(fù)合波。故選B。

　　6.治療的首選藥物是

　　A.降顱壓藥

　　B.溶栓治療

　　C.止血藥

　　D.擴(kuò)血管藥

　　E.抗癲癇藥

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：通過腦電圖與臨床癥狀診斷為癲癇，因此服用抗癲癇藥。故選E。

　　(7~8題共用題干)

　　男，56歲的心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)生命名物品困難。2周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)2~15秒。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。

　　7.可能的診斷是

　　A.腦動(dòng)脈瘤

　　B.腦血栓形成

　　C.腦出血

　　D.腦血管畸形

　　E.短暫性腦缺血發(fā)作

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：心房顫動(dòng)即有附壁血栓心臟的栓子脫落的可能，隨血流人腦中，引起顱內(nèi)供血?jiǎng)用}閉塞。而患者兩周來發(fā)作頻繁，但持續(xù)時(shí)間短，且24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，也無神經(jīng)系統(tǒng)異常，腦CT無異常。因此，符合TIA的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能受損或視網(wǎng)膜功能障礙。而A、B、C可在CT上有表現(xiàn)且臨床表現(xiàn)很嚴(yán)重。D起病多以兒童和青少年多見。故選E。

　　8.最適宜的預(yù)防治療是

　　A.阿司匹林

　　B.低分子右旋糖酐

　　C.丙戊酸鈉

　　D.胞二磷膽堿

　　E.降纖酶

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：慢性房顫的患者有較高的栓塞發(fā)生率。過去有栓塞病史、瓣膜病、糖尿病、老年患者等使發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療。口服華法林，不宜應(yīng)用的患者、無以上危險(xiǎn)因素的患者可改用阿司匹林。

　　(9~11題共用題干)

　　成年男性，3個(gè)月來雙下肢無力、雙下肢麻木逐漸發(fā)展到腰部，背后疼痛且咳嗽時(shí)加劇。查體左半一側(cè)T5下痛溫覺消失;右下肢肌力Ⅲ度，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性，右下肢足趾振動(dòng)覺、位置覺消失。

　　9.可能的診斷為

　　A.T8附近脊髓髓內(nèi)病變

　　B.左T8附近脊髓髓外病變

　　C.右T8附近脊髓髓外病變

　　D.T8附近脊髓休克性病變 ’

　　E.右T8附近脊髓髓內(nèi)病變

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：當(dāng)脊髓髓外硬膜內(nèi)病變時(shí)，因壓迫癥狀而出現(xiàn)同側(cè)損傷平面以下淺感覺(痛溫覺)障礙，對(duì)側(cè)損傷平面以下深感覺(位置覺、震動(dòng)覺)障礙，對(duì)側(cè)呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害，故B正確。脊髓髓內(nèi)病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)、感覺障礙是自上而下發(fā)展的，故可排除E和A。

　　10.瘸變脊髓處，MRI表現(xiàn)為

　　A.脊髓呈梭形膨大，廣泛低信號(hào)

　　B.正常脊髓

　　C.脊髓不膨大，髓內(nèi)廣泛點(diǎn)狀高信號(hào)

　　D.脊髓外高信號(hào)腫塊

　　E.中央管擴(kuò)大呈空腔

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：本病例為脊髓髓外病變，髓外腫瘤血流豐富，故呈高信號(hào)腫塊，D正確，B和C錯(cuò)誤。而脊髓髓內(nèi)病變的MRI檢查為梭形膨大影，故A錯(cuò)誤oE為脊髓空洞癥的MRI表現(xiàn)。

　　11.該脊髓損害為

　　A.脊髓半切綜合征

　　B.脊髓橫貫性損害

　　C.脊髓后角損害

　　D.脊神經(jīng)根損害

　　E.脊髓后索和側(cè)索聯(lián)合損害

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：脊髓半切綜合征出現(xiàn)病損側(cè)損傷平面以下深感覺障礙和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，對(duì)側(cè)平面以下痛溫覺消失，故A正確。脊髓后索病變，出現(xiàn)深感覺障礙，脊髓側(cè)索病變，影響了脊髓丘腦側(cè)束，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)平面痛溫覺消失，而運(yùn)動(dòng)無損害，故E不正確。脊髓橫貫性損害，病變平面以下深、淺感覺均減弱，故B不正確。后角損害表現(xiàn)為損傷側(cè)階段性感覺解離，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙而深感覺保留，故C不正確。脊髓神經(jīng)根損害為運(yùn)動(dòng)障礙，與感覺無關(guān)，故D錯(cuò)誤。

　　(12~14題共用題干)

