第26題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：電離及非電離輻射;

　　凡能引起物質(zhì)電離的輻射稱為電離輻射。不足以導(dǎo)致組織電離的輻射稱為非電離輻射。

　　1.電離輻射

　　電離輻射通常包括屬電磁波譜的X線和γ線，屬粒子輻射的電子(包括β粒子)、質(zhì)子、中子、α粒子，以及具有不同質(zhì)量和電荷的亞原子粒子。

　　(1)對(duì)機(jī)體的影響

　　電離輻射過量照射可使人體發(fā)生各種類型和程度的損傷(或疾病)，統(tǒng)稱放射性疾病。放射性疾病為國家法定職業(yè)病，包括：

　　①全身性放射性疾�。�1)急性放射�。号R床主要表現(xiàn)為：造血障礙、出血癥候群、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、毛發(fā)脫落，局部和全身并發(fā)感染等;2)慢性放射病：較長間內(nèi)持續(xù)接受一定劑量的照射引起的全身疾病者。常見于放射工作職業(yè)人群，或急性損傷的晚期病人。臨床主要表現(xiàn)有神經(jīng)衰弱癥候群、自主神經(jīng)功能失調(diào)、造血系統(tǒng)改變、白內(nèi)障、生育能力受損、皮膚病等。

　　②局部放射性疾病，如急、慢性放射性皮炎、放射性白內(nèi)障。

　�、鄯派湫暂椛渌�致遠(yuǎn)期損傷，如放射線所致白血病。

　　(2)防護(hù)措施

　　應(yīng)根據(jù)放射性工作種類和可能的受照方式(內(nèi)照射和外照射)等進(jìn)行綜合性防護(hù)�？刂戚椛溆昧亢蜏p少接觸是防護(hù)輻射損傷的關(guān)鍵。

　�、偻庹丈浞雷o(hù)

　　1)屏蔽防護(hù)：根據(jù)射線的種類和數(shù)量來決定屏蔽材料，如防X、γ射線用鋁、鐵、混凝土等高原子序數(shù)材料;防β射線用鋁、有機(jī)玻璃或塑料等低原子序數(shù)物質(zhì);

　　2)距離防護(hù)：工作人員所受輻射的強(qiáng)度與輻射源距離的平方成反比，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離輻射源;

　　3)時(shí)間防護(hù)：在不影響工作質(zhì)量的原則下應(yīng)盡量減少工作人員受照時(shí)間。我國現(xiàn)行規(guī)定放射工作人員全身受照每年不超過0.05Sv(5rem)。

　�、趦�(nèi)照射防護(hù)

　　在開放型放射性工作場所內(nèi)禁止一切能使放射性核素侵入人體的行為，如飲水、吸煙、進(jìn)食等。

　　③清除污染

　　工作場所空氣的保潔主要采取通風(fēng)與過濾方法;工作產(chǎn)生的放射性“三廢”有三種處理方法：

　　1)半衰期短、用量少的核素用消極放置和稀釋，等放射性含量降至容許標(biāo)準(zhǔn)以下時(shí)按一般三廢處理;

　　2)半衰期長、用量大的核素用特殊方法濃縮后送到指定的廢物庫統(tǒng)一存放處理;

　　3)被放射性核素污染的衣物，皮膚可用肥皂流水沖洗。

　�、茌椛浔O(jiān)測與衛(wèi)生保健

　　輻射監(jiān)測包括個(gè)人、場所和環(huán)境的監(jiān)測。對(duì)放射性工作人員應(yīng)進(jìn)行就業(yè)前和定期體檢，尤其注意血象變化，凡患有血液病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、性腺疾病、骨髓疾病、顯著內(nèi)分泌障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病、心血管疾病、皮膚癌或癌前疾病等均不宜從事放射工作。此外，還應(yīng)有一定的營養(yǎng)、休假等保健措施。

