第51題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的治療及預(yù)防;

　　1.慢支急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染：呼吸道感染常見(jiàn)病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類(lèi)(青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、羅紅霉素等)，氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢克洛等)。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等)靜脈滴注，或根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

　　(2)祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對(duì)年老體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應(yīng)避免使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。

　　(3)解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內(nèi)托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應(yīng)用潑尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺氣腫的治療

　　治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物�；颊呖蛇M(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)膈肌等呼吸肌的活動(dòng)，從而改善呼吸肌功能。對(duì)明顯低氧血癥患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，每天10～15小時(shí)1～2L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長(zhǎng)生存期。

　　3.預(yù)防

　　(1)戒煙是防治慢支與肺氣腫的首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展患者戒煙后可使癥狀減輕，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。

　　(3)增強(qiáng)機(jī)體的防御免疫功能。

　　(4)改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)量;③延長(zhǎng)病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時(shí)注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。

　　(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過(guò)勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。

　　2.藥物治療：基本用4大類(lèi)藥。

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類(lèi)：

　�、僮饔糜贖enle袢的利尿劑：這類(lèi)藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量可高達(dá)1000mg/d。這類(lèi)藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球?yàn)V過(guò)率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。

　�、谧饔糜谶h(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類(lèi)藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過(guò)率。

　�、圩饔糜诩�合管的利尿劑：主要藥物有螺內(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類(lèi)藥物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。

　�、傧跗这c：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過(guò)10μg/(kg min)。最常見(jiàn)的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　　②硝酸酯類(lèi)：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈�？诜�制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)“無(wú)硝酸酯類(lèi)藥物期”，這樣有可能避免硝酸酯類(lèi)耐藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動(dòng)過(guò)速及低血壓。

　�、垩�管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類(lèi)藥物最常見(jiàn)的副作用。常用制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　�、谶m應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。

　�、鄄灰藨�(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。

　　④影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　�、菖c其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%～100%，宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開(kāi)服用。

　　⑥洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　�、哐蟮攸S中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失常可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。

　�、俣喟头佣“罚菏嵌喟桶返难苌�物，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力學(xué)效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過(guò)1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　�、诿琢�農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎(chǔ)上，無(wú)論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。由于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長(zhǎng)期使用這些藥物對(duì)心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無(wú)對(duì)照研究資料支持血運(yùn)重建(介入療法或外科手術(shù))治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏;對(duì)藥物無(wú)效的反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭(zhēng)取時(shí)間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長(zhǎng)終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)70%～80%。

　　第53題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：房性心律失常;

　　1.房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張?jiān)缙冢�適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷(稱(chēng)為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo)(下傳的PR間期延長(zhǎng))現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無(wú)需治療。當(dāng)有癥狀明顯或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可給予p受體阻滯劑、普羅帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱(chēng)為f波;頻率約為350～600次/分鐘;②心室律極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/分鐘;③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

　　(2)治療

　　急性房顫：是指初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)。治療目標(biāo)減慢心室率。靜脈應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑或維拉帕米，使安靜時(shí)心室率維持在60～80次/分鐘，輕微活動(dòng)后心室率加快不超過(guò)100次/分鐘。必要時(shí)洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，預(yù)激綜合征伴房顫時(shí)禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。在24～48小時(shí)內(nèi)仍不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮給予復(fù)律治療，即藥物或同步直流電擊復(fù)律。如發(fā)作開(kāi)始已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復(fù)律。IA類(lèi)(奎尼丁、普魯卡因胺)、IC(普羅帕酮類(lèi))和Ⅲ類(lèi)(胺碘酮)抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)房顫。IA類(lèi)(奎尼丁)臨床很少應(yīng)用。IC類(lèi)藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。

　　慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱(chēng)為持續(xù)性房顫�？捎盟幬�(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復(fù)律以維持竇性心律。經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者稱(chēng)為永久性房顫，此時(shí)治療目的是控制房顫過(guò)快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

　　預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發(fā)生率，特別是既往有栓塞病史、左心房?jī)?nèi)有血栓、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術(shù)者均屬高�；颊撸瑧�(yīng)給予長(zhǎng)期抗凝(華法林)或抗血小板治療(腸溶阿司匹林)。

　　房顫的治療方法還包括房室結(jié)阻斷消融術(shù)、射頻消融、外科手術(shù)及植入式心房除顫器。

　　3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室上速)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、原有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波形可不正常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，并與QRS波保持恒定關(guān)系;④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

　　(2)治療

　　急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)，包括單側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施;②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合并心衰、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，尚未明確室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。③毛花苷丙(西地蘭)靜脈注射對(duì)伴有心功能不全患者可作首選;④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動(dòng)過(guò)速;⑤合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如苯福林、甲氧胺或間羥胺)，通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效終止發(fā)作。⑦當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無(wú)效，應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。

　　預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融能根治心動(dòng)過(guò)速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：肝性腦病的治療及預(yù)防;

