新生兒與新生兒疾病

（五）新生兒與新生兒疾病
1.概述	新生兒的分類方法
2.新生兒特點及護(hù)理	（1）正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點（外觀特點和生理特點） （2）新生兒護(hù)理
3.新生兒窒息
4.新生兒缺氧缺血性腦病
5.新生兒呼吸窘迫綜合征（新生兒肺透明膜�。�
6.新生兒黃疸
7.新生兒溶血病
8.新生兒敗血癥
9.新生兒寒冷損傷綜合征

　　一、概述

　　新生兒：從臍帶結(jié)扎到出生后28天內(nèi)的嬰兒。

　　新生兒的分類方法：

　　1.根據(jù)胎齡

　　2.根據(jù)出生體重

　　3.根據(jù)胎齡與出生體重的關(guān)系

　　4.按出生后周齡分類

　　1.根據(jù)胎齡(GA)

　　足月兒：37周≤胎齡<42周的新生兒

　　早產(chǎn)兒：胎齡<37周的新生兒

　　過期兒：胎齡≥42周的新生兒

　　2.根據(jù)出生體重(BW)

　　正常出生體重兒： 2500g≤出生體重<4000g

　　低出生體重兒： 出生體重<2500g

　　極低出生體重兒： 出生體重<1500g

　　超極低出生體重兒：出生體重<1000g

　　巨大兒： 出生體重>4000g

　　3.根據(jù)胎齡(GA)與出生體重(BW)的關(guān)系

　　——分類參照：同胎齡兒平均出生體重

　　小于胎齡兒(SGA)：出身體重<第10百分位

　　適于胎齡兒(AGA)：第10百分位<出身體重<第90百分位

　　大于胎齡兒(LGA)：出生體重>第90百分位

　　4.按出生后胎齡分

　　早期新生兒：

　　晚期新生兒：

　　生后一周以內(nèi)的新生兒

　　生后第2～4周的新生兒

　　5.高危兒：

　　已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。

【例題】男嬰，胎齡291天，出生體重3850g，其體重位于同胎齡標(biāo)準(zhǔn)體重的第80百分位，下列診斷哪個是正確而全面的 　　A.過期產(chǎn)兒，巨大兒 　　B.過期產(chǎn)兒，大于胎齡兒 　　C.足月兒，適于胎齡兒 　　D.足月兒，大于胎齡兒 　　E.足月兒，巨大兒
	『正確答案』C

　　二、新生兒特點及護(hù)理

　　1.正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點

　　2.正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點

　　3.新生兒護(hù)理

　　1.正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點

　　正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點比較

	早產(chǎn)兒	足月兒
皮膚	絳紅，水腫，毳毛多	紅潤，皮下脂肪豐滿，毳毛少
頭	頭更大，占全身的1/3	頭大，占全身的1/4
頭發(fā)	細(xì)而亂，如絨線頭	分條清楚
耳廓	軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚	軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺
乳腺	無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm	結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm
外生殖器	男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；女嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇	男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成，女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂
指/趾甲	未達(dá)指（趾）尖	達(dá)到或超過指（趾）尖
跖紋	足底紋理少	足紋遍及整個足底

 

　　2.正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點

　　(1)呼吸系統(tǒng)：

　　(2)循環(huán)系統(tǒng)：

　　(3)消化系統(tǒng)：

　　(4)泌尿系統(tǒng)

　　(5)血液系統(tǒng)

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)

　　(7)體溫調(diào)節(jié)

　　(8)能量和體液代謝

　　(9)免疫系統(tǒng)

　　(10)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

　　(1)呼吸系統(tǒng)：

　　胎兒肺內(nèi)充滿液體，出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲會出現(xiàn)濕肺癥狀。

　　肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周時出現(xiàn)，35周時迅速增加，作用為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷。

　　足月兒：生后第1小時內(nèi)呼吸率可達(dá)60～80次/分，1小時后呼吸率降至40～50次/分，以后維持在40次/分左右。如持續(xù)超過60～70次/分稱呼吸急促。

　　早產(chǎn)兒：呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸常不規(guī)則易出現(xiàn)呼吸暫停 (呼吸停止在20秒以上，伴心率<100次/分及發(fā)紺)。