　　2.非電離輻射

　　非電離輻射包括紫外線、可見光、紅外線、激光和射頻輻射等。其中，主要為慢性低強(qiáng)度輻照對(duì)健康的影響。

　　射頻輻射防護(hù)對(duì)廣播、電視發(fā)射塔和通信基站等項(xiàng)目建設(shè)必須開展預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。射頻輻射作業(yè)人員的保護(hù)，主要進(jìn)行輻射設(shè)備屏蔽，采用個(gè)人防護(hù)用品，如微波防護(hù)眼鏡和防護(hù)服。受射頻輻射作用有較明顯功能障礙的作業(yè)人員，除對(duì)癥治療外，尚應(yīng)暫時(shí)調(diào)離工作崗位。

　　第27題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)德評(píng)價(jià)的意義;

　　醫(yī)德評(píng)價(jià)是指病人、社會(huì)其他成員以及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)一定的醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的行為和活動(dòng)的道德價(jià)值所作出的評(píng)判。由上看出，從醫(yī)德評(píng)價(jià)的主體上可分兩種：社會(huì)評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)。社會(huì)評(píng)價(jià)是指病人和社會(huì)其他成員對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià);自我評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生保健行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià)。

　　醫(yī)德評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位行為和活動(dòng)的監(jiān)視器和調(diào)節(jié)器，因而也是維護(hù)醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則的重要保障，并且使醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位行為和活動(dòng)的中介和橋梁。因此，它可以提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平，改善醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及促進(jìn)社會(huì)的精神文明。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)3：資料的保密;

　　1.對(duì)研究資料保密

　　在人體實(shí)驗(yàn)中有時(shí)會(huì)涉及到受試者的秘密或隱私，因此科研機(jī)構(gòu)和科研人員要注意受試者資料的保密，例如要發(fā)表論文必須隱匿其姓名等。

　　2.醫(yī)師與病人之間的保密

　　醫(yī)師對(duì)病人的有關(guān)資料必須保密：如有關(guān)病人的某些病史和疾病、身體方面的畸形、夫妻生活、財(cái)產(chǎn)收入、子女血緣、宗教信仰等情況要為病人保密;而病人的不良診斷及預(yù)后、胎兒的性別等要對(duì)病人保密。

　　3.研究者與受試者之間的保密

　　研究者必須尊重受試者的隱私權(quán)，將在實(shí)驗(yàn)中獲知的受試者的有關(guān)資料對(duì)外保密。

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：第一章 總則;

　　第一條 為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。

　　第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本條例中所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

　　2.根據(jù)醫(yī)療事故的概念，認(rèn)定醫(yī)療事故必須具備以下要件：

　　(1)行業(yè)主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員;

　　(2)行為主體實(shí)施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程;

　　(3)行為主體所實(shí)施的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中;

　　(4)行為主體所實(shí)施的行為造成了患者人身損害的后果;

　　給病員造成危害的結(jié)果，必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。不及這種程度，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。屬下列情況者應(yīng)區(qū)別對(duì)待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物;開錯(cuò)手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷;或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)，或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、取出，無明顯不良后果者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。其中在體腔、術(shù)野遺留物給患者雖造成痛苦和創(chuàng)傷，但是再手術(shù)取出后并未致殘或遺有功能紊亂，在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中劃為醫(yī)療事故。未寫此類醫(yī)療過失為醫(yī)療事故是為了減少矛盾，而在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中把這些情況劃為事故，是為嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，保護(hù)患者利益和尊重既往處理的慣例。

　　(5)行為主體主觀上是因?yàn)檫^失才造成了患者人身損害的后果;

　　過失，是指行為人由于疏忽大意和過于自信的兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。過失與故意的屬性根本不同，醫(yī)療事故屬于過失，不是故意。此外，尚有因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足造成的技術(shù)過失，與疏忽大意和過于自信過失有所不同，在實(shí)踐中有加以區(qū)別的必要。