　　1.治療：肝性腦病目前無(wú)特效療法，應(yīng)采取綜合治療措施。

　　(1)消除誘因。

　　(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白質(zhì)，灌腸或?qū)�瀉，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物。

　　(3)促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂�？蛇x用：①降氨藥物(谷氨酸鉀、精氨酸等);②支鏈氨基酸，③GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗藥。

　　(4)肝移植。

　　(5)對(duì)癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒;②降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能;③保持呼吸道通暢，深昏迷者器官切開(kāi)排痰給氧;④防治腦水腫，靜滴甘露醇等脫水劑;⑤防治出血和休克，靜滴維生素K1或輸新鮮血;⑥偶可用腹膜或血液透析以減輕氮質(zhì)血癥。

　　2.預(yù)防

　　積極防治肝病，避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。

　　第57題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：腸結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變;

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制

　　腸結(jié)核90%以上由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌所致。主要是經(jīng)口感染繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因吞下含結(jié)核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。

　　發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力較大，并在人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。

　　2.病理改變

　　腸結(jié)核主要位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸。腸結(jié)核的病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力和過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。

　　(1)潰瘍型腸結(jié)核：當(dāng)感染菌量多、毒力大，人體免疫功能相對(duì)較低時(shí)，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。病變圍繞腸周徑擴(kuò)展，可深達(dá)肌層和漿膜層，并累及周?chē)�腹膜和鄰近腸系膜淋巴結(jié)。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。纖維組織增生和瘢痕形成可致腸管環(huán)形狹窄，但極少腸梗阻。

　　(2)增生型腸結(jié)核：當(dāng)機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結(jié)核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引起梗阻。

　　(3)混合型和潰瘍?cè)錾�型腸結(jié)核：病理所見(jiàn)是兩型的綜合。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：再生障礙性貧血的鑒別診斷;

　　1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血紅蛋白尿發(fā)作。不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，呈全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低。但動(dòng)態(tài)隨訪，可以發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆，酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血試驗(yàn)(COF試驗(yàn))和微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(mCLST)可呈陽(yáng)性。骨髓或外周血檢查可見(jiàn)CD55-、CD59-的各系血細(xì)胞。

　　2.骨髓增生異常綜合征(MDS)

　　MDS中的難治性貧血(RA)有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高甚至降低，骨髓增生減低或活躍。但RA存在病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)可陽(yáng)性，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原(CD13.CD33.CD34)表達(dá)增多，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多，集落減少，可有染色體核型異常等。

　　3.Fanconi貧血(FA)

　　是一種遺傳性干細(xì)胞異常性疾病。表現(xiàn)為一系或兩系或全血細(xì)胞減少，可伴發(fā)育異常。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)“Fanconi基因”，染色體受絲裂霉素C作用后極易斷裂。

　　4.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少

　　包括Evans綜合征和免疫相關(guān)性貧血細(xì)胞減少。這兩類(lèi)患者均可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少并骨髓增生減低，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例正�；蚱�高，骨髓紅系細(xì)胞比例增高，易見(jiàn)“紅系造血島”。對(duì)糖皮質(zhì)激素和(或)大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的治療反應(yīng)較好。二者均可測(cè)得相應(yīng)的血細(xì)胞自身抗體。

　　5.急性造血功能停滯

　　主要見(jiàn)于溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染。全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零。骨髓三系減少，但骨髓涂片尾部可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞。在積極支持治療下疾病呈自限性，可自然恢復(fù)。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白細(xì)胞減少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周血兩系或三系血細(xì)胞減少，但血象及多部位骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，結(jié)合組織化學(xué)染色、染色體和流式細(xì)胞儀可以幫助鑒別。

　　第59題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患者從目前的情況分析，慢性丙型肝炎可能已有早期肝硬化，門(mén)靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)等，需要對(duì)病情做全面評(píng)價(jià)，故B超了解肝脾、胃鏡了解食道靜脈情況，肝纖維化指標(biāo)對(duì)肝纖維化程度的判斷有一定的參考價(jià)值，如肝功能好轉(zhuǎn)后病情許可，可行肝臟穿刺檢查了解肝臟的病理狀況，對(duì)疾病的評(píng)估有重要意義。從目前病情分析，胸部CT掃描暫無(wú)意義D。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析也可做出相應(yīng)診斷。肝穿組織可見(jiàn)碎屑狀及橋狀壞死是慢性活動(dòng)性肝炎的確診依據(jù)。

　　為反映肝功能損害程度，臨床可分為：

　　1.輕度(相當(dāng)于原CPH或輕型CAH)

　　病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。

　　2.中度(相當(dāng)于原中型CAH)

　　癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度

　　有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等�？砂橛懈尾∶嫒�、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%三項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纖維化程度的指標(biāo)，血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等項(xiàng)檢測(cè)可以反映膠原合成狀態(tài)，有條件者可積極開(kāi)展并根據(jù)其異常程度結(jié)合病理來(lái)判斷慢性肝炎纖維化的輕、中、重度。

　　第60題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：概述;

