七、新生兒溶血病

　　新生兒溶血病系指母、嬰血型不合，母血中對胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，同時(shí)發(fā)生同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。

　　(一)發(fā)病機(jī)制

	ABO血型系統(tǒng)	Rh血型系統(tǒng)
抗原	A/B	D/E/C/d/e/c D抗原性最強(qiáng)，其次為E
抗體產(chǎn)生	胎兒RBC進(jìn)入母體； 植物、寄生蟲和其它病原體	胎兒RBC第二次進(jìn)入母體
多見	母親是“O”型血， 胎兒為“A”或“B”型血	母親為Rh（-） 胎兒為Rh（+）
發(fā)病	多見 多見于第一胎	少見 一般發(fā)生在第二胎
病情	輕，很少發(fā)生膽紅素腦病	重，極容易發(fā)展為膽紅素腦病

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　●早期出現(xiàn)黃疸(出現(xiàn)早/上升快)

　　●貧血(溶血)

　　●肝、脾大(髓外造血)

　　●胎兒水腫

　　●膽紅素腦病

　　膽紅素腦病(核黃疸)——最嚴(yán)重的并發(fā)癥

　　當(dāng)未結(jié)合膽紅素超過臨界值：

　　足月兒>342μmol/L(20mg/dl)

　　早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl)

　　即可通過血腦屏障與神經(jīng)組織結(jié)合發(fā)生膽紅素腦病。

　　【Rh與ABO血型系統(tǒng)溶血的比較】

臨床特征	Rh 血型系統(tǒng)	ABO血型系統(tǒng)
貧血	重、早	輕、晚
黃疸	重、早，24h內(nèi)	輕、中度，2～3天
胎兒水腫	常見	罕見
肝、脾大	明顯	少見
膽紅素 腦病	高度危險(xiǎn)	很少

　　【膽紅素腦病的分期及臨床表現(xiàn)】

分 期	表現(xiàn)	持續(xù)時(shí)間
警告期	嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力，擁抱反射減弱，肌張力減低	12～24h
痙攣期	雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前鹵隆起，驚厥，發(fā)熱	12～48h
恢復(fù)期	吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐減少，呼吸好轉(zhuǎn)，肌張力漸恢復(fù)	2周
后遺癥期	出現(xiàn)手足徐動，眼球運(yùn)動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良（膽紅素腦病四聯(lián)癥）。常遺留腦癱、智能落后	病后2月或更晚，持續(xù)終生

　　(三)輔助檢查

　　1.產(chǎn)前檢查

　　常規(guī)檢測母、子血型，若母為O型或Rh陰性時(shí)應(yīng)檢查父親血型。

　　Rh血型不合者于妊娠12～16周，28～32周和36周時(shí)檢查母血抗體，如滴度增高，進(jìn)一步檢測羊水膽紅素濃度，增高即可確診。

　　胎兒水腫及并發(fā)腹水時(shí)B型超聲波檢查可協(xié)助診斷。

　　2.產(chǎn)后檢查

檢查項(xiàng)目		Rh 血型系統(tǒng)	ABO血型系統(tǒng)
血型		母親Rh（-） 嬰兒Rh（+）	母親“O”型 嬰兒“A”或“B”
貧血		Hb↓， 網(wǎng)織紅細(xì)胞↑ 有核紅細(xì)胞↑	Hb↓
免疫血清血	改良Combs試驗(yàn)	+	+
	抗體釋放試驗(yàn)	+	+
	游離抗體含量 （評價(jià)是否繼續(xù)溶血）	+	+

　　注意：

　　改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(即改良Coombs試驗(yàn))陽性與抗體釋放試驗(yàn)陽性均表明患兒紅細(xì)胞已致敏，故均為確診試驗(yàn)。

　　游離抗體試驗(yàn)有助于估計(jì)是否繼續(xù)溶血及換血后的效果，但不是確診試驗(yàn)。

　　(四)診斷

　　病史：母兒血型不合、流產(chǎn)、死胎、輸血史

　　+

　　臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重、貧血、水腫

　　+

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：母兒血型不合、Coombs(+)

　　(五)治療

　　1.產(chǎn)前治療——了解

　　(1)血漿置換：孕婦血中Rh抗體1：64時(shí)應(yīng)考慮血漿置換術(shù)以清除Rh血型抗體。

　　(2)宮內(nèi)輸血：胎兒水腫或胎兒Hb<80g/L，而肺未成熟者可行宮內(nèi)輸血。

　　(3)苯巴比妥：孕婦分娩前1～2周口服苯巴比妥60mg/d，以誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸酶的產(chǎn)生。