　　疏忽大意過失：是指在醫(yī)療事故的發(fā)生中，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到和可以預(yù)見到自己的行為可能造成對(duì)病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛�未能預(yù)見到，或?qū)τ谖：Σ�員生命、健康的不當(dāng)做法，應(yīng)當(dāng)作到有效的防范，因?yàn)槭韬龃笠舛�未能做到，致使危害發(fā)生。如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對(duì)危重病員推諉、拒治;對(duì)病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率;或擅離職守;或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請(qǐng)示，也不請(qǐng)人幫助，一味蠻干;或擅自做無指征和有禁忌癥的手術(shù)和檢查等，而造成了對(duì)病員的危害結(jié)果。

　　過于自信過失：是指行為人雖然預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但是輕信借助自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使對(duì)病員的危害結(jié)果發(fā)生。

　　構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)。

　　違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實(shí)踐中遵循的。但違法并不等于犯罪，這點(diǎn)要正確的理解和解釋。

　　危害性：是危害行為的基本屬性。在實(shí)踐中不能因?yàn)樾袨槿擞幸话氵^失行為就與醫(yī)療事故關(guān)聯(lián)，必須視其行為實(shí)際上是否造成了對(duì)病員的危害。

　　醫(yī)療技術(shù)事故，指根據(jù)行為人的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，限于能力不及或經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生診療護(hù)理工作中的失誤，導(dǎo)致不良后果的。

　　(6)行為主體所實(shí)施的行為和損害結(jié)果之間必須存在直接的因果關(guān)系。

　　第三條 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

　　第四條 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)十二等：

　　一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;(分甲、乙兩等)

　　一級(jí)甲等醫(yī)療事故：是指造成患者死亡的。

　　一級(jí)乙等醫(yī)療事故：是指造成重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理的情況。

　　二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二級(jí)甲等醫(yī)療事故：造成器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能人工償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理情形的;

　　二級(jí)乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理;

　　二級(jí)丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理;

　　二級(jí)丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理;

　　三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;(分五等)

　　三級(jí)甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

　　具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　注解：

　　醫(yī)療事故分為責(zé)任事故和技術(shù)事故兩類。這種分類主要是從我國的實(shí)際情況出發(fā)而制定的。盡管在實(shí)踐中兩者多有交叉，但是依其所占的主要份量來進(jìn)行分類，還是不難定性的。據(jù)此，醫(yī)療責(zé)任事故是指責(zé)任人因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為為主要原因所致的事故。醫(yī)療技術(shù)事故是指責(zé)任人因?qū)�業(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足為主要原因?qū)е略\療護(hù)理失誤所致的事故。

　　第30題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　遇到交叉配血不合的情況時(shí)必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)。

　　考點(diǎn)：

　　第三單元 血液與藥品監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆考點(diǎn)4：第四章 交叉配血;

　　第十四條 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

　　第十五條 輸血科(血庫)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

　　第十六條 凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。

　　第十七條 凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí);對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

　　第十八條 兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

　　第31題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：傷寒;

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，病變特征是全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，以回腸末段淋巴組織的病變最為突出。

　　1.病理變化

　　(1)腸道病理變化：病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)，根據(jù)發(fā)病過程和病變特點(diǎn)分四期，每期持續(xù)時(shí)間為一周。

　　髓樣腫脹期：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟、似腦溝回，集合淋巴小結(jié)病變最典型。鏡下巨噬細(xì)胞增生明顯，常吞噬有傷寒桿菌、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片，稱為傷寒細(xì)胞，由傷寒細(xì)胞聚集成的結(jié)節(jié)稱傷寒肉芽腫。

　　壞死期：髓樣腫脹的淋巴組織中心和局部粘膜組織發(fā)生壞死。

　　潰瘍期：由壞死組織脫落形成邊緣隆起、底部不平、常深達(dá)粘膜下層的潰瘍。壞死嚴(yán)重者潰瘍可深達(dá)漿膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍其長軸與腸縱軸平行呈橢圓形，孤立淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍?yōu)閳A形。