　　物質(zhì)的濫用和成癮是全世界的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。物質(zhì)所致的精神和行為障礙是一類(lèi)涉及范圍較廣、病情嚴(yán)重程度不同的疾病，這些障礙可分為兩大組：一是物質(zhì)使用障礙，包括物質(zhì)依賴和物質(zhì)濫用;二是物質(zhì)引起的障礙，包括物質(zhì)中毒，物質(zhì)戒斷，物質(zhì)引起的譫妄，物質(zhì)引起的持久癡呆，物質(zhì)引起的持久遺忘障礙，物質(zhì)引起的精神病性障礙，物質(zhì)引起的心境障礙，物質(zhì)引起的焦慮障礙，物質(zhì)引起的性功能障礙和物質(zhì)引起的睡眠障礙。

　　1.精神活性物質(zhì)的概念和主要分類(lèi)

　　(1)精神活性物質(zhì)的基本概念：指能夠影響人類(lèi)心境、情緒、行為、改變意識(shí)狀態(tài)，并有致依賴作用的一類(lèi)化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。

　　(2)精神活性物質(zhì)的主要分類(lèi)：主要根據(jù)精神活性物質(zhì)的藥理特性，將之分為以下種類(lèi)：

　　①中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑：能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如巴比妥類(lèi)、苯二氮 類(lèi)、酒精等。

　�、谥袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)興奮劑：能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。

　　③大麻：是世界上最古老、最有名的致幻劑，適量吸入或食用可使人欣快，增加劑量可使人進(jìn)入夢(mèng)幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中。

　�、苤禄脛�：能改變意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)，如麥角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等。

　�、莅⑵�類(lèi)：包括天然、人工合成或半合成的阿片類(lèi)物質(zhì)，如二醋嗎啡、嗎啡、阿片、美沙酮、二氫唉托啡、哌替啶、丁丙諾啡等。

　�、迵]發(fā)性溶劑：如丙酮、苯環(huán)己哌啶等。

　�、邿煵�。

　　2.依賴的概念

　　是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，表明個(gè)體盡管明白使用成癮物質(zhì)會(huì)帶來(lái)明顯的問(wèn)題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。所謂強(qiáng)制性覓藥行為是指使用者沖動(dòng)性使用藥物，不顧一切后果，是自我失去控制的表現(xiàn)。

　　傳統(tǒng)上將依賴分為軀體依賴和心理依賴。軀體依賴也稱(chēng)生理依賴，它是由于反復(fù)用藥所造成的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。心理依賴又稱(chēng)精神依賴，它使吸食者產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺(jué)，驅(qū)使使用者為尋求這種感覺(jué)而反復(fù)使用藥物，表現(xiàn)所謂的渴求狀態(tài)。

　　3.耐受性的概念

　　指藥物使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來(lái)的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。

　　4.戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)

　　在反復(fù)地、長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用某種物質(zhì)后，或使用拮抗劑占據(jù)受體，絕對(duì)或相對(duì)戒斷時(shí)出現(xiàn)的一組癥狀，再度用藥可使癥狀獲得緩解，其機(jī)制是由于長(zhǎng)期用藥后，突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。軀體癥狀可因使用的藥物不同而異，精神癥狀可出現(xiàn)焦慮、激越、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐和譫妄。

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：良性前列腺增生的治療;

　　1.藥物治療：適用于尿路梗阻及癥狀較輕者。

　　(1)α受體阻滯劑：α受體阻滯劑中以α1受體阻滯劑對(duì)排尿的影響較大，α受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，前列腺增生時(shí)前列腺基質(zhì)增生比腺上皮更為明顯。阻滯α受體可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受體阻滯劑竹林胺、α1受體阻滯劑高特靈、桑塔劑α1A受體阻滯劑等。

　　(2)5α還原酶抑制劑：前列腺內(nèi)睪酮變?yōu)殡p氫睪酮需5α還原酶，因此5α還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，服用3～6個(gè)月可改善排尿癥狀。常用藥物保列治。

　　2.手術(shù)：手術(shù)切除增生的前列腺組織仍是最理想的方法。

　　(1)適應(yīng)證：①藥物治療無(wú)效，最大尿流率<15ml/s，殘余尿>50ml者;②發(fā)生過(guò)尿潴留者;③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者;④引起腎功能損害者;⑤并發(fā)腹壁疝、脫肛及內(nèi)痔者;⑥一般情況尚可，心、肺、腎功能難耐受手術(shù)者。

　　(2)手術(shù)方法：①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，效果較確切，是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。但可并發(fā)TUR綜合征。經(jīng)尿道前列腺電氣化切除術(shù)(TUEVAP)，出血少，并發(fā)癥較少，效果較滿意;②開(kāi)放性前列腺切除術(shù)：常用經(jīng)膀胱或恥骨后兩種方法，效果最滿意，但手術(shù)出血較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