　　肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病及肺不張。

　　(2)循環(huán)系統(tǒng)：

　　足月兒：睡眠時平均心率為120次/分，血壓平均為70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

　　早產(chǎn)兒：心率安靜時平均為120～140次/分，血壓較低。部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管開放。

　　(3)消化系統(tǒng)：

	正常足月兒	早產(chǎn)兒
吞咽功能	出生時吞咽功能已完善，易溢乳	吸吮能力差、吞咽反射弱，易發(fā)生哺乳困難及誤吸
消化酶	除胰淀粉酶外，其余足夠消化蛋白質(zhì)及脂肪	各種消化酶不足，尤其脂肪消化吸收較差
胎便排出	生后24h內(nèi)排出胎便，3～4d排完	胎糞形成少、腸蠕動無力，胎便排出常延遲
黃疸	肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因	肝功能更不成熟，黃疸重，且持續(xù)時間長，易發(fā)生膽紅素腦病
肝功能	對各種藥物的處理能力低，易發(fā)生藥物蓄積	肝內(nèi)糖原儲存少，合成蛋白質(zhì)能力差，易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥

 

【例題】新生兒消化系統(tǒng)特點中，下列哪項是錯誤的 　　A.賁門括約肌發(fā)達(dá) 　　B.幽門括約肌較發(fā)達(dá) 　　C.下食管括約肌壓力低 　　D.胃底發(fā)育差，呈水平位 　　E.腸管壁較薄，通透性高
	『正確答案』 A

　　(4)泌尿系統(tǒng)

　　新生兒：出生時腎小球濾過率低，濃縮功能差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。

　　早產(chǎn)兒：由于排鈉分?jǐn)?shù)高，易產(chǎn)生低鈉血癥。

　　葡萄糖閾值低，易出現(xiàn)糖尿(低血糖)。

　　新生兒：腎臟處理酸負(fù)荷能力不足，易發(fā)生代謝性酸中毒。

　　早產(chǎn)兒：腎小管排酸能力更有限，普通牛奶人工喂養(yǎng)時，產(chǎn)酸過多，常發(fā)生晚期代謝性酸中毒。

　　(5)血液系統(tǒng)

　　足月兒：出生時臍血平均血紅蛋白值為170g/L，生后數(shù)小時由于不顯性失水等，血紅蛋白值上升，以后逐漸下降，約于第1周恢復(fù)至臍血水平。

　　早產(chǎn)兒：下降幅度大而迅速。

　　足月兒：白細(xì)胞計數(shù)為(15～20)×109/L，3～10天降為(10～12)×109/ L。

　　早產(chǎn)兒：較低為(6～8)×109/L。

　　足月兒：血容量平均為85ml/kg(50～100ml/kg)。

　　早產(chǎn)兒：血容量范圍為85～110ml/kg。

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)

　　新生兒腦重占體重10%～20%(成人僅2%)，但腦溝、腦回尚未完全形成。

　　脊髓末端約在L3～4腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在L4～5腰椎間隙進(jìn)針。

　　頭圍每月長1.1cm

　　由于腦室管膜下存在著胚胎生發(fā)層組織，血管豐富，在無明顯外傷或窒息情況下，亦常發(fā)生腦室管膜下出血和腦室內(nèi)出血。

　　足月兒：出生時具備的原始反射有覓食反射、吸吮反射、握持反應(yīng)、擁抱反射，如患神經(jīng)系統(tǒng)疾病時這些反射可消失。正常情況下，原始反射在生后數(shù)月應(yīng)自然消失。

　　早產(chǎn)兒：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胎齡越小，以上原始反射很難引出或反射不完整。

　　在新生兒期：一些病理性神經(jīng)反射如克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。

　　(7)體溫調(diào)節(jié)

　　新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚。

　　產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，易發(fā)生低體溫，甚至體溫不升。

　　中性溫度——是指機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時的最適環(huán)境溫度。

　　新生兒正常體表溫度36.0～36.5℃，核心(直腸)溫度36.5～37.5℃。適宜的環(huán)境濕度為50%～60%。

　　室溫過高時——早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高;足月兒能通過皮膚蒸發(fā)出汗散熱，但如水分供給不足時即可發(fā)生脫水熱。

