(21~22題共用題干)

　　男，30歲0 4個(gè)月來胸部發(fā)麻，漸漸累及下肢。雙下肢乏力10天，伴小便潴留并置導(dǎo)尿管。無疼痛。體檢：胸5以下痛觸覺消失、有馬鞍回避。雙下肢振動(dòng)覺消失、肌力3級(jí)、膝踝反射亢進(jìn)、Babinski征陽性。腹壁反射消失，腰穿示脊管不完全阻塞。腦脊液蛋白0. 5g/L，糖、氯化物和細(xì)胞數(shù)正常。

　　21.可能的診斷為胸5以下脊髓

　　A.硬膜外膿腫

　　B.髓外腫瘤

　　C.硬膜下血腫

　　D.血管畸形

　　E.髓內(nèi)腫瘤

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：脊髓的髓內(nèi)和髓外病變的區(qū)別之一是感覺障礙出現(xiàn)的順序，前者為白上而下發(fā)展，后者為自下而上發(fā)展，故排除B。硬膜外膿腫可有白細(xì)胞升高的表現(xiàn)，故A錯(cuò)誤。根據(jù)題干，可以判斷是脊髓的病變，故排除C和D。

　　22.脊管碘水造影表現(xiàn)為

　　A.水平面樣阻塞

　　B.阻塞面光滑呈杯口狀

　　C.阻塞面呈楔形

　　D.脊髓呈梭形膨大

　　E.碘水分散呈水滴狀

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：脊髓髓內(nèi)病變時(shí)，脊髓脊管碘水造影表現(xiàn)為脊髓梭形膨大，磁共振檢查也為梭形膨大。而髓外硬膜下脊髓脊管碘水造影為阻塞面光滑呈杯口狀，硬膜外病變脊髓脊管碘水造影表現(xiàn)為鋸齒狀。故選D。

　　(23—26題共用題干)

　　男，30歲，1年前下崗。近5個(gè)月來覺得鄰居都在議論他，常不懷好意地盯著他，有時(shí)對(duì)著窗外大罵，自語、自笑，墼天閉門不出，撥Il0電話要求保護(hù)。

　　23.該病例最可能的診斷是

　　A.反應(yīng)性精神病

　　B.躁狂抑郁癥

　　C.偏執(zhí)性精神病

　　D.分裂樣精神病

　　E.精神分裂癥

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：患者的這種行為是被害妄想，精神分裂癥患者可以出現(xiàn)許多形式的妄想、最常出現(xiàn)的就是被害妄想、關(guān)系妄想和嫉妒妄想等。據(jù)統(tǒng)計(jì)被害妄想癥在精神分裂癥的出現(xiàn)率為80%左右。故選E。

　　24.該病人不存在

　　A.幻聽

　　B.關(guān)系妄想

　　C.被害妄想

　　D.情緒低落

　　E.行為退縮

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：精神分裂癥最常出現(xiàn)的知覺障礙是聽幻覺。故不選A。患者也可以出現(xiàn)許多形式的妄想，最常出現(xiàn)的就是被害妄想、關(guān)系妄想和嫉妒妄想等，故不選B、C。精神分裂癥患者還可以出現(xiàn)行為障礙，表現(xiàn)為退縮、無故發(fā)笑、獨(dú)處、發(fā)呆或出現(xiàn)沖動(dòng)行為等，故不選E。應(yīng)選D。

　　25.有診斷意義的癥狀還包括

　　A.思維奔逸

　　B.意識(shí)障礙

　　C.木僵

　　D.自殺

　　E.妄想知覺

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：妄想性知覺、妄想性心境和妄想性記憶也是精神分裂癥最具特征性的妄想。故選E。

　　26.治療應(yīng)首先選用

　　A.碳酸鋰

　　B.三環(huán)類抗抑郁藥

　　C.電休克

　　D.苯二氮革類

　　E.氯丙嗪

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：患者診斷為精神分裂癥。傳統(tǒng)抗精神病藥物有吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類等。臨床上常用的藥物有：氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、泰爾登等。故選E。對(duì)于精神分裂癥患者的興奮躁動(dòng)的明顯的陰性癥狀，適合電抽搐治療，但不適合此患者。

　　(27～28題共用題干)

