二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)病人典型二尖瓣面容及心臟聽診，可診斷為風(fēng)心病二尖瓣狹窄。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本例患者診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，伴有肺動(dòng)脈高壓�；颊叻磸�(fù)咯血表明由于二尖瓣峽窄致使左心房壓力增高，肺靜脈壓增高導(dǎo)致支氣管黏膜下的支氣管靜脈淤血、擴(kuò)張、破裂出血。所以， 用的治療措施必須要能盡快降低肺靜脈壓。洋地黃、利尿劑、垂體后葉素等都不能達(dá)到此目的。二尖瓣置換術(shù)是一種根治的手段，但患者尚年輕，從體征上分析其二尖瓣瓣葉尚有彈性(因?yàn)槁犜\有開瓣音)，所以可先考慮行二尖瓣成形術(shù)以降低左心房及肺靜脈壓力，解除咯血癥狀。目前介入性的經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)可作為首選。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 “勞累時(shí)心悸，胸骨后疼痛1年”，提示該患者有穩(wěn)定型心絞痛;“主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期粗糙的噴射性雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱”，“X線檢查顯示左室擴(kuò)大和升主動(dòng)脈擴(kuò)張”，這些均提示主動(dòng)脈瓣狹窄。選C。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)“ 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)” 應(yīng)首先考慮到主動(dòng)脈瓣疾病，再根據(jù)患者“心絞痛” 和“暈厥” 的表現(xiàn)可判斷該患者最可能的診斷是主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對(duì)癥治療，但需定期復(fù)查。ACEI制劑擴(kuò)張動(dòng)脈，可降低外周阻力。而主動(dòng)脈瓣狹窄患者心排血量低，如應(yīng)用ACEI類，會(huì)導(dǎo)致血壓下降�；颊呖人浴⒖赛S痰，故應(yīng)做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對(duì)癥給予抗菌素、化痰藥物是非常必要的。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療嚴(yán)重、有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者的唯一有效的方法。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣狹窄主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥;重要體征為主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;X線檢查可見左心室擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音為典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音，故選C。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者發(fā)作性心絞痛，休息可緩解，勞動(dòng)時(shí)突發(fā)暈厥，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)，為主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：

　　1.心臟聽診：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時(shí)明顯。

　　2.X線檢查：左心室明顯增大，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)張，呈“主動(dòng)脈型心臟”主動(dòng)脈粥樣硬化：

　　1)患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。

　　2)X線檢查可見主動(dòng)脈伸長、擴(kuò)張和扭曲，有時(shí)可見鈣質(zhì)沉著。

　　3)動(dòng)脈造影可顯示四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

　　4)多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流通暢情況。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張?jiān)缙陔s音是重度反流所致，即Austin-Flint雜音，與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別在于不伴有開瓣音和第一心音亢進(jìn);股動(dòng)脈可聞及射槍音為周圍血管征，故選A。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)病史及體征可以診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常出現(xiàn)左心室增大的表現(xiàn)。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室舒張期血液由主動(dòng)脈返流回左心室，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，形成舒張期負(fù)擔(dān)過重。久之，左心室擴(kuò)張肥厚進(jìn)行代償，一旦代償機(jī)制失調(diào)，便會(huì)發(fā)生心力衰竭。

　　動(dòng)脈槍擊音在肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈處聽到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的響亮“嗒-嗒-”音，呈拖長的類似槍擊音，故名。是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的一種周圍血管征。由于脈壓增大，動(dòng)脈高動(dòng)力性搏動(dòng)，使脈波沖擊動(dòng)脈壁所致。如稍加壓力，還可聽到動(dòng)脈收縮期與舒張期雙重雜音，稱為Duroziez雙重雜音。除主動(dòng)脈關(guān)閉不全外，還可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血病人以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主-肺動(dòng)脈隔缺損、冠狀動(dòng)脈瘺患者。偶見于個(gè)別高血壓、動(dòng)脈硬化患者。

　　故答案選D。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音;最有價(jià)值的診斷方法是超聲心動(dòng)圖;因有心悸、乏力、活動(dòng)后氣急等心力衰竭表現(xiàn)宜予血管擴(kuò)張藥(尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題目已經(jīng)告知“心率120次/分，常有房顫發(fā)生”，所以選B。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 超聲心動(dòng)圖檢查是目前診斷和評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最重要的無創(chuàng)輔助檢查。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 “主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音”是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的特征性雜音，確診首選超聲心動(dòng)圖。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心尖部有隆隆樣舒張中晚期雜音及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，患者心尖有雙期雜音，需要考慮有二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，同時(shí)患者還在主動(dòng)脈瓣雜音，在所有選項(xiàng)中考慮E較恰當(dāng)。

　　心尖部雜音定位于二尖瓣，胸骨左緣第3肋間有雜音定位于主動(dòng)脈瓣。通過舒張期雜音還是收縮期雜音，再進(jìn)行判斷是狹窄還是關(guān)閉不全。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者多年后，支氣管靜脈壁增厚，而且隨著病情的進(jìn)展肺血管阻力增加，出現(xiàn)右心功能不全使以上癥狀減輕。肝臟大是因右心功能不全引起的肝淤血，腹脹可能是腹水。故選E。其他選項(xiàng)均不能解釋，故不選。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“心尖部，舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強(qiáng)”，提示二尖瓣狹窄;“心律表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象”，提示心房顫動(dòng)。故選D。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張期雜音，最可能的診斷為二尖瓣狹窄，最有助于確診的檢查是超聲心動(dòng)圖。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 女性，28歲，風(fēng)心病10年，心房顫動(dòng)史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個(gè)月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2～4肋間2/6級(jí)收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏。

　　從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點(diǎn)看，即有二尖瓣關(guān)閉不全又有狹窄，P2亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓�？紤]為B。

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全有明顯心衰時(shí)可用利尿劑治療。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干中所述，該患者在心臟瓣膜病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了感染癥狀，為確定感染細(xì)菌或病毒的具體類型，首選的檢查手段是血培養(yǎng)。故選B。