　　(8)能量和體液代謝

　　新生兒每日基礎(chǔ)熱能消耗為50kcal/kg (209kJ/kg)，每天共需熱量約100～120kcal/kg(418～502kJ/kg)。

　　需水量與其體重和日齡有關(guān)。

　　足月兒：每天鈉、鉀需要量各1～2mmol/kg。

　　但生后10d內(nèi)不需補(bǔ)充鉀。

　　<32周早產(chǎn)兒：需鈉約3～4mmol/kg

　　早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。

　　(9)免疫系統(tǒng)

　　新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，皮膚黏膜薄嫩，易擦傷。

　　臍部為開放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液。

　　血清補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，白細(xì)胞吞噬作用差。

　　IgG是唯一可通過胎盤的免疫球蛋白(6個月后用完)，早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤。

　　新生兒分泌型IgA缺乏，使新生兒尤其易患呼吸道及消化道感染。

　　(10)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

　　①生理性黃疸

　�、谌橄倌[大

　　男女足月新生兒均可發(fā)生，生后3～5天出現(xiàn)，如蠶豆至鴿蛋大小，是因出生后母體雌激素影響中斷所致，不需處理，多數(shù)于2～3周后消退。

　�、奂僭陆�(jīng)：見于女性新生兒，機(jī)制同上

　�、堋榜R牙”和“螳螂嘴”

　　3.新生兒護(hù)理

　　(1)保暖

　　(2)喂養(yǎng)

　　(3)呼吸管理

　　(4)預(yù)防感染

　　(5)皮膚黏膜護(hù)理

　　(6)預(yù)防接種

　　(7)新生兒篩查

　　(1)保暖

　　保暖時注意事項：

　　①新生兒頭部占體表面積20.8%，經(jīng)頭顱散熱量大，低體溫嬰兒應(yīng)戴絨布帽。

　　②體溫低或不穩(wěn)定的嬰兒不宜淋浴。

　�、凼褂脽崴�袋時應(yīng)注意避免燙傷。

　�、芊胖媚赣H胸前保暖時應(yīng)注意 避免產(chǎn)婦因疲勞熟睡而致新生兒口、鼻堵塞，窒息死亡。

　　(2)喂養(yǎng)

　　VK：新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K1 1mg。

　　早產(chǎn)兒維生素K1連續(xù)用3d。

　　VC：早產(chǎn)兒生后4天加維生素C。

　　VA/VD：10天后補(bǔ)充維生素A 500～1000IU/d，

　　維生素D 400～1000IU/d。

　　鐵：4周后添加鐵劑。

　　早產(chǎn)兒還應(yīng)補(bǔ)充維生素E和葉酸，1周2次。

　　喂養(yǎng)方法

　　正常足月兒喂養(yǎng)

　　1.母乳

　　生后半小時哺乳

　　提倡按需哺乳

　　2.配方乳(無母乳者)

　　方法 3小時1次，每日7～8次

　　奶量 根據(jù)所需熱量及嬰兒耐

　　受情況計算，從小量漸增

　　標(biāo)準(zhǔn) 奶后安靜、無腹脹

　　體重增長理想(15～30g∕d，生理性體重下降期除外)

　　早產(chǎn)兒喂養(yǎng)

　　方式 母乳、早產(chǎn)兒配方乳(無母乳者)

　　方法 哺乳

　　經(jīng)口

　　管飼(吸吮力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒)

　　乳量 胎齡愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，間隔時間愈短

　　標(biāo) 準(zhǔn) 奶后無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留(管飼喂養(yǎng))

　　及體重增長理想 (每天增長10～15g/kg)

　　哺乳量不足以供給所需熱量者，輔以靜脈營養(yǎng)

　　(3)呼吸管理

　　保持呼吸道通暢——早產(chǎn)兒仰臥時可在肩下置軟墊避免頸部曲折。

　　出現(xiàn)青紫——則間斷供氧，以維持血氧分壓在50～80mmHg(6.7～10.6kPa)。

　　呼吸暫停早產(chǎn)兒——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時可使用藥物治療，常用氨茶堿、枸櫞酸咖啡因。

