第五節(jié)　產(chǎn)前檢查及健康指導(dǎo)

　　產(chǎn)前檢查的時(shí)間

　　首次產(chǎn)前檢查時(shí)間從確診早孕時(shí)開始。妊娠28前每4周檢查1次，妊娠28周以后每2周檢查一次，妊娠36周以后每周檢查一次。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　一、病史

　　(一)健康史

　　個(gè)人資料、過去史、月經(jīng)史、家族史、丈夫健康狀況

　　(二)孕產(chǎn)史

　　既往孕產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過

　　推算預(yù)產(chǎn)期

　　按末次月經(jīng)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。

　　如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。

　　大小月：一三五七八十臘，三十一天永不差

　　注意：2月有28天和29天之分

　　二、身體評(píng)估

　　(一)全身檢查觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高及步態(tài)。

　　(二)產(chǎn)科檢查

　　1.腹部檢查：排尿后，孕婦仰臥于檢查床上，頭部稍抬高，雙腿略屈曲分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側(cè)。(視診、觸診、聽診)

　　2.骨盆測(cè)量：三個(gè)平面五條徑線

　　骨盆外測(cè)量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量腰骶部米氏菱形窩的上角至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)：孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值8.5～9.5cm，平均值9cm。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，加測(cè)后矢狀徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶尾關(guān)節(jié))，正常值為9cm。出口橫徑與出口后矢狀徑之和大于15cm，一般足月胎兒可以娩出。

　　恥骨弓角度：用兩拇指尖斜著對(duì)攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測(cè)量?jī)赡粗钢�間的角度即為恥骨弓角度。正常為90°，小于80°為異常。

　　骨盆內(nèi)測(cè)量：測(cè)量時(shí)，孕婦取膀胱截石位，外陰消毒，檢查者戴消毒手套并涂潤(rùn)滑油。

　　骶恥內(nèi)徑：對(duì)角徑，測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道松軟時(shí)進(jìn)行為宜。正常值為12.5～13cm。

　　減去1.5～2cm，真結(jié)合徑——11cm

　　坐骨棘間徑(中骨盆)——10cm

　　坐骨切跡寬度：如能容納3橫指(約5～5.5cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　3.陰道檢查：妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的檢查。

　　4.肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

　　5.繪制妊娠圖：將各項(xiàng)檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動(dòng)態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)及處理孕婦和胎兒異常情況。

　　三、心理社會(huì)評(píng)估

　　(一)妊娠早期：評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的接受程度、遵循產(chǎn)前指導(dǎo)的能力、筑巢行為、懷孕過程中與家人和丈夫的關(guān)系等。

　　(二)妊娠中晚期：評(píng)估孕婦對(duì)妊娠有無不良的情緒反應(yīng)。評(píng)估支持系統(tǒng)，尤其是丈夫?qū)Υ舜稳焉锏膽B(tài)度。評(píng)估孕婦的家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。

　　四、高危因素評(píng)估

　　重點(diǎn)評(píng)估孕婦是否存在下列高危因素：年齡<18歲或>35歲;殘疾;遺傳性疾病史;既往有無流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、畸胎史;有無妊娠并發(fā)癥，如心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、糖尿病等。

　　五、健康指導(dǎo)

　　1.異常癥狀的判斷

　　孕婦出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)立即就診：陰道流血，妊娠3個(gè)月后仍持續(xù)嘔吐，寒戰(zhàn)發(fā)熱，腹部疼痛，頭痛、眼花、胸悶，心悸、氣短，液體突然自陰道流出，胎動(dòng)計(jì)數(shù)突然減少等。

　　2.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

　　(1)熱量：妊娠期熱量的需要量增加，每日約需增加0.42～1.26MJ(相當(dāng)于每日增加100～300kcal)。一般以碳水化合物攝入量占熱量的60%～65%，脂肪占20%～25%，蛋白質(zhì)占15%為宜。

　　(2)蛋白質(zhì)：足月胎兒體內(nèi)含蛋白質(zhì)400～500g，加上胎盤及孕婦子宮、乳房等組織增長(zhǎng)的需要，孕婦蛋白質(zhì)900g。

　　(3)礦物質(zhì)

　　1)鐵：孕婦的食物中，如鐵的含量不足，易致缺鐵性貧血。

　　2)鈣和磷：妊娠后期母體必須吸收和保留鈣和磷，才能保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素D。牛奶含鈣、磷較多，其他如肉類、豆類、海產(chǎn)品等。