　　男，30歲。約一年時(shí)間孤僻、寡言，近期由于被上級(jí)批評(píng)后出現(xiàn)失眠，不上班并緊閉門窗，聲稱有人監(jiān)視自己，在家中不敢談話，說家中已被安裝竊聽器，公安局也要逮捕自己，不吃妻子做的飯食，認(rèn)為妻子已同他人合伙在飯菜中放了毒藥，因此毆打妻子。

　　27.本病例最可能的診斷是

　　A.精神分裂癥緊張型

　　B.精神分裂癥偏執(zhí)型

　　C.抑郁癥

　　D.反應(yīng)性精神病

　　E.躁狂癥

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：精神分裂癥偏執(zhí)型以妄想和幻覺為主要臨床表現(xiàn)，起病較緩慢，發(fā)病以中青年為主�；颊呖梢猿霈F(xiàn)各種幻覺和妄想，一般有聽幻覺、視幻覺、被害妄想、關(guān)系妄想等癥狀，在幻覺和妄恕的影響下，患者可以出現(xiàn)情緒和行為方面的異常。所以選B。精神分裂癥緊張型以緊張癥狀群為主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)緊張性木僵、蠟樣屈曲、刻板言語和動(dòng)作等，故不選A。

　　28.藥物治療應(yīng)首選

　　A.丙咪嗪

　　B.利培酮

　　C.氯硝西泮

　　D.碳酸鋰

　　E.氯丙咪嗪

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：利培酮屬于非典型抗精神病藥物，能有效地控制精神分裂癥的陰性癥狀。同時(shí)在糾正感知障礙和原發(fā)性的思維障礙等陽性癥狀方面也優(yōu)于傳統(tǒng)的抗精神病藥，并且此類藥物不良反應(yīng)較少，對(duì)于減輕精神分裂癥的復(fù)發(fā)有重要幫助。

　　(29~31題共用題干)

　　女，35歲。半年前母突然病故，此后失眠、情緒低沉、不愿與人交往。近3個(gè)月來獨(dú)處時(shí)常聽見有聲音對(duì)她講話，說母病故與某人有關(guān)，故多次給公安機(jī)關(guān)寫信反映母被害之事，后來又感到自己的思維、情感不由自己支配，自己的想法還未說出已人人皆知，常獨(dú)自哭泣。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，有慢性肝炎病史3年，目前肝功ALT 80U/L。

　　29.該患者沒有出現(xiàn)的癥狀是

　　A.被害妄想

　　B.強(qiáng)制性思維

　　C.情感低落

　　D.思維被洞悉妄想

　　E.言語性幻聽

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：患者獨(dú)處時(shí)常聽見有聲音對(duì)她講話，說母病故與某人有關(guān)，是被害妄想和言語性勾聽的表現(xiàn)，故不選A、E�；颊呤�眠、情緒低沉、不愿與人交往，是情感低落的表現(xiàn)，故不選C。又感到自。己的思維、情感不由自己支配，自己的想法還未說出已人人皆知，是思維被洞悉妄想，故不選D。沒有出�，F(xiàn)強(qiáng)制性思維，故選B。

　　30.該患者最可能的診斷是

　　A.抑郁癥伴精神病性癥狀

　　B.反應(yīng)性精神病

　　C.神經(jīng)衰弱

　　D.精神分裂癥伴抑郁癥狀

　　E.軀體疾病所致精神障礙

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：患者的癥狀屬于精神分裂癥伴抑郁癥狀，故選D。

　　31.該患者治療首選的藥物是

　　A.氯硝西泮

　　B.氟西汀

　　C.氯丙嗪

　　D.丙咪嗪

　　E.利培酮

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：利培酮屬于非典型抗精神病藥物，能有效地控制精神分裂癥的陰性癥狀。同時(shí)在糾正感知障礙和原發(fā)性的思維障礙等陽性癥狀方面也優(yōu)于傳統(tǒng)的抗精神病藥，并且此類藥物不良反應(yīng)較少，對(duì)于減輕精神分裂癥的復(fù)發(fā)有重要幫助。故選E。

　　(32~34題共用題干)

　　男，45歲，經(jīng)理，送來急診，自述半小時(shí)前突然感到氣緊，胸悶，心悸，頭暈，出汗，認(rèn)為生命垂危，要求緊急處理。近1個(gè)月來，這種情況發(fā)生過3次，每次持續(xù)0.5 ~1小時(shí)，發(fā)病間隙期一切正常，發(fā)病與飲食無明顯關(guān)系。