　　嚴(yán)重呼吸暫停時需用面罩或機(jī)械正壓通氣。

　　(4)預(yù)防感染

　　嚴(yán)格執(zhí)行新生兒室的消毒隔離制度

　　加強(qiáng)臍部、皮膚皺褶處及臀部的護(hù)理

　　有感染者及時治療，有傳染病者及時隔離

　　(5)皮膚黏膜護(hù)理

　　(6)預(yù)防接種

　　(7)新生兒篩查

　　有條件地區(qū)應(yīng)開展先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥的篩查。

【例題】正常足月兒生后可抱至母親處給予吸吮的時間是 　　A.生后半小時左右 　　B.生后1小時左右 　　C.生后2小時左右 　　D.生后4小時左右 　　E.生后8小時左右
	『正確答案』 A

　　三、新生兒窒息

　　嬰兒出生時無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒者。

　　窒息的本質(zhì)是缺氧!

　　新生兒窒息是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡或傷殘的重要原因之一。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)

體征	出生后一分鐘內(nèi)評分（一評）
	0分	1分	2分
心率（P）	0	＜100次/分	≥100次/分
呼吸（R）	無	呼吸表淺，哭聲弱	呼吸佳，哭聲響
肌張力（A）	松弛	四肢屈曲	四肢活動好
彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)（G）	無反應(yīng)	有些動作	反應(yīng)好
皮膚顏色（A）	青紫或蒼白	軀干紅，四肢紫	全身紅
總分	10 分

　　0～3分為重度窒息

　　4～7分為輕度窒息

　　8～10分無窒息

　　5分鐘評分仍低于6分者神經(jīng)系統(tǒng)受損可能性較大。

　　3.各器官受損表現(xiàn)及并發(fā)癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)	缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血
呼吸系統(tǒng)	羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血、持續(xù)性肺動脈高壓、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征
心血管系統(tǒng)	缺氧缺血性心肌損害（各種心律失常、心衰、心源性休克）
泌尿系統(tǒng)	腎功能不全、腎衰竭、腎靜脈血栓形成
代謝方面	低血糖或高血糖、低血鈣、低鈉血鈉、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒
血液系統(tǒng)	DIC、血小板減少等

　　【診斷】

　　病史 + Apgar評分 + 血氣分析

　　【治療】

　　1.復(fù)蘇方案(ABCDE方案)

　　A(airway)：盡快洗凈呼吸道粘液 ——是根本!

　　B(breathing)：建立呼吸，增加通氣 ——是關(guān)鍵!

　　C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量

　　D(drug)：藥物治療

　　E(evaluation)：評價 ——貫穿整個過程!

　　注意事項：

　　分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行;

　　嚴(yán)格執(zhí)行A→B→C→D→E方案;

　　呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價的三大體征。

　　2.復(fù)蘇程序

　　(1)最初復(fù)蘇步驟——要求在生后15～20秒內(nèi)完成。

 

　　3.復(fù)蘇時常用藥物及劑量

　　略!

　　4.復(fù)蘇后處理

　　(1)密切監(jiān)護(hù);

　　(2)新生兒轉(zhuǎn)運;

　　(3)呼吸平穩(wěn)、面色轉(zhuǎn)紅半小時后停止給氧，并吸凈胃內(nèi)容物;

　　(4)凡進(jìn)行氣管插管或臍血管插管可疑有感染者，需給抗生素防治感染;

　　(5)重度窒息兒應(yīng)推遲喂養(yǎng)，給予靜脈補(bǔ)液50～60ml/(kg·d)。

　　【例題】(1～3題共用題干)

新生兒出生時，身體紅，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不規(guī)則，四肢能活動，彈足底有皺眉。 　　1.Apgar評分為 　　A.3分 B.4分 　　C.5分 D.6分 　　E.7分
	『正確答案』D

2.診斷可能為 　　A.新生兒重度窒息 　　B.新生兒輕度窒息 　　C.新生兒顱內(nèi)出血 　　D.新生兒缺氧缺血性腦病 　　E.新生兒敗血癥
	『正確答案』B

3.處理中最重要的是 　　A.清理呼吸道 　　B.維持正常循環(huán) 　　C.預(yù)防感染 　　D.母乳喂養(yǎng) 　　E.記錄尿量
	『正確答案』A