(43~44題共用題干)

　　男，25歲。頭外傷昏迷5分鐘后清醒，送醫(yī)院途中再度陷入昏迷，伴嘔吐。體檢：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，巴賓斯基征陽性。

　　43.最可能的診斷是

　　A.腦震蕩

　　B.腦挫裂傷

　　C.硬膜外血腫

　　D.硬膜下血腫

　　E.腦內(nèi)血腫

　　答案：C

　　精析與避錯：硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，即昏迷一清醒一再昏迷。當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。根據(jù)典型的“中間清醒期”的臨床表現(xiàn)診斷，故選C。

　　44.若行CT檢查，典型表現(xiàn)是

　　A.顱內(nèi)無異常

　　B.顱內(nèi)散在點片狀高密度影

　　C.顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡形高密度影

　　D.顱骨內(nèi)板下新月形高密度影

　　E.腦內(nèi)圓形高密度影

　　答案：C

　　精析與避錯：硬膜外血腫的典型的CT特點：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40～100 HU;有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時間太短仍有新鮮出血(較凝血塊的密度低)，并與血塊退縮時溢出的血清混合所致;少數(shù)血腫可呈半月形或新月形。故選C。

　　(45～47題共用題干)

　　男，30歲。頭部外傷6小時，傷后有一過性意識障礙，3小時后再次出現(xiàn)昏迷。檢查左顳部頭皮血腫，左瞳孔散大。CT掃描顯示左側(cè)顳葉硬膜外血腫。

　　45.顱內(nèi)出血的來源是

　　A.大腦前動脈

　　B.大腦中動脈

　　C.腦膜中動脈

　　D.顳淺動脈

　　E.枕動脈

　　答案：C

　　精析與避錯：患者傷后出現(xiàn)癥狀較早，孝慮可能損傷了腦膜中動脈主干。故選C。

　　46.顳葉硬膜外血腫已引起

　　A.原發(fā)性腦水腫

　　B.繼發(fā)性腦水腫

　　C.原發(fā)性腦干損傷

　　D.小腦幕切跡疝

　　E.枕骨大孔疝

　　答案：D

　　精析與避錯：病情進(jìn)展導(dǎo)致患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大是小腦幕切跡疝最有意義的臨床定側(cè)體征。故選D。

　　47.首選治療方案

　　A.應(yīng)用止皿藥

　　B.應(yīng)用脫水藥

　　C.鉆孔引流術(shù)

　　D.應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物

　　E.甘露醇脫水準(zhǔn)備開顱

　　答案：E

　　精析與避錯：患者小腦幕切跡疝，首選治療是應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，然后手術(shù)開顱清除血腫。故選E。

　　(48 ~50題共用題干)

　　女，30歲。 4小時前跌傷后昏迷5分鐘，清醒后步行回家。 1小時前因劇烈頭痛，嘔吐3次送來急診。查體：昏迷，P 64次/分，BP 180/90mmHg，R18次/分，左瞳3mm，右瞳/mm，右上、下肢肌力3級。

　　48.診斷應(yīng)考慮

　　A.腦震蕩

　　B.腦挫傷

　　C.急性硬膜外血腫

　　D.急性硬膜下血腫

　　E.急性腦內(nèi)血腫

　　答案：C

　　精析與避錯：.硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，顱骨和硬腦膜之間，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%~40%，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折，常見于青壯年。臨床表現(xiàn)主要有昏迷較深，持續(xù)時間較長。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏緩慢，血壓升高。同時，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、瞳孔不等大、失語、肢體癱瘓等。故選C。

　　49.應(yīng)立即采取的檢查方法是

　　A.腦電圖

　　B.腦血管造影

　　C.頭部CT

　　D.眼底檢查

　　E.心電圖

　　答案：C

　　精析與避錯：CT是頭部損傷的首選檢查方法。在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40—100 HU;有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時間太短仍有新鮮出血(較凝血塊的密度低)，并與血塊退縮時溢出的血清混合所致;少數(shù)血腫可呈半月形或新月形;個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下;骨窗位�？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)。故選C。

　　50.應(yīng)立即采取的急救措施是

　　A.應(yīng)用促蘇醒劑

　　B.應(yīng)用降血壓藥

　　C.亞低溫治療

　　D.嚴(yán)密觀察病情變化

　　E.靜滴甘露醇，同時做開顱準(zhǔn)備

　　答案：E

　　精析與避錯：硬膜外血腫易引發(fā)腦疝，病死率極高，故急救應(yīng)首選進(jìn)行顱內(nèi)減壓，以防止腦疝的發(fā)生。常用的減壓方法是靜滴甘露醇。故選E。

　　(51~53題共用題干)

　　男，58歲。突然頭痛嘔吐，伴意識喪失30分鐘。查體：神志清楚，頸部抵抗，克氏征陽性。右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔4mm，光反應(yīng)消失。

　　51.最可能的診斷是

　　A.腦梗死

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　C.高血壓腦出血

　　D.腦動靜脈畸形出血

　　E.顱腦腫瘤

　　答案：B

　　精析與避錯：蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：①出血癥狀，發(fā)病前有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因，半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，以一過性的意識障礙多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡;②腦神經(jīng)損傷，以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見;③偏癱;④視力視野障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)出現(xiàn)，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。故選B。