　　(4)提前分娩：羊水中膽紅素明顯增高，且卵磷脂與鞘磷脂(L/S)之比大于2者可考慮提前分娩，以免進(jìn)一步發(fā)展為胎兒水腫或死胎。

　　2.新生兒期治療

　　(1)光照療法

　　(2)藥物治療

　　(3)換血療法

　　(1)光照療法：

　　波長：427～475nm

　　強(qiáng)度：160～320W

　　距離：20～40cm

　　注意事項(xiàng)：翻身、避免脫水、眼睛及生殖器遮蓋保護(hù)

　　光療指征：足月兒膽紅素>205μmol/L(12mg/dl)

　　早產(chǎn)兒膽紅素>171μmol/L(10mg/dl)

　　避免青銅癥：結(jié)合膽紅素>68.4μmol/L(4mg/dl)時(shí)不予光療。

　　(2)藥物治療：

　　肝藥酶誘導(dǎo)劑：口服苯巴比妥;

　　輸注白蛋白或血漿;

　　糾正缺氧、酸中毒;

　　靜脈滴注丙種球蛋白;

　　腸道益生菌。

　　(3)換血療法：

　　換血意義：

　　換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;

　　換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;

　　換入RBC，糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

　　換血指征：

　�、佼a(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。

　�、谏�后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升>12μmol/L

　　(0.7mg/dl)者。

　　③總膽紅素已達(dá)到342μmol/L(20mg/dl)者。

　　④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。

　�、菪≡绠a(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。

　　換血量：150～180ml/kg(約全血量的2倍)

　　血型選擇：

　　Rh溶血→Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)同患兒;

　　ABO溶血→AB型血漿+O型紅細(xì)胞(最好)。

　　(六)預(yù)防

　　Rh陰性孕婦：在流產(chǎn)或娩出Rh陽性嬰兒3天內(nèi)肌注抗D-IgG300μg，此劑量可中和10ml胎兒血，以避免產(chǎn)婦被致敏。

　　在流產(chǎn)、羊膜穿刺后，因產(chǎn)前出血或?qū)m外孕輸過Rh陽性血時(shí)，亦應(yīng)采用同樣劑量預(yù)防。

【例題】新生兒出生體重3.2 kg。生后48小時(shí)血清總膽紅素257 μmol/L（15 mg/dl），結(jié)合膽紅素34.2 μmol/L（2 mg/dl）。首選治療方案是 　　A.光照治療 　　B.抗生素療法 　　C.肌注苯巴比妥鈉 　　D.換血療法 　　E.應(yīng)用利尿劑
	『正確答案』A

【例題】足月嬰，生后1天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，拒哺。查體：嗜睡，面色蒼白，Hb 90 g/L，血清未結(jié)合膽紅素342 μmol/L。 　　1.此患嬰的可能診斷是 　　A.新生兒肝炎 　　B.新生兒膽管發(fā)育不佳 　　C.新生兒溶血病 　　D.新生兒敗血癥 　　E.新生兒硬腫癥
	『正確答案』C

2.首選的檢查是 　　A.肝功能 　　B.血常規(guī) 　　C.血培養(yǎng) 　　D.血型 　　E.腎功能
	『正確答案』D

3.首選的治療是 　　A.輸注葡萄糖液 　　B.應(yīng)用抗生素 　　C.應(yīng)用病毒唑 　　D.換血療法 　　E.光照療法
	『正確答案』D

　　八、新生兒敗血癥

　　新生兒敗血癥是指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素，造成的全身性嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

　　發(fā)病率、死亡率均較高，尤其是早產(chǎn)兒。

　　(一)病因

　　1.病原菌：

　　我國以葡萄球菌最常見，其次為大腸桿菌等G-桿菌;

　　近年來表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等機(jī)會致病菌所致感染有增加趨勢。

　　2.感染途徑→決定發(fā)病時(shí)間

 

　　(二)臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)	不吃、不哭、不動、體重不增、發(fā)熱或體溫不升、反應(yīng)低下等非特異癥狀 ——“五不一低下”
各系統(tǒng)表現(xiàn)（較特異）	黃疸	生理性黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)（有時(shí)是唯一表現(xiàn)）
	肝脾大	輕～中度大
	出血傾向	皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、針眼滲血，消化道出血、肺出血等
	休克	面色蒼灰、皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降、尿少或無尿，硬腫等
	其他	嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹；呼吸窘迫或暫停、青紫
	合并癥	肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等