　　愈合期：肉芽組織增生填補(bǔ)潰瘍性缺損，并由邊緣上皮再生覆蓋。

　　(2)腸道外病理變化：由于毒血癥和敗血癥，病人出現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒性心肌炎可引起相對(duì)緩脈，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生引起脾腫大，其他如皮膚玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性壞死)、腸道病變引起的食欲減退、腹部不適、右下腹國壓育等臨床表現(xiàn)。糞便細(xì)菌培養(yǎng)在病程第二同起為陽性且逐漸增高，在第3～5周陽性率可達(dá)85%。若傷寒桿菌在患者膽囊內(nèi)長期繁殖可成為慢性帶菌者。

　　2.合并癥

　　腸出血可發(fā)生失血性休克。腸穿孔可引起彌漫性腹膜炎。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：慢性腎小球腎炎;

　　又稱慢性硬化性腎小球腎炎，是各種類型腎小球腎炎發(fā)展的終末期病變，并非獨(dú)立類型。

　　1.病理變化

　　肉眼見雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，表面布滿細(xì)小顆粒(由纖維化收縮變小的腎單位和代償擴(kuò)張肥大的腎單位相互交錯(cuò)形成)，質(zhì)硬，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。鏡下病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球硬化(腎小球纖維化和玻變)，相應(yīng)的腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化;殘存腎小球代償性肥大，相應(yīng)腎小管擴(kuò)張，可見各種管型。局部腎小球靠近集中(由纖維組織收縮所致)。間質(zhì)纖維組織大量增生，多量慢性炎性細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈壁厚、腔窄，入球動(dòng)脈玻璃樣變性。免疫病理檢查一般為陰性。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。由于大量腎單位破壞導(dǎo)致尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、尿比重降低;大量腎單位纖維化、腎組織缺血，腎素分泌增加引起高血壓;腎單位大量破壞，腎功能損傷使體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電介質(zhì)平衡紊亂，大量代謝廢物排出障礙，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭甚至尿毒癥;大量腎組織破壞使紅細(xì)胞生成素減少和代謝廢物抑制骨髓造血而引起腎性貧血。本病預(yù)后極差，多因慢性腎衰死于尿毒癥，或因持續(xù)嚴(yán)重的高血壓而死于左心衰和腦出血。

　　第33題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué);

　　藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)又稱一級(jí)速率過程，是指藥物在房室或某部位的轉(zhuǎn)運(yùn)速率與該房室或該部位的藥量或濃度的一次方成正比。描述方程式為 =KeC，式中Ke表示消除速率常數(shù)。將上式積分得Ct¬=COe-Ket，取自然對(duì)數(shù)lnCt=lnCo-Ket，換算為常用對(duì)數(shù)，logCt=logCo- t，t=log × ,當(dāng)Ct= 時(shí)，t為藥物消除半衰期(t1/2)，t1/2=log2× 。

　　按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除藥物有如下特點(diǎn)：

　　1.體內(nèi)藥物按瞬時(shí)血藥濃度(或體內(nèi)藥量)以恒定的百分比消除，但單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際消除的藥量隨時(shí)間遞減。

　　2.藥物消除半衰期恒定，與劑量或藥物濃度無關(guān)。

　　3.絕大多數(shù)藥物都按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，這些藥物在體內(nèi)經(jīng)過5個(gè)t1/2后，體內(nèi)藥物可基本消除干凈。

　　4.每隔一個(gè)t1/2給藥一次，則體內(nèi)藥量(或血藥濃度)可逐漸累積，經(jīng)過5個(gè)t1/2后，消除速度與給藥速度相等，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

　　第34題

　　試題答案：A

　　第35題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　支氣管腺體是支氣管的正常結(jié)構(gòu)，而鱗狀上皮不是支氣管的正常組成成分，說明原來的支氣管假復(fù)層纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮，這種病理變化為支氣管黏膜的鱗狀上皮化生。

　　第36題

　　試題答案：D

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時(shí)尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時(shí)作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對(duì)肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉�管加壓素為常用藥物，作用機(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　�、谌�腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自�術(shù)。