　　52.最好的診斷措施是

　　A.腰椎穿刺

　　B.腦電圖

　　C.視力檢查

　　D.頭顱CT

　　E.視神經(jīng)孔像

　　答案：D

　　精析與避錯：頭部CT診斷急牲蛛網(wǎng)膜下腔出血的準(zhǔn)確率近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后一周內(nèi)CT顯示最清晰，l~2周后出血逐漸吸收。另外，CT可見腦內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和腦水腫。故選D。

　　53.引起病人右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔散大的最可能原因是

　　A.面神經(jīng)麻痹

　　B.動眼神經(jīng)麻痹

　　C.小腦幕切跡疝

　　D.糖尿病眼底病

　　E.右側(cè)視神經(jīng)損害

　　答案：C

　　精析與避錯：根據(jù)病史，可疑小腦幕切跡疝。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)是：①顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐;②瞳孔的改變，患側(cè)瞳孔變小，對光放射消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜;③運動障礙，對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性;④意識改變;⑤生命體征紊亂。故選C。

　　(54—56題共用題干)

　　男，8歲。枕部著地，昏迷5分鐘后清醒，并白己回到家中，其后出現(xiàn)頭痛并呈逐漸加重伴嘔吐，1小時后不省人事，急送醫(yī)院。查體：BP 130/90mmHg，P 65次/分，R 15次/分。淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左側(cè)瞳孔4cm，對光反應(yīng)消失;右側(cè)瞳孔2. 5mm，對光反應(yīng)存在。

　　54.最可能的診斷是

　　A.腦梗死

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　C.顱內(nèi)血腫

　　D.腦挫傷

　　E.顱腦腫瘤

　　答案：C

　　精析與避錯：外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝;早期及時處理，可在很大程度上改善預(yù)后。顱內(nèi)血腫包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血與血腫和遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。其中硬腦膜外血腫的診斷包括：外傷史、意識障礙、瞳孔變化、錐體束征以及進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。故本病例可推斷為顱內(nèi)血腫，選C。

　　55.引起病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大最可能原因是

　　A.枕骨大孔疝

　　B.動眼神經(jīng)麻痹

　　C.小腦幕切跡疝

　　D.頸髓損傷

　　E.右側(cè)視神經(jīng)損害

　　答案：C精析與避錯：病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大，可考慮為顱內(nèi)血腫的并發(fā)癥——小腦幕切跡疝，故選C。枕骨大孔疝：特點是生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。

　　56.最好的診斷措施是

　　A.頭顱超聲檢查

　　B.腦電圖

　　C.頭顱MRI

　　D.頭顱CT

　　E.頭顱X線片

　　答案：D

　　精析與避錯：小腦幕切跡疝的早期臨床表現(xiàn)較輕，無腦疝臨床表現(xiàn)。如果早期腦疝得不到積極治療，隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，擠壓正常腦組織，壓迫腦溝、腦池，臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)。腦疝早期可無典型臨床表現(xiàn)，而CT檢查可早期診斷，優(yōu)于其他臨床檢查。故選D。

　　(57~59題共用題干)

　　男，25歲。間斷左耳流膿5個月，兩個月來左外耳道干燥。近1個月來出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，體溫38℃左右。人院前兩周頭痛加重，伴嘔吐。 3小時前呼之不應(yīng)，急診人院。人院查體，中度昏迷，瞳孔左：右=4:2，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體力弱以上肢為著，右側(cè)霍夫曼征(+)。

　　57.緊急處理措施首先是

　　A.止吐

　　B.抗感染

　　C.靜脈輸入甘露醇

　　D.靜脈輸入抗癲癇藥物

　　E.靜脈輸入地塞米松

　　答案：C

　　精析與避錯：根據(jù)患者人院時的癥狀體征，診為急性顱高壓急癥，此時需緊急給予20%甘露醇250ml，靜脈滴注，主要作用是高滲性顱內(nèi)降壓，快速降低顱內(nèi)壓。故選C。

　　58.應(yīng)盡快采取的檢查項目是

　　A.腰椎穿刺術(shù)

　　B.血培養(yǎng)

　　C.腦電圖

　　D.頭顱X線平片

　　E.頭顱CT

　　答案：A

　　精析與避錯：根據(jù)患者“間斷左耳流胺5個月”病史，結(jié)合目前癥狀體征，考慮為顱內(nèi)感染引起的，一般腦膿腫病人多數(shù)有明顯的顱內(nèi)壓增高。此時應(yīng)盡快采取腰椎穿刺明確診斷，但腰椎穿刺對顱高壓的患者有一定的危險性，有時引發(fā)或加重腦疝。選A。其他檢查可作為后續(xù)輔助檢查措施。

　　59.最可能的臨床診斷為

　　A.自發(fā)性顱內(nèi)出血

　　B.腦栓塞

　　C.腦膿腫繼發(fā)腦疝

　　D.腦腫瘤

　　E.急性梗阻性腦積水

　　答案：C

　　精析與避錯：根據(jù)患者“間斷左耳流膿5個月”病史，結(jié)合目前顱高壓、腦疝等癥狀體征，可診斷為腦膿腫繼發(fā)腦疝，故選C。患者無明顯的自發(fā)性顱內(nèi)出血、腦栓塞、腦腫瘤、急性梗阻性腦積水等病史，排除。