　　3.其他療法：適用于前列腺體積較小的病例。

　　(1)經(jīng)尿道熱療：微波、射頻及激光等，但療效均不滿意。

　　(2)前列腺尿道支架：適用于不能耐受手術(shù)的危重病人，有一定并發(fā)癥。

　　(3)經(jīng)尿道氣囊擴(kuò)張術(shù)：效果不滿意，不主張采用。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類(lèi)型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過(guò)程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類(lèi)型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類(lèi)型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類(lèi)型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過(guò)程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類(lèi)型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類(lèi)型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　第64題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤(pán)早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤(pán)自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤(pán)自宮壁剝離。

　　3.類(lèi)型

　　胎盤(pán)早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類(lèi)型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤(pán)見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，有較大胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤(pán)、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第65題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)5：胎膜早破;

　　1.定義

　　在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱(chēng)為胎膜早破。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。

　　2.病因

　　(1)生殖道病原微生物上行性感染。

　　(2)羊膜腔壓力升高：常見(jiàn)于雙胎妊娠及羊水過(guò)多。

　　(3)胎先露部高�。侯^盆不稱(chēng)、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導(dǎo)致破裂。

　　(4)營(yíng)養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。

　　(5)宮頸內(nèi)口松弛：由先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊楔入，受壓不均及胎膜發(fā)育不良，致使胎膜早破。

　　(6)細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　孕婦突感有較多的液體從陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診將胎先露部上推，見(jiàn)陰道流液量增加。

　　4.輔助檢查

　　(1)陰道窺器檢查：見(jiàn)液體白宮口流出或陰道后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。

　　(2)陰道液酸堿度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。

　　(3)陰道液涂片檢查：陰道液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。

　　5.對(duì)母兒影響

　　(1)對(duì)母體影響：若破膜超過(guò)24小時(shí)以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時(shí)可引起胎盤(pán)早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。有時(shí)常合并胎位異常與頭盆不稱(chēng)。

　　(2)對(duì)胎兒影響：胎膜早破時(shí)常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒和新生兒生命。

　　6.處理及并發(fā)癥的防治

　　(1)期待療法：適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。

　�、僖话闾幚恚航^對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

　　②預(yù)防性應(yīng)用抗生素：意見(jiàn)不一，破膜12小時(shí)以上者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　�、圩訉m收縮抑制劑的應(yīng)用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。

　　④促胎肺成熟：<35孕周，應(yīng)給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次。

　　⑤糾正羊水過(guò)少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。

　　(2)終止妊娠

　�、俳�(jīng)陰道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宮頸成熟，可引產(chǎn)。

　�、谄蕦m產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無(wú)癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時(shí)病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同的類(lèi)型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤(rùn)達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項(xiàng)輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級(jí);Ⅰ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)炎癥引起，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ級(jí)可疑陽(yáng)性，Ⅴ級(jí)陽(yáng)性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)涂片必須作進(jìn)一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點(diǎn)活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無(wú)異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進(jìn)行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)。

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：急性風(fēng)濕病的治療和預(yù)防;

　　1.休息

　　急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無(wú)心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動(dòng)。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動(dòng)。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬(wàn)U，日二次，不少于2周。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風(fēng)濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴(yán)重時(shí)可考慮停藥或改用激素。最好能測(cè)定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對(duì)控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動(dòng)伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。并可使用強(qiáng)心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時(shí)應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無(wú)特效治療，僅采用支持及對(duì)癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預(yù)防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長(zhǎng)期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U每月肌注1次為首選方案。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：急性風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱：約半數(shù)患兒在發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無(wú)一定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。

　　(2)其他表現(xiàn)：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　2.心臟炎

　　首發(fā)病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發(fā)病1～2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。

　　(1)心肌炎：輕者可無(wú)癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見(jiàn)體征有心動(dòng)過(guò)速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。心電圖變化最常見(jiàn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心內(nèi)膜炎：以二尖瓣受累最常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)有時(shí)可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音。由于早期病變?yōu)榧毙匝装Y所致，雜音可以消失，反復(fù)發(fā)作6個(gè)月至2年后形成永久性瓣膜病變時(shí)，則雜音為持續(xù)性。一般來(lái)說(shuō)，需經(jīng)多次發(fā)作才能造成瓣膜病變，導(dǎo)致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般積液量少，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)于心底部聽(tīng)到心包磨擦音，少有心音遙遠(yuǎn)、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時(shí)陰影又復(fù)變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.關(guān)節(jié)炎

　　見(jiàn)于50%～60%的病人，典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、等大關(guān)節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留關(guān)節(jié)畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占風(fēng)濕熱總數(shù)的3%～7%，年長(zhǎng)女孩多見(jiàn)，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關(guān)節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現(xiàn)全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個(gè)月，偶有持續(xù)6～12個(gè)月者。

　　5.皮膚癥狀

　　(1)皮下小結(jié)：發(fā)生于4%～7%的風(fēng)濕熱病人，常伴心臟炎。小結(jié)多存在于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm。硬而無(wú)壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　(2)環(huán)形紅斑：在近5%的風(fēng)濕熱患者中常見(jiàn)，呈環(huán)形或半環(huán)形紅班時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)其他皮損：如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等。