　　④手術(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉�小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時(shí)才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　　③手術(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血病灶同時(shí)行血管栓塞治療。

　　第38題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經(jīng)量過多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第39題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　在關(guān)節(jié)己造成嚴(yán)重破壞的情況下，關(guān)節(jié)功能喪失，病變不能逆轉(zhuǎn)，治療應(yīng)以改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量為主，因此手術(shù)治療是適應(yīng)證。而藥物治療不僅不能改善功能反而帶來較多的藥物毒副作用。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)4：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療;

　　1.一般性治療

　　包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。

　　2.藥物治療

　　根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)和糖皮質(zhì)激素等。

　　(1)非甾體抗炎藥(NSAID)：具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。常用藥物有：布洛芬，萘普生，雙氯芬酸，吲哚美辛，舒林酸、阿西美辛，美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布。

　　(2)改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)：除能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀外，尚有阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。大多數(shù)患者需要至少兩種DMARD聯(lián)合應(yīng)用方能達(dá)到上述目的。常用藥物有：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，來氟米特，羥氯喹，氯喹，金制劑，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，腫瘤壞死因子拮抗劑。

　　(3)糖皮質(zhì)激素：適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。

　　(4)實(shí)驗(yàn)性治療：包括口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥，其療效待定。另外一些輔助治療如血漿置換等只用于一些難治的重癥患者。

　　3.外科手術(shù)治療：包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。

　　第40題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：夜驚和夢魘;

　　1.夜驚

　　指一種常見于兒童的睡眠障礙，主要為反復(fù)出現(xiàn)睡眠中突然醒來并驚叫，通常發(fā)生在睡眠前三分之一階段，大約在入睡后15～30分鐘;發(fā)生于NREM睡眠時(shí)段。

　　(1)臨床表現(xiàn)：兒童在睡眠中突然驚叫、哭喊伴有驚恐表情和動(dòng)作，兩眼直視，手足亂動(dòng)，心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮癥狀。常在夜間睡眠后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作約持續(xù)1～10分鐘，難以喚醒，有意識(shí)和定向障礙，發(fā)作過后不能回憶。

　　(2)治療：安排兒童的生活要有規(guī)律，避免白天過度勞累、過于興奮。睡前不講緊張興奮的故事、不看驚險(xiǎn)恐懼的影片，不用威脅的方式哄兒童入睡。睡前讓兒童充分放松，在輕松愉快的心情下安然入睡。必要時(shí)也可少用些苯二氮 類藥物。

　　2.夢魘

　　指在睡眠中被噩夢突然驚醒，引起恐懼不安、心有余悸的睡眠行為障礙。發(fā)病率兒童為20%，成人為5%～10%。

　　(1)臨床表現(xiàn)：夢魘的夢境多是處于危險(xiǎn)境地，使患者恐懼、緊張、害怕、呻吟、驚叫或動(dòng)彈不行直至驚醒。一旦醒來就變得清醒，對(duì)夢境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并仍處于驚恐之中。通常在夜間睡眠的后期發(fā)作。發(fā)生于快眼動(dòng)睡眠(REM)階段。

　　(2)治療：偶爾發(fā)生夢魘屬于自然現(xiàn)象，不需物殊處理。對(duì)發(fā)作頻率較高者、給生活造成嚴(yán)重影響的要予以干預(yù)。首先，找出病因?qū)σ蛱幚�。由生活�?yīng)激事件引起的夢魘要采用心理治療的方法。

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復(fù)查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術(shù)多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應(yīng)詳細(xì)檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應(yīng)作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對(duì)比造影檢查不僅對(duì)胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達(dá)86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可用沖洗法涂片檢查。與細(xì)胞學(xué)、開門見山理檢查聯(lián)合應(yīng)用，大大提高診斷陽性率。

　　應(yīng)用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對(duì)比等方法，其早期胃癌的確診率可達(dá)89%。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：食管癌的診斷、鑒別診斷及治療;