　　32.最大可能的診斷是

　　A.癔癥發(fā)作

　　B.低血鉀癥

　　C.驚恐發(fā)作

　　D.心肌梗死

　　E.內(nèi)臟性癲癇

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：癔癥可呈現(xiàn)各種不同的臨床癥狀，如感覺和運(yùn)動(dòng)功能有障礙，內(nèi)臟器官、白主神經(jīng)功能失調(diào)以及精神異常。這類癥狀無器質(zhì)性損害的基礎(chǔ)，它可因暗示而產(chǎn)生，也可因暗示而改變或消失�；颊叩呐R床表現(xiàn)符合癔癥，故選A。

　　33.最有助于鑒別診斷的項(xiàng)目是

　　A.追問起病誘因

　　B.心電圖

　　C.腦電圖

　　D.血鉀測(cè)定

　　E.腦CT

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：癔癥病人都是在精神因素作用下發(fā)病的。癔癥病人的性格具有強(qiáng)烈的情感性和情感多變性，感情用事。情感活躍、生動(dòng)，膚淺、幼稚;高度暗示性;高度自我顯示性;豐富的幻想性，在情感反應(yīng)的強(qiáng)烈影響下，易于把現(xiàn)實(shí)與幻想互相混淆。所以仔細(xì)追問病史及起病誘因可有助于癔癥的鑒別診斷。

　　34.最適宜的急診處理是

　　A.輸入葡萄糖

　　B.輸入氧氣

　　C.暗示治療

　　D.抗癲癇藥

　　E.地西泮注射

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：暗示治療是消除癔癥癥狀，尤其是癔癥性軀體障礙的有效方法。所以此患者適合暗示治療，故選C。

　　(35～36題共用題干)

　　男，1 8歲，學(xué)生。不出門怕見人，不去上課，糾纏父母出錢給自己做美容手術(shù)半年。原因是半年來反復(fù)照鏡子發(fā)現(xiàn)自己的鼻子比以前變大了、難看了。說班上的同學(xué)都譏笑他，出門就感覺別人在說他，別人的眼光看他時(shí)很特別，能使他頭痛。父母不愿出錢就說父母不關(guān)心他，父母不是親生的，曾說要去做親子鑒定。

　　35.如給予藥物治療，下列不屬于抗精神病藥的是

　　A.氟哌啶醇

　　B.氟奮乃靜

　　C.氟西汀

　　D.氯氮平

　　E.三氟拉嗪

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：常見的抗精神病藥：泰爾登、氯噻噸、氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯、氟奮乃靜癸酸酯、安樂嗪棕櫚酸酯、舒必利、洛沙平;非典型抗精神病藥：利培酮、奧氮平、喹硫平、氯氮平。C為抗抑郁藥，故選C。

　　36.該患者的精神癥狀中不存在

　　A.關(guān)系妄想

　　B.物理影響妄想

　　C.非血統(tǒng)妄想

　　D.被控制妄想

　　E.非幻覺性知覺障礙

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：“說班上的同學(xué)都譏笑他，出門就感覺別人在說他”是關(guān)系妄想的表現(xiàn)�！胺磸�(fù)照鏡子發(fā)現(xiàn)自己的鼻子比以前變大了”屬于物理影響妄想�！案改覆皇怯H生的，曾說要去做親子鑒定”是非血統(tǒng)妄想的表現(xiàn)�！皠e人的眼光看他時(shí)很特別，能使他頭痛”屬于非幻覺性知覺障礙。所以該患者不存在被控制妄想，故選D。

　　(37~39題共用題干)

　　女，46歲，公司經(jīng)理。自述昨晚11點(diǎn)突然感到緊張、胸悶、心悸、頭暈、氣短、出汗，出現(xiàn)瀕死感被送來急診。既往3個(gè)月上述癥狀發(fā)生過3次，每次持續(xù)半小時(shí)左右，癥狀未發(fā)作時(shí)能正常處理公司業(yè)務(wù)，但總擔(dān)心再次發(fā)病。查體：BP 150/80mmHg。

　　37.該患者最可能的診斷是

　　A.急性左心衰

　　B.冠心病心絞痛

　　C.驚恐發(fā)作

　　D.白發(fā)性氣胸

　　E.精神分裂癥復(fù)發(fā)