　　3)碘：妊娠期母體和胎兒的新陳代謝率較高，甲狀腺功能旺盛，碘的需要量增加。

　　(4)維生素：

　　1)維生素A(又稱視黃醇)：維生素A有助于胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，預(yù)防孕婦陰道上皮細(xì)胞角化，皮膚過分干燥和乳頭皸裂。動(dòng)物肝臟、蛋黃、牛奶等均為含維生素A豐富的食品。

　　2)維生素C：它對(duì)胎兒骨、牙齒的正常發(fā)育、造血系統(tǒng)的健全和機(jī)體抵抗力等都有促進(jìn)作用。維生素C廣泛存在于新鮮蔬菜和水果中，較易獲取。

　　3)維生素B：廣泛存在于谷類、動(dòng)物肝臟、干果、綠葉菜、牛奶、肉、魚、家禽、黃豆中。孕早期葉酸缺乏是導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形的主要原因，因此推薦婦女在妊娠前3個(gè)月最好口服葉酸。

　　4)維生素D：維生素D能促進(jìn)鈣和磷的吸收，它對(duì)胎兒骨、齒的形成極為重要。除曬太陽外，應(yīng)補(bǔ)充一些富含維生素D的食品或制劑，如牛奶、蛋黃、肝臟等。

　　5)定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)情況。

　　6)飲食符合均衡。

　　3.清潔和舒適。

　　4.活動(dòng)與休息　28周后宜適當(dāng)減輕工作量，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或重體力勞動(dòng)。需要充足的休息和睡眠。每日應(yīng)有8小時(shí)的睡眠，午休1～2小時(shí)。臥床時(shí)宜左側(cè)臥位。孕期要保證適量的運(yùn)動(dòng)。

　　5.孕期自我監(jiān)護(hù)　囑孕婦每日早中晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)3～5次。凡12小時(shí)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)<10次，或逐日下降>50%而不能恢復(fù)者，均應(yīng)視為胎兒有宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)就診。

　　6.藥物的使用　尤其是在妊娠最初2個(gè)月，是胚胎器官發(fā)育形成時(shí)期，此時(shí)用藥更應(yīng)注意。

　　7.性生活指導(dǎo)　妊娠前3個(gè)月及末3個(gè)月，應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

　　8.識(shí)別先兆臨產(chǎn)　臨近預(yù)產(chǎn)期的孕婦，如出現(xiàn)陰道血性分泌物、規(guī)律宮縮(間歇5～6分鐘，持續(xù)30秒)則為臨產(chǎn)。如陰道突然大量液體流出，囑孕婦平臥，以防臍帶脫垂而危及胎兒生命。

　　六、圍生醫(yī)學(xué)基本概念

　　(一)圍生期的定義

　　我國(guó)將妊娠滿28周至出生后7天(出生體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm)作為圍生期。此期內(nèi)的胎兒、新生兒統(tǒng)稱圍生兒。

　　(二)圍生兒死亡的重要原因主要為缺氧、早產(chǎn)、畸形、感染和產(chǎn)傷。

　　1.母體方面　①胎盤功能不全時(shí)，胎兒生長(zhǎng)緩慢、慢性缺氧、甚至死于宮內(nèi)。②新生兒窒息和新生兒創(chuàng)傷(如顱內(nèi)出血)導(dǎo)致死亡。

　　2.胎兒方面　①早產(chǎn)兒并發(fā)肺功能不全、進(jìn)而引起呼吸窘迫綜合征。②先天性畸形、宮內(nèi)感染、溶血性疾病等。

　　(三)圍生期保健內(nèi)容

　　1.孕產(chǎn)婦保健

　�、僭性缙冢赫�確判斷妊娠、確定孕期、篩選高危妊娠、決定妊娠繼續(xù)還是終止、進(jìn)行優(yōu)生教育、預(yù)防致畸。

　�、谠兄衅冢簷z查胎兒宮內(nèi)發(fā)育，作好宮內(nèi)診斷、定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危跡象。

　�、墼型砥冢憾〞r(shí)產(chǎn)前檢查，識(shí)別高危因素，及時(shí)防治妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、胎位異常等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育、胎兒胎盤功能，初步制定分娩方案。

　　2.分娩期　加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)高危因素的監(jiān)護(hù)，提高助產(chǎn)質(zhì)量，減少產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，保證母嬰安全。