　　1.診斷

　　診斷食管癌的難點(diǎn)是早期診斷，目前常用方法有：

　　(1)食管吞鋇造影：早期食管癌可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;②小充盈缺損;③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;④小龕影。吞稀鋇和空氣作X線食管雙重對(duì)比造影有助發(fā)現(xiàn)早期微小病變。以上征象尚不能診斷食管癌，還需作進(jìn)一步檢查。中、晚期則有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受阻及受阻近端食管輕度擴(kuò)張和鋇劑潴留。

　　(2)帶網(wǎng)氣囊脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)早期食管癌診斷率可達(dá)90%～95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

　　(3)纖維食管鏡檢查：是目前普遍采用的診斷方法。對(duì)有癥狀和X線吞鋇造影可疑者均應(yīng)作此項(xiàng)檢查。纖維食管鏡也存在漏診。結(jié)合染色檢查法有助提高診斷率。方法是用2%甲苯胺藍(lán)或3%Lugol碘溶液噴涂于食管粘膜上，前者可將腫瘤組織染成藍(lán)色，而正常粘膜不染色;后者將正常食管粘膜染成棕黑色，而腫瘤組織不著色。

　　另外，還可作計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、超聲波檢查了解腫瘤向周圍浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以便對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期和制定治療方案，估計(jì)預(yù)后等。

　　2.鑒別診斷

　　早期無咽下困難時(shí)，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。是長期胃液或胃及十二指腸液反流腐蝕的結(jié)果。好發(fā)于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現(xiàn)�？捎袩�心、反酸、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。本病癌變率高，應(yīng)定期檢查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前兩者是食管動(dòng)力異常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌層，為假性憩室。中段憩室多由于縱隔淋巴結(jié)病變粘連牽拉食管所致，含肌層，為真性憩室。前兩者頸小、袋深，可存留食物，發(fā)生腐敗和炎癥;后者頸寬大，袋淺，不易存留食物。憩室感染時(shí)，可有胸骨后疼痛等癥狀。鋇餐食管造影可診斷。

　　(3)食管靜脈曲張：是肝硬化門靜脈高壓后的改變。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞鋇造影見食管下段串珠樣改變可診斷。

　　有咽下困難時(shí)，應(yīng)與以下疾病鑒別：

　　(1)食管良性腫瘤：少見，有①腔內(nèi)型如息肉，好發(fā)于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實(shí)質(zhì)性，有時(shí)可脫出到口腔內(nèi)甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。有本病的知識(shí)是診斷關(guān)鍵。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時(shí)可見食管壁內(nèi)極低密度影。X線吞鋇食管造影表現(xiàn)為外壓性充盈缺損，粘膜光滑。③壁內(nèi)型如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4。好發(fā)年齡在20～50歲之間，大多數(shù)生長在食管中、下段，一般無咽下困難。吞鋇食管造影可出現(xiàn)半圓形充盈缺損，粘膜完整。纖維食管鏡表現(xiàn)食管外壓，粘膜正常。

　　(2)賁門失弛癥：是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。多見于20一40歲，女性稍多。吞咽困難、反流、體重減輕是本病的三大癥狀。X線吞鋇食管造影見食管賁門呈典型的“鳥嘴樣”改變，即食管下段賁門狹窄，食管明顯擴(kuò)張，食管壁無蠕動(dòng)，鋇劑潴留等改變。

　　(3)食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿史，X線吞鋇食管造影表現(xiàn)長段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

　　3.治療

　　分手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。

　　(1)手術(shù)治療：分根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性切除一般要求切除的長度應(yīng)在距腫瘤上、下各5～8cm以上;切除的廣度應(yīng)包括所有區(qū)域淋巴結(jié)。切除后常用胃與食管吻合，有時(shí)用結(jié)腸或空腸代替切除食管段與食管和胃吻合。手術(shù)徑路有開胸、不開胸及胸腔鏡輔助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主動(dòng)脈弓上吻合，中、上段癌在頸部吻合，目的是為了防止切除端癌殘留。