　　第68題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：腎病綜合征的臨床表現(xiàn);

　　單純性腎病多發(fā)生于2～7歲，腎炎性腎病多發(fā)生于7歲以上。起病多見(jiàn)于感染后誘發(fā)，水腫輕重不一，多從眼瞼水腫開(kāi)始，呈下行性，蔓延至雙下肢，呈凹陷性水腫，可伴腹水及胸水，嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見(jiàn)皮膚白紋或紫紋。病初患兒一般情況等。單純性腎病一般無(wú)明顯血尿和高血壓。腎炎性腎病可出現(xiàn)肉眼血尿和不同程度高血壓，病程多遷延反復(fù)。

　　☆☆☆考點(diǎn)10：腎病綜合征的診斷;

　　凡具備“三高一低”四大特征，排除乙肝病毒相關(guān)腎炎、紫癜、狼瘡性腎炎、藥物中毒等引起的繼發(fā)性腎病綜合征，即可診斷為原發(fā)性腎病綜合征，對(duì)于激素治療不敏感者或反復(fù)復(fù)發(fā)者應(yīng)爭(zhēng)取腎活檢以明確病理類(lèi)型，指導(dǎo)診斷及治療。

　　第69題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：先天性甲狀腺功能減低癥的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國(guó)頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國(guó)內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時(shí)，再采集血標(biāo)本檢測(cè)血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性和假陰性率較低，費(fèi)用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)的極佳檢測(cè)手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測(cè)定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測(cè)血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時(shí)確診：血清T3在甲狀腺功能減低時(shí)可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗(yàn)

　　對(duì)疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測(cè)定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無(wú)異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn);

　　甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)早晚及輕重程度與患兒殘留的甲狀腺分泌功能有關(guān)，殘留的分泌功能越少，發(fā)病就越早，病情也越重。其主要特點(diǎn)有三：智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生理功能低下。

　　1.新生兒期癥狀

　　患兒常為過(guò)期產(chǎn)，出生體重超過(guò)正常新生兒，生理性黃疸期常長(zhǎng)達(dá)2周以上，出生后即有腹脹，便秘，易誤診為巨結(jié)腸;患兒多睡，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，喂養(yǎng)困難，哭聲低，聲音嘶啞;體溫低，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象。

　　2.典型癥狀

　　多數(shù)患兒常在出生半年后癥狀明顯而就診。

　　(1)特殊面容和體態(tài)

　　頸短，頭大，皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少，面部粘液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁寬平，舌大而寬厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝。患兒身材矮小，軀干長(zhǎng)而四肢短小。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)

　　動(dòng)作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍。

　　(3)生理功能低下

　　精神、食欲差，安靜少哭，不善活動(dòng)，對(duì)周?chē)�事物反�?yīng)少，嗜睡，聲音低啞，體溫低而怕冷。脈搏及呼吸均緩慢，心音低鈍，心電圖呈低電壓、P～R間期延長(zhǎng)、T波平坦等改變。全身肌張力較低，腸蠕動(dòng)減慢，腹脹和便秘。

　　3.地方性甲狀腺功能減低癥

　　因胎兒期即有碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的癥候群：

　　(1)“神經(jīng)性”綜合征：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正�；騼H輕度減低;

　　(2)“粘液水腫性”綜合征：以顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后，粘液水腫，智能低下為特征，血清T4降低，TSH增高，約25%患兒有甲狀腺腫大。

　　4.多種垂體激素缺乏癥狀

　　TSH和TRH分泌不足的患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖(ACTH缺乏)，小陰莖(Gn缺乏)或尿崩癥(AVP缺乏)等。

　　第70題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則;

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是指反映特定社會(huì)背景及醫(yī)學(xué)發(fā)展階段要求的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系必須遵循的要求準(zhǔn)則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過(guò)程中不使病人的身心受到損傷，這是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。一般地說(shuō)，凡是醫(yī)療上必需的，屬于醫(yī)療的適應(yīng)證，所實(shí)施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對(duì)病人是無(wú)益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無(wú)意的強(qiáng)迫實(shí)施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對(duì)的。因?yàn)楹芏鄼z查和治療，即使符合適應(yīng)證，也會(huì)給病人帶來(lái)生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對(duì)造血和免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應(yīng)。一個(gè)行動(dòng)的有害效應(yīng)并不是直接的、有意的效應(yīng)，而是間接的、可預(yù)見(jiàn)的。如當(dāng)妊娠危及胎兒母親的生命時(shí)，可進(jìn)行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應(yīng)，而胎兒死亡是間接的、可預(yù)見(jiàn)的效應(yīng)。

