四、新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)

　　圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病。

　　是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，病死率高，可產生永久性神經功能障礙，如智力低下、癲癇、腦癱、共濟失調等。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　生后1周內尤其12小時內，出現(xiàn)過度興奮、嗜睡、甚至昏迷等意識障礙，肌張力及原始反射和腦干功能(瞳孔改變、眼球震顫、呼吸節(jié)律)的改變及驚厥、腦水腫、顱內高壓等表現(xiàn)。

　　臨床可分為輕、中、重三型。

　　新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度

項目	輕度	中度	重度
意識	興奮	嗜睡、遲鈍	昏迷
肌張力	正常	減低	松軟
原始反射
擁抱反射	活躍	減弱	消失
吸吮反射	正常	減弱	消失
驚厥	無	常有	多見或頻繁發(fā)作
中樞性呼吸衰竭	無	無或輕度	嚴重
瞳孔改變	無	�？s小	不對稱或擴大，對光反射消失
EEG	正常	低電壓，可有癇樣放電	爆發(fā)抑制，等電位
病程及預后	癥狀持續(xù)72h以內，預后好，少有后遺癥	大多數(shù)2周內癥狀消失，不消失者如存活，可能有后遺癥	病死率高，多在1周內死亡，存活者癥狀持續(xù)數(shù)周多有后遺癥

 

　　(二)輔助檢查

　　1.血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)

　　——正常值<10U/L，腦組織受損時升高。

　　2.神經元特異性烯醇化酶(NSE)

　　——正常值<6μg/L，神經元受損時此酶活性升高。

　　3.腦電圖

　　——可出現(xiàn)異常棘波，有助于確定腦病變嚴重程度，判斷預后和對驚厥的鑒別，為首選檢查。

　　4.頭顱B超——本檢查簡便價廉，能在床邊操作。

　　可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失(提示有腦水腫)，腦室周圍損傷的診斷敏感，但對矢狀旁區(qū)損傷不敏感。

　　可在病程早期(72h內)進行，動態(tài)監(jiān)測。

　　5.CT掃描——主要了解顱內出血的范圍和類型。對HIE的診斷只能做參考。適宜檢查時間生后4～7天。

　　6.磁共振成像(MRI)——對超聲及CT不能檢測的某些部位的病變(如大腦皮層矢狀旁區(qū)、丘腦、基底節(jié)梗死等)有助于診斷。彌散加權磁共振(DWI)對早期(1～2天)缺血腦組織的診斷更敏感。

　　注意：

　　若不考慮病程，診斷首選腦電圖;

　　HIE后1～2天首選MRI;

　　確定新生兒缺血缺氧性腦病損害嚴重程度和判斷預后首選腦電圖;

　　對于矢狀旁區(qū)損傷的HIE首選MRI檢查。

【例題】有助于確定新生兒缺血缺氧性腦病損害嚴重程度和判斷預后的檢查首選 　　A.腦氫離子磁共振波普 　　B.頭顱CT 　　C.頭顱MRI 　　D.腦電圖 　　E.顱腦超聲檢查
	『正確答案』D

　　【診斷】

　　【治療】

　　1.支持療法

　　2.控制驚厥

　　3.治療腦水腫

　　4.恢復腦功能

　　1.支持療法

　　(1)供氧、糾正酸中毒：要求24小時血氣恢復正常。

　　(2)糾正低血糖：按6～8mg/(kg·mim)輸注葡萄糖，使血糖>3.3mmol/L(60mg/dl) 注意防止高血糖。

　　(3)糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，可用血漿等糾正低血壓，必要時可用多巴胺或多巴酚丁胺。

　　(4)補液：每天液量控制在60～80ml/kg。

　　(5)保持適宜的環(huán)境溫度：維持正常體溫。

　　2.控制驚厥

　　(1)苯巴比妥鈉：——首選!

　　負荷量為20mg/kg， 15～30分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后加用10mg/kg;維持量每日為5mg/kg。也可用苯妥英鈉，用法和用量相同。

　　(2)地西洋(安定)：——后備軍!

　　在上述藥物效果不顯著時可加用，劑量為每次0.1～0.3mg/kg，直接靜脈推入。

　　3.治療腦水腫

　　(1)限制液體入量為主要措施。 ——基礎!

　　(2)呋塞米(速尿)：劑量每次1mg/kg，必要時4～6小時可重復應用�！�—首選!

　　(3)甘露醇：每次可用0.25～0.5g/kg靜注，每4～6小時一次�！�—嚴重者可選!

　　(3)地塞米松：劑量每日0.5～1mg/kg，分次靜滴，48小時后減量，一般僅用3～5天。目前對是否使用尚有爭議�！�— 一般不主張使用!