　　姑息性切除有轉(zhuǎn)流術(shù)和造瘺術(shù)等，已不多采用。

　　(2)放射治療：①輔助性放療。有術(shù)前或術(shù)后的半量放療。②單純放療。各種原因未行手術(shù)，又無放療禁忌者�？傉丈鋭┝繛�60～70Gy。

　　(3)化療：目前多選用以順鉑為主的聯(lián)合化療方案，總有效率達(dá)50%以上。

　　第43題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：骨折的急救及治療;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理和救治。具體包括：

　�、僖话闾幚恚阂话闾幚恚悍灿泄钦劭梢傻牟∪�，均應(yīng)按骨折處理。首先搶救生命;如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù);注意保溫，有條件時(shí)應(yīng)輸血、輸液。對(duì)處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

　　②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時(shí)，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時(shí)間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污染物帶進(jìn)創(chuàng)口深處�？纱�清創(chuàng)后將骨折端清理，再行復(fù)位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運(yùn)時(shí)骨折端移動(dòng)而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。

　�、苎杆龠\(yùn)輸：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運(yùn)往醫(yī)院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬運(yùn)過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷;②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人痛苦;③便于運(yùn)送。

　　2.治療原則

　　(1)復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正�；蚪�乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。

　　(2)固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)以防止發(fā)生股長萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

　　3.常用復(fù)位和固定方法

　　(1)復(fù)位方法：分為手法復(fù)位和切開復(fù)位。牽引法既有復(fù)位作用，又有外固定作用�？煞譃椋孩僖淮螤恳�法，常用方法有手力牽引，偶用螺旋牽引。一次牽引法僅有復(fù)位作用。②持續(xù)牽引法，即需數(shù)日或數(shù)月之久方能完成牽引任務(wù)。常用方法有持續(xù)皮牽引及持續(xù)骨牽引。持續(xù)牽引法兼有復(fù)位及固定兩種作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①開放性骨折;②有廣泛軟組織挫傷(例如合并骨筋膜室綜合征)的閉合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

　　內(nèi)固定：切開復(fù)位的指征①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者;③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者;④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

　　4.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對(duì)位對(duì)線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影。向者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不多;前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對(duì)接，對(duì)位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對(duì)位達(dá)3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時(shí)期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。

　　第44題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：尿道球部損傷;

　　1.病因病理

　　男性前尿道損傷腫最常見的是球部尿道損傷，騎跨在硬物上將球部尿道擠壓在硬物與恥骨之間致該段尿道損傷。其病理變化如下：

　　(1)尿道挫傷：傷后僅有尿道水腫和出血，愈合后不發(fā)生尿道狹窄。

　　(2)尿道裂傷：傷后可致尿道周圍血腫及排尿后引起尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

　　(3)尿道完全裂傷：傷后尿道斷裂退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。

　　血腫及尿外滲范圍：

　　①陰莖筋膜未破時(shí)則血腫及尿外滲僅局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫漲;

　�、陉幥o筋膜破裂則血腫及尿外滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹。有時(shí)間上擴(kuò)展至下腹壁。如延誤治療，會(huì)發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)尿道流血：損傷后尿道外口有鮮血流出或滴出,嚴(yán)重出血時(shí)可發(fā)生休克.

　　(2)疼痛：會(huì)陰部疼痛,并可放射到尿道口,排尿時(shí)疼痛加劇.