　　臨床上可能對(duì)病人造成傷害的情況有：醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技能低下;對(duì)病人的呼叫或提問(wèn)置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強(qiáng)迫病人接受某項(xiàng)檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫(yī)務(wù)人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當(dāng)?shù)叵拗萍s束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對(duì)某些病人提供醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對(duì)急診病人的搶救等。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有道德責(zé)任，應(yīng)該避免發(fā)生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴(yán)重潰瘍的糖尿病病人，經(jīng)治療病情末減輕，有發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)，此時(shí)為保住病人的生命而需對(duì)病人截肢。表面上看，這樣做對(duì)病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因?yàn)�，“兩害相�?quán)”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛(wèi)生資源的使用上，一個(gè)病房有四個(gè)腎衰病人同時(shí)需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個(gè)需要的人都得到，只能按公正原則進(jìn)行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時(shí)與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員為尊重患者的自主性而無(wú)法選擇使病人不受到傷害的醫(yī)療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)病人的利益、促進(jìn)病人健康、增進(jìn)其幸福為目的。

　　有利原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對(duì)病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人的疾苦有關(guān);醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)可能解除病人的疾苦;病人受益不會(huì)給別人帶來(lái)太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫(yī)務(wù)人員的行為，往往不單純給病人帶來(lái)益處常常伴有副作用，此時(shí)有利原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使醫(yī)療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來(lái)最小可能的危害。在人體實(shí)驗(yàn)中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實(shí)驗(yàn)對(duì)其他大量的病人、對(duì)社會(huì)、乃至下一代有好處，即有利于社會(huì)大多數(shù)人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員合乎科學(xué)的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經(jīng)濟(jì)原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續(xù)妊娠將對(duì)健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來(lái)，這就便醫(yī)生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產(chǎn)生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見(jiàn)不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當(dāng)。

　　現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療傷害現(xiàn)象，依據(jù)其與醫(yī)方主觀意愿的關(guān)系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責(zé)任傷害。有意傷害、責(zé)任傷害是應(yīng)當(dāng)杜絕的，可知傷害、可控傷害是應(yīng)當(dāng)盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個(gè)方面，兩者調(diào)節(jié)的都是醫(yī)務(wù)人咒與服務(wù)對(duì)象之間的基本道德關(guān)系。醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)，決定著醫(yī)療行為必須對(duì)服務(wù)對(duì)象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎(chǔ)上方能到達(dá)有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫(yī)務(wù)人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫(yī)務(wù)人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責(zé)任，必須處理好病人自主與醫(yī)生之間的關(guān)系。尊重病人包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行選擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強(qiáng)病人信心的信息。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當(dāng)患者的自主選擇有可能危及其生命時(shí)，醫(yī)生應(yīng)積極勸導(dǎo)患者做出最佳選擇。當(dāng)患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會(huì)的利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生既要履行對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任，也要使患者的損失降低到最低限度。對(duì)于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或監(jiān)護(hù)人代理。

　　4.公正：醫(yī)療公正系指社會(huì)上的每一個(gè)人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中，公正不僅指形式上的類(lèi)似，更強(qiáng)調(diào)公正的內(nèi)容。如在稀有衛(wèi)生資源分配上，必須以每個(gè)人的實(shí)際需要、能力和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)為依據(jù)。應(yīng)該依次按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、家庭角色標(biāo)準(zhǔn)、科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、余年壽命標(biāo)準(zhǔn)來(lái)綜合權(quán)衡。其中，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是優(yōu)先保證的首要標(biāo)準(zhǔn)。

　　第71題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：小腦的主要功能;

　　1.前庭小腦主要由絨球小結(jié)葉構(gòu)成。與身體平衡功能密切有關(guān)。動(dòng)物切除絨球小結(jié)葉后，身體平衡失調(diào)而不能站立。

　　2.脊髓小腦：由小腦前葉(包括單小葉)和后葉的中間帶區(qū)(旁中央小葉)構(gòu)成。

　　(1)前葉：與肌緊張調(diào)節(jié)有關(guān)。前葉蟬部有抑制肌緊張的作用，而前葉兩側(cè)部有加強(qiáng)肌緊張的作用。在進(jìn)化過(guò)程中，抑制肌緊張的作用逐漸減弱，而易化肌緊張的作用逐漸占主要地位。

　　(2)后葉中間帶：也有控制肌緊張的功能，但主要是協(xié)調(diào)大腦皮層發(fā)動(dòng)的隨意運(yùn)動(dòng)。當(dāng)切除這部分小腦后，隨意運(yùn)動(dòng)的力量、方向及限度將發(fā)生很大紊亂，同時(shí)肌張力減退，表現(xiàn)為四肢乏力。受害動(dòng)物或患者不能完成精巧動(dòng)作，肌肉在完成動(dòng)作時(shí)抖動(dòng)而把握不住方向(意向性震顫)，行走搖晃呈酩酊蹣跚狀，動(dòng)作越迅速則協(xié)調(diào)障礙越明顯。患者不能進(jìn)行拮抗肌輪替快復(fù)運(yùn)動(dòng)。這些動(dòng)作性協(xié)調(diào)障礙，稱(chēng)為小腦性共濟(jì)失調(diào)。