　　女，85歲。20年來反復(fù)發(fā)作右面部閃電樣疼痛。說話和鼻翼旁觸摸誘發(fā)疼痛。今年已痛10月未緩解。診斷為三叉神經(jīng)痛。

　　12.若為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)具備的條件是

　　A.右角膜反射和右面部痛溫覺減退

　　B.右面部分離性感覺障礙

　　C.右角膜反射存在，右面部痛溫覺正常

　　D.右角膜反射存在，右側(cè)咀嚼肌無力

　　E.右角膜反射減退，右側(cè)咀嚼肌無力

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別，后者疼痛持久，且伴有三叉神經(jīng)麻痹，患者面部感覺減退，眼支受損可有角膜反射遲鈍或消失，第三支受損可有咀嚼肌萎縮，張口下頜歪向病灶側(cè)，或合并其他腦神經(jīng)麻痹，一般藥物治療效果不滿意。故選C。

　　13.選用卡馬西平止痛的有效率約為

　　A.40%

　　B.50%

　　C.60%

　　D.70%

　　E.80%

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選藥物是卡馬西平，首劑100mg，每日2次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止;以后逐漸減少，確定最低有效劑量為維持劑量服用。其有效率約70%。故選D。

　　14.若患者藥物止痛無效，又出現(xiàn)肺氣腫，不宜全身

　　麻醉，選擇最佳治療方法為

　　A.三叉神經(jīng)顯微血管減壓

　　B.射頻熱凝術(shù)

　　C.三叉種經(jīng)切斷

　　D.三叉神經(jīng)脊髓束切斷

　　E.枕下開顱三叉神經(jīng)減壓

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：當(dāng)三叉神經(jīng)痛藥物治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，尤其對(duì)血管壓迫所致的三叉神經(jīng)痛效果較好。C、D、E手術(shù)方式的人路為頜面部或開顱入路必須選擇全麻。

　　(15~17題共用題干)

　　25歲農(nóng)村婦女，與鄰居口角，被對(duì)方打了一耳光，患者走回家中，取一菜刀追趕對(duì)方，被石頭絆倒，當(dāng)即神志不清，牙關(guān)緊閉，雙手握拳，四肢僵硬，呼之不應(yīng)，半小時(shí)后遂來急診，尚未清醒。

　　15.下列檢查項(xiàng)目中最急需的是

　　A.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　B.腦CT

　　C.腦脊液

　　D.EEG

　　E.ECG

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：本病例考慮為癲癇。腦電圖(EEG)上的癇性放電是人類癲癇的一個(gè)重要特征之一，也是診斷癲癇的主要佐證。理論上講，任何一種{癲癇發(fā)作都能用腦電圖記錄到發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電，所以可以作為癲癇的輔助診斷。故選D。

　　16.檢查結(jié)果未見異常，此時(shí)應(yīng)做的處理是

　　A.持續(xù)低流量給氧

　　B.輸液支持

　　C.心電監(jiān)護(hù)

　　D.暗示治療

　　E.電抽搐治療

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：對(duì)于強(qiáng)直性癲癇狀態(tài)，治療要首先保持生命體征。首先要保持呼吸道暢通，吸氧，必要時(shí)作氣管插管，盡可能對(duì)患者進(jìn)行心電、血壓、呼吸、腦電的監(jiān)測(cè)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)�、血化學(xué)分析，以保持患者穩(wěn)定的生命體征。故A為首選。

　　17.經(jīng)初步處理后，患者已清醒，下一步最宜采取的

　　治療是

　　A.生物反饋治療

　　B.物理治療

　　C.藥物治療

　　D.針灸治療

　　E.心理治療

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：經(jīng)分析，本病的患者因與鄰居口角，心理受刺激而出現(xiàn)上述癥狀，故解決病因是關(guān)鍵，選E，而A、B、C、D為接下來所要治療的方法。

　　(18~20題共用題干)

　　男，65歲。高血壓病史5年，于活動(dòng)中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴講話不清和嘔吐，2小時(shí)后來急診。查體：血壓220/120mmHg，心律齊，不能講話，右側(cè)肢體完全偏癱。

　　18.此病人可能的診斷為

　　A.腦栓塞

　　B.腦出血

　　C.腦血栓形成

　　D.上矢狀竇血栓形成

　　E.短暫性腦缺血發(fā)作

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：腦出血常發(fā)生于50歲以上的患者，多有高血壓病史，在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。故選B。

　　19.首選的檢查是

　　A.腦電圖

　　B.頭顱MRI

　　C.頭顱CT

　　D.經(jīng)顱多普勒超聲

　　E.腦血管造影

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：頭顱CT是確診腦出血的首選檢查，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚，通過CT可以準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破人腦室等，有助于治療和判斷預(yù)后。故選D。

　　20.住院1小時(shí)后，病人出現(xiàn)昏迷，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。提示存在

　　A.海馬溝回疝

　　B.腦血管痙攣

　　C.小腦扁桃體疝

　　D.外展神經(jīng)麻痹

　　E.腦橋中央溶解

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：幕上半球的腦出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使其變形、移位和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)海馬溝回疝(又稱顳葉疝，或小腦幕切跡疝)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等，故選A。