　　(3)排尿困難或尿潴留：傷后尿道組織水腫及疼痛引起尿道痙攣,發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。

　　(4)會(huì)陰血腫、淤斑：傷后會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰血腫及皮膚淤斑。

　　(5)血及尿外滲：尿道斷裂后用力排尿即發(fā)生血腫及尿外滲，如未及時(shí)處理可出現(xiàn)繼發(fā)感染癥狀。如開放性損傷，尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，最終形成尿瘺。

　　3.診斷

　　(1)病史與體檢：大多有會(huì)陰部騎跨傷史，亦可因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

　　(2)導(dǎo)尿：在嚴(yán)格無菌操作下，如順利插入導(dǎo)尿管，則說明尿道連續(xù)而完整。如一次插入困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷后導(dǎo)致感染。

　　(3)X線檢查：尿道造影可顯示損傷部位及程度，尿道斷裂可有造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)抗休克治療：嚴(yán)重出血發(fā)生休克者，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，并緊急抗休克治療。

　　(2)保守治療：尿道球部挫傷或輕度裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對(duì)癥治療。

　　(3)保留導(dǎo)尿：尿道部分裂傷并有排尿困難,但能經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管者,應(yīng)留置導(dǎo)尿管2周左右,拔管后適當(dāng)作尿道擴(kuò)張。

　　(4)手術(shù)治療：尿道部分裂傷，尿道口流血較多，雖無會(huì)陰部血腫及尿外滲，但尿道插導(dǎo)尿管較困難者，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對(duì)球部尿道嚴(yán)重撕裂或斷裂，會(huì)陰及陰囊有血腫者，應(yīng)立即經(jīng)會(huì)陰作尿道端端吻合術(shù)，并引流血腫及尿外滲，保留導(dǎo)尿2周左右，后適當(dāng)做尿道擴(kuò)張。

　　(5)尿道狹窄的處理：如傷后或術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，輕者行尿道擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄者，在傷后3個(gè)月瘢痕切除和尿道端端吻合術(shù)。

　　第45題

　　試題答案：A

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮收縮乏力的預(yù)防與處理;

　　1.預(yù)防

　　(1)加強(qiáng)妊娠期保健，積極治療營養(yǎng)不良及慢性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常、頭盆不稱。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，消除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，關(guān)心產(chǎn)婦休息、飲食、大小便，避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物。

　　(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)因素。

　　2.處理

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜(適用于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無頭盆不稱、胎頭已銜接者);安定靜脈推注(適用于宮頸擴(kuò)張緩慢，有宮頸水腫者);針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元穴位(強(qiáng)刺激手法，留針15～20分鐘，也可選耳針子宮、交感、內(nèi)分泌穴位);縮宮素靜滴(適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者)。靜脈滴注縮宮素，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應(yīng)停止滴注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。

　　第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：急性風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱：約半數(shù)患兒在發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無一定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　(2)其他表現(xiàn)：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　2.心臟炎

　　首發(fā)病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發(fā)病1～2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。

　　(1)心肌炎：輕者可無癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見體征有心動(dòng)過速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。心電圖變化最常見為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心內(nèi)膜炎：以二尖瓣受累最常見，主動(dòng)脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)有時(shí)可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音。由于早期病變?yōu)榧毙匝装Y所致，雜音可以消失，反復(fù)發(fā)作6個(gè)月至2年后形成永久性瓣膜病變時(shí)，則雜音為持續(xù)性。一般來說，需經(jīng)多次發(fā)作才能造成瓣膜病變，導(dǎo)致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般積液量少，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)于心底部聽到心包磨擦音，少有心音遙遠(yuǎn)、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時(shí)陰影又復(fù)變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.關(guān)節(jié)炎

　　見于50%～60%的病人，典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、等大關(guān)節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留關(guān)節(jié)畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占風(fēng)濕熱總數(shù)的3%～7%，年長女孩多見，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關(guān)節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現(xiàn)全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個(gè)月，偶有持續(xù)6～12個(gè)月者。

　　5.皮膚癥狀

　　(1)皮下小結(jié)：發(fā)生于4%～7%的風(fēng)濕熱病人，常伴心臟炎。小結(jié)多存在于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm。硬而無壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　(2)環(huán)形紅斑：在近5%的風(fēng)濕熱患者中常見，呈環(huán)形或半環(huán)形紅班時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)其他皮損：如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對(duì)激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第49題

　　試題答案：C

　　第50題

　　試題答案：A