　　3.皮層小腦：指后葉的外側(cè)部。它與大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、聯(lián)絡(luò)區(qū)之間的聯(lián)合活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的形成及運(yùn)動(dòng)程序的編制有關(guān)。在學(xué)習(xí)某種精巧運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)大腦皮層發(fā)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)并不協(xié)調(diào)。由于大腦和小腦之間不斷進(jìn)行著聯(lián)合活動(dòng)，并且小腦還不斷接受感覺(jué)傳入沖動(dòng)的信息，逐步糾正運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所發(fā)生的偏差，使運(yùn)動(dòng)逐步協(xié)調(diào)起來(lái)。精巧運(yùn)動(dòng)逐漸成熟完善后，皮層小腦申就貯存了這種精巧運(yùn)動(dòng)的一整套程序。以后當(dāng)再次發(fā)動(dòng)這種運(yùn)動(dòng)時(shí)，首先是從皮層小腦中提取貯存的這個(gè)程序，并將程序輸送到大腦皮層，再由大腦皮層發(fā)動(dòng)該精巧運(yùn)動(dòng)。此時(shí)發(fā)動(dòng)這種運(yùn)動(dòng)，幾乎不需思考，便能完成得非常協(xié)調(diào)而精巧。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：遺傳信息傳遞概述;

　　DNA是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)。DNA分子申堿基的排列順序即是儲(chǔ)藏的遺傳信息。所謂基因，實(shí)質(zhì)上就是DNA分子中的功能片段。盡管DNA分子中只有A、G、C和T四種堿基，因?yàn)镈NA分子很大，含有的堿基數(shù)量極多(如人類(lèi)基因組DNA含約3×109個(gè)堿基對(duì))，所以可有多種不同的排列方式。不同的基因由不同的堿基(或核苷酸)序列組成，攜帶不同的遺傳信息。細(xì)胞分裂之前，其DNA分子必須進(jìn)行自我復(fù)制，將親代DNA的遺傳信息準(zhǔn)確地傳遞到子代DNA分子中，即DNA的復(fù)制。另一方面，DNA分子儲(chǔ)藏的信息必須通過(guò)指導(dǎo)特異蛋白質(zhì)的合成，由蛋白質(zhì)表現(xiàn)特異的生物學(xué)功能或決定表型。各種蛋白質(zhì)的特異功能與基結(jié)構(gòu)有關(guān)。體內(nèi)蛋白質(zhì)分子中氨基酸的排列順序最終是由DNA分子中的核背酸序列決定的。但DNA分子本身并不能直接指導(dǎo)蛋白質(zhì)的合成，而是首先以DNA分子為模板，合成與其結(jié)構(gòu)相應(yīng)的RNA分子，將DNA的遺傳信息抄錄到mRNA分子中。這種將DNA的遺傳信息傳遞給RNA的過(guò)程稱(chēng)為轉(zhuǎn)錄。然后，再以mRNA為模板，按其堿基(A、G、C和U)排列順序，以及三個(gè)相鄰堿基序列決定一個(gè)氨基酸的密碼子形式，決定蛋白質(zhì)(肽鏈)合成時(shí)氨基酸的序列。這一過(guò)程稱(chēng)為翻譯。通過(guò)轉(zhuǎn)錄和翻譯，基因遺傳信息從DNA傳遞到蛋白質(zhì)，由蛋白質(zhì)賦予細(xì)胞或個(gè)體一定的表型。遺傳信息傳遞規(guī)律，稱(chēng)為遺傳信息傳遞的中心法則。

　　自然界某些RNA病毒還可以RNA為模板，指導(dǎo)DNA的合成。這種遺傳信息傳遞方向與轉(zhuǎn)錄過(guò)程相反，稱(chēng)為反(逆)轉(zhuǎn)錄;某些病毒中的RNA也可自身復(fù)制。因此，遺傳信息傳遞的中心法則得以補(bǔ)充。

　　第73題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：聚合酶鏈反應(yīng);

　　在有模板DNA、特別設(shè)計(jì)合成的DNA引物及合成DNA所需要的三磷酸脫氧核苷存在時(shí)，向DNA合成體系加入熱穩(wěn)定的Taq DNA聚合酶，反應(yīng)體系經(jīng)反復(fù)變性、退火及擴(kuò)增循環(huán)自動(dòng)地、往復(fù)多次地在兩引物間進(jìn)行特定DNA片段的酶促合成，使反應(yīng)產(chǎn)物按指數(shù)增長(zhǎng)，這就是聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。PCR基本工作原理概括如下：反應(yīng)體系中的一對(duì)引物分別與模板DNA兩條鏈的3′端特定序列互補(bǔ)，并恰好使所選擇的互補(bǔ)序列分別位于待合成DNA片段的兩側(cè)。將反應(yīng)體系置于特殊裝置(自動(dòng)溫度循環(huán)器，俗稱(chēng)PCR儀)中，加熱至高溫(一般為94℃、90s)使模板DNA變性，再退火(55℃、2min)，使引物與模板互補(bǔ)成雙鏈，再升溫至72℃，此時(shí)Taq DNA聚合酶催化DNA的聚合反應(yīng)(通常為3min或視情況而定)。以后再變性、退火、聚合，如此循環(huán)改變溫度，使聚合反應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。由于每次溫度循環(huán)所產(chǎn)生的DNA均可作為下次循環(huán)合成DNA時(shí)的模板，故可使目的DNA片段在兩引物間按指數(shù)擴(kuò)增，經(jīng)歷25～30次溫度循環(huán)后DNA可擴(kuò)增至一百萬(wàn)倍以上。