 

　　(三)輔助檢查

　　1.外周血象：血白細(xì)胞總數(shù)<5×109/L或>20×109/L、中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞比例≥20%、粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆�；蚩张�、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L

　　2.細(xì)菌培養(yǎng)

　　血培養(yǎng)：陽性可確診，但陰性結(jié)果不能除外診斷;

　　腦脊液、尿培養(yǎng)

　　3.急相蛋白：C反應(yīng)蛋白(CRP)反應(yīng)最靈敏，感染6～8小時(shí)內(nèi)即上升。CRP≥15ug/ml提示敗血癥，如持續(xù)增高證明感染尚未控制。

　　(四)診斷

　　(五)治療

　　1.抗菌療法：

　　早用藥、靜脈給藥、聯(lián)合給藥、足療程(一般1～2周，重癥者2～3周)

　　根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素

　　葡萄球菌感染：宜選擇耐酶青霉素、第一代頭孢菌素、萬古霉素;

　　G-桿菌：宜選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素。

　　厭氧菌：甲硝唑。

　　2.治療并發(fā)癥：抗休克、糾正酸中毒和缺氧;

　　3.清除感染灶

　　4.支持療法

　　5.免疫療法

【例題】（1～2題共用題干）女，8天，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。近2日來哭聲低弱，不吃奶，黃疸加重。體檢：體溫不升、面色發(fā)灰，臍部有膿性分泌物。血清總膽紅素221μmol/L（13mg/dl），直接膽紅素17μmol/L（1mg/dl），子血型“O”，母血型“A”。 　　1.引起黃疸的原因是 　　A.母乳性黃疸 　　B.新生兒肝炎 　　C.新生兒敗血癥 　　D.新生兒Rh溶血 　　E.新生兒ABO溶血
	『正確答案』 C

2.關(guān)于新生兒敗血癥，錯(cuò)誤的是 　　A.臨床表現(xiàn)常不典型 　　B.可出現(xiàn)黃疸 　　C.可伴肝脾腫大 　　D.易并發(fā)腦膜炎 　　E.均有高熱
	『正確答案』E

　　九、新生兒寒冷損傷綜合征

　　又稱新生兒硬腫癥，指新生兒期多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬及水腫，主要由受寒引起，表現(xiàn)為低體溫、皮膚硬腫，重者可發(fā)生多器官功能受損。

　　寒冷季節(jié)，生后1周內(nèi)新生兒、早產(chǎn)兒及低出生體重兒多見，或有嚴(yán)重感染、窒息史。

　　(一)病因

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　一般情況：“五不一低下”

　　(不吃、不哭、不動、體溫不升、體重不增、反應(yīng)低下)

　　低體溫(肛溫)：重度<30℃ ←中度→ 35 ℃ ≤輕度

　　硬腫

　　順序：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身

　　面積：頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%、

　　后背及腰骶部14%、臀部8%、雙下肢26%

　　膚色：早期如熟蝦，嚴(yán)重者面色蒼白或發(fā)灰

　　多器官功能受損

　　病情分度：

　　新生兒寒冷損傷綜合征病情分度

程度	硬腫范圍	體溫（肛溫）	器官功能改變
輕度	＜20%	≥35℃	無或輕度低下
中度	～50%	≥30℃肛溫＜35℃	功能損害明顯
重度	＞50%	＜30℃	明顯低下，腎衰竭、DIC、肺出血、休克

　　(三)治療

　　1.復(fù)溫——是治療的關(guān)鍵。

　　輕度患兒(肛溫≥30℃)立即置入30℃的暖箱內(nèi)，調(diào)節(jié)箱溫于30～34℃，力爭6～12小時(shí)患兒體溫恢復(fù)正常。

　　重度患兒(<30℃)置于箱溫高于肛溫1～2℃的暖箱中復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫1℃(不>34℃)，使患兒體溫在12～24小時(shí)恢復(fù)正常。

　　2.熱量和液體補(bǔ)充：

　　開始熱量按每日50kcal/kg(210kJ/kg)，逐漸增至每日100～120kcal/kg(419～502kJ/kg)。

　　輸液量一般控制在每日60～80ml/kg，速度不宜過快。

　　3.控制感染

　　4.糾正器官功能障礙

【例題】治療與護(hù)理新生兒硬腫癥的首要措施是 　　A 供給足夠的熱量 　　B 供給足夠的液體 　　C 逐漸復(fù)溫 　　D 預(yù)防各種感染 　　E 加強(qiáng)皮膚護(hù)理
	『正確答案』C