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：驚恐通常在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作，或發(fā)作無明顯而固定的誘因，發(fā)作的典型表現(xiàn)常是病人在日�；顒�(dòng)中，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼，好像即將要死去(瀕死感)或即將失去理智(失控感)，使病人難以忍受。同時(shí)病人感到心悸，好像心臟要從口腔跳出來，有胸悶、胸痛、氣急、喉頭堵塞窒息感。如患者沒有其他基礎(chǔ)性疾，排除心臟疾病，該患者最可能是驚恐發(fā)作。

　　38.為明確診斷，需要做如下檢查，除了

　　A.心電圖

　　B.超聲心動(dòng)圖

　　C.冠狀動(dòng)脈造影

　　D.胸部X線檢查

　　E.心理測(cè)量

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：患者有緊張、胸悶、心悸、頭暈、氣短、出汗，出現(xiàn)瀕死感，需做心電圖、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影，排除心臟突發(fā)疾病;應(yīng)做心理測(cè)量排除是否為心理疾病所引起的上述癥狀。胸部X線檢查針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病有診斷作用，患者起病急，既往無呼吸系統(tǒng)疾病，不應(yīng)行胸部X線檢查，所以選D。

　　39.該患者目前最合適的處理是

　　A.靜脈滴注硝普鈉

　　B.靜脈滴注硝酸甘油

　　C.請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診

　　D.吸氧

　　E.口服地西泮(安定)

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：一患者排除心血管系統(tǒng)的疾病，懷疑是驚恐發(fā)作，屬于精神科疾病，在急癥室應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，由精神科醫(yī)師協(xié)助治療，不應(yīng)擅自用藥，所以選C。

　　(40~42題共用題干)

　　男，68歲。 2個(gè)月前因妻生病住院出現(xiàn)焦慮不安、情緒低落、興趣減退、失眠早醒，日漸變得反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩，料理家務(wù)能力也下降。妻子病愈出院已1個(gè)月，但患者病情不見好轉(zhuǎn)，懷疑自己患了不治之癥，且聽見“醫(yī)院”二字就感到緊張、恐懼、害怕。既往史陰性。入院查體：神清合作，生命體征正常，心肺未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，ECG正常，EEG輕度異常，頭顱MRI顯示左側(cè)基底節(jié)有一點(diǎn)狀腔隙梗死灶。精神檢查：未引出任何精神病性癥狀，有上述情緒障礙，計(jì)算力、記憶減退，但常識(shí)、抽象思維、理解判斷力正常。

　　40.該患者精神狀態(tài)最可能的診斷是

　　A.抑郁癥

　　B.焦慮癥

　　C.疑病癥

　　D.腦器質(zhì)性精神障礙

　　E.應(yīng)激相關(guān)障礙

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：本病符合抑郁癥的表現(xiàn)。

　　41.該患者首先要考慮的鑒別診斷是

　　A.抑郁癥

　　B.焦慮癥

　　C.疑病癥

　　D.腦器質(zhì)性精神障礙

　　E.應(yīng)激相關(guān)障礙

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：腦器質(zhì)性精神障礙的主要表現(xiàn)精神癥狀一般多發(fā)生于軀體疾病高峰期，亦偶有精神癥狀為首發(fā)者，有的患者精神癥狀的出現(xiàn)先于其他系統(tǒng)癥狀;精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重度相平行，即軀俸疾病嚴(yán)重時(shí)精神癥狀明顯，待軀體疾病好轉(zhuǎn)后，精神疾病亦減輕;精神癥狀多有晝輕夜重的波動(dòng)性及隨軀體癥狀的輕重而多變;病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否恰當(dāng);軀體疾病所致精神障礙患者除表現(xiàn)明顯的精神癥狀外，多伴有軀體和(或)神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實(shí)驗(yàn)室的陽性發(fā)現(xiàn)。

　　42.下列治療策略中首選的是

　　A.阿米替林+阿普唑侖

　　B.，左洛復(fù)+阿普唑侖

　　C.利培酮+阿普唑侖

　　D.促智藥+阿普唑侖

　　E.心理治療+阿普唑侖

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：抑郁癥的治療包括藥物治療，阿普唑侖屬苯二氮革類藥物，具有同地西泮相似的藥理作用，有抗焦慮、抗驚厥、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠及肌肉松弛等作用。心理治療，對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁癥患者在藥物治療的同時(shí)常需合并心理治療。根據(jù)題干，本患者需要心理治療。故選E。