【例題】足月女嬰，自然分娩，出生體重3kg，娩出時Apgar評分4分，搶救10分鐘后評9分。生后2小時出現(xiàn)凝視、哭聲單調，繼而全身抽搐，肌張力偏高，為控制驚厥，應首先采用 　　A.肌注呋塞米（速尿）3mg 　　B.肌注地塞米松15mg 　　C.20%甘露醇10ml靜脈推注 　　D.苯巴比妥60mg 15～30分鐘內靜滴 　　E.肌注維生素K1 1mg
	『正確答案』D

　　五、新生兒呼吸窘迫綜合征-RDS (新生兒肺透明膜病)

　　新生兒呼吸窘迫綜合征又稱新生兒肺透明膜病，其臨床特點為生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。

　　其病理特征為：肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。

　　大多為早產兒，胎齡愈小發(fā)病率愈高。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　肺泡表明活性物質缺乏→肺不張→肺透明膜形成。

　　【發(fā)病高危因素】

　　易發(fā)因素

　　早產

　　肺泡表面活性物質由肺泡Ⅱ型細胞產生，妊娠28周出現(xiàn)于羊水，35周時迅速增加，作用為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷。

　　糖尿病母親嬰兒

　　剖宮產

　　窒息

　　(二)臨床表現(xiàn) ——呼吸窘迫進行性加重最特征!

　　時間：出生時多無癥狀，生后1～3h(6h內)開始，第2天死亡率最高，能活3天以上則“大 吉”

　　呼吸窘迫：呼吸加快>60、青紫、三凹征、

　　呼氣性呻吟

　　肺部體征(呼吸音減弱、叩診實音)

　　循環(huán)功能不全：心音減弱、低血壓、

　　動脈導管開放、休克

　　(三)輔助檢查

　　1.肺部X線片：——是目前確診RDS的最佳手段!

　　(1)毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影。

　　(2)支氣管充氣征：在彌漫性不張肺泡(白色)的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管 (黑色)影。

　　(3)白肺：嚴重時雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。

　　(4)肺容量減少：非CPAP或機械通氣條件下。

　　2.肺成熟度評估：

　　(1)羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：

　　≥2提示肺已成熟;1.5～2為可疑;<1.5提示肺未成熟

　　(2)胃液泡沫試驗：

　　無泡沫為陰性，提示無表面活性物質(支持診斷);

　　+～++為可疑;

　　≥+++可排除新生兒呼吸窘迫綜合征。

　　3.其他檢查：

　　(1)血氣分析：

　　PaO2↓、 PaCO2 ↑ 、PH ↓ 、BE ↓

　　(2)血電解質

　　胃液泡沫試驗方法：

　　1.操作：取生后1小時內嬰兒胃液1ml加無水乙醇1ml，置入直徑約1cm的玻璃試管內，以拇指蓋住管口用力振蕩15秒鐘后靜置15分鐘。

　　2.結果：

　　無泡沫者為陰性;

　　試管邊緣1/3 或不足1/3周有泡沫為+;

　　液面周邊大于1/3至整個管周有泡沫為+ +;

　　試管周邊有兩層或更多泡沫為+ + +。

　　3.原理：表面活性物質有助于泡沫的形成，而無水乙醇則阻止泡沫的形成。

　　(四)診斷

　　(五)鑒別診斷

　　(1)B組β溶血性鏈球菌(GBS)感染性肺炎：

　　國內少見，孕婦有羊膜早破史或妊娠后期感染史。

　　(2)濕肺：

　　多發(fā)生于足月小樣兒或剖宮產兒。

　　病情較輕，病程較短，呈自限性，糾正缺氧后，大多數(shù)在24～48小時癥狀消失。

　　(3)胎糞吸入性肺炎：

　　有窒息史或胎糞吸入史，胸片有不規(guī)則斑片狀陰影，肺氣腫明顯。

　　(六)治療

　　1.糾正缺氧，使PaO2維持在50～70mmHg。

　　鼻塞持續(xù)正壓呼吸(CPAP)：壓力在5～8cmH2O。

　　機械通氣：經上治療PaO2<50mmHg，PaCO2> 60mmHg，

　　或頻發(fā)呼吸暫停，則應插管用呼吸機正壓通氣(IPPV)

　　2.肺泡表面活性物質替代療法：如固爾蘇，宜盡早用。

　　每次100～200mg/kg，經氣管插管滴入肺中，無需更換體位，必要時間隔6～12小時可重復使用100mg/kg。

　　3.基本治療：

　　糾正酸中毒、預防繼發(fā)感染、能量供給、適宜入液量(60～80ml/kg)。

　　4.關閉動脈導管：

　　可用吲哚美辛(消炎痛)，共用3劑，每劑間隔12小時，劑量分別為0.2、0.1、0.1mg/kg，以靜脈滴注者效果較好。

　　也可選用布洛芬口服，首日劑量為 10mg/(kg·d)，之后24小時、48小時再重復1次，每次5mg/kg。

　　【預防】

　　不可避免發(fā)生早產的孕婦，產前給予腎上腺皮質激素(如倍他米松或地塞米松)，以預防早產兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征或減輕其癥狀。

　　預防均需在分娩前7天至24小時給予。