　　第74題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：血漿蛋白質(zhì)來(lái)源及功能;

　　1.血漿蛋白質(zhì)來(lái)源：血漿蛋白質(zhì)絕大部分在肝臟合成，γ球蛋白由漿細(xì)胞合成。此外，血漿中有很多酶除個(gè)別由血管壁細(xì)胞產(chǎn)生，大多由外分泌腺或組織細(xì)胞產(chǎn)生后分泌或溢入血液。

　　2.血漿蛋白質(zhì)功能

　　(1)維持血漿膠體滲透壓雖然血漿膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的極小部分，但它對(duì)水在血管內(nèi)外的分布起決定作用。正常人血漿膠體滲透壓的大小取決于血漿蛋白質(zhì)的摩爾濃度。清蛋白在血漿中的摩爾濃度高，故對(duì)血漿滲透壓的維持起重要作用。

　　(2)維持血漿正常的pH蛋白質(zhì)是兩性電解質(zhì)，血漿蛋白鹽與相應(yīng)的蛋白質(zhì)形成緩沖對(duì)參與維持血漿正常的pH。

　　(3)運(yùn)輸作用血漿中的清蛋白能與脂肪酸、Ca2+、膽紅素、磺胺等多種物質(zhì)結(jié)合。血漿蛋白質(zhì)還可與親脂性物質(zhì)結(jié)合，血漿蛋白還能與易被細(xì)胞攝取和易隨尿排除的小分子結(jié)合，防止它們從尿丟失。血漿中還有皮質(zhì)激素傳遞蛋白、運(yùn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，這些載體蛋白除運(yùn)輸血漿中的物質(zhì)外，還具有調(diào)節(jié)被運(yùn)輸物質(zhì)代謝的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血漿中有三類(lèi)酶：①血漿功能酶：它主要在血漿發(fā)揮作用，如凝血及纖溶系統(tǒng)的多種蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理?xiàng)l件下這些酶少量逸入血漿，但當(dāng)這些臟器受損時(shí)，逸入血漿的酶量增加，血漿內(nèi)相關(guān)酶的活性增高;③細(xì)胞酶：為存在于細(xì)胞和組織內(nèi)參與物質(zhì)代謝的酶類(lèi)。隨著細(xì)胞的不斷更新，這些酶可釋放入血。正常時(shí)它們?cè)谘獫{中含量甚微。這些酶大部分無(wú)器官特異性;小部分來(lái)源于特定的組織，表現(xiàn)為器官特異性。當(dāng)特定的器官有病變時(shí)，血漿中相應(yīng)的酶活性增高，可用于臨床酶學(xué)檢驗(yàn)。

　　(6)營(yíng)養(yǎng)作用體內(nèi)的某些細(xì)胞能吞飲血漿中的蛋白質(zhì)，然后由細(xì)胞內(nèi)的酶類(lèi)將其分解成氨基酸參入氨基酸池，用于組織蛋白質(zhì)的合成，或轉(zhuǎn)變成其他含氮化合物。此外，蛋白質(zhì)還能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纖溶作用血漿中存在眾多的凝血因子、抗凝血和纖溶物質(zhì)，它們?cè)谘�液中相互作用、相互制約，保持循環(huán)血流通暢。

　　第75題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌性痢疾;

　　細(xì)菌性痢疾是痢疾桿菌引起的腸道傳染病�？煞譃榧毙约�(xì)菌性痢疾、中毒型細(xì)菌性痢疾和慢性細(xì)菌性痢疾。

　　1.病理變化

　　急性細(xì)菌性痢疾病變主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最重。病變初期表現(xiàn)為急性粘液卡他性炎，隨后大量纖維素滲出，與壞死的粘膜組織、中性粒細(xì)胞等一起形成特征性的假膜(假膜性炎)。假膜脫落后形成表淺、大小不等的“地圖狀潰瘍”。愈合后很少形成腸狹窄。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾腸道病理變化表現(xiàn)為卡他性腸炎或?yàn)V泡性腸炎。雖然腸道病理變化較輕，但常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭。

　　慢性細(xì)菌性痢疾由急性細(xì)菌性痢疾遷延而來(lái)。腸道病理變化表現(xiàn)為新老病變相互混雜。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　(1)毒血癥：發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振和末梢血白細(xì)胞增多。

　　(2)腹痛和腹瀉：與炎癥滲出和病變腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。

　　(3)里急后重和排便次數(shù)增多：與直腸壁受炎癥刺激有關(guān)。

　　(4)中毒性休克：嚴(yán)重的毒血癥引起，多發(fā)生于2～7歲的小兒，多由福氏或宋氏痢疾桿菌引起。