第十節(jié)嘔血與便血

　　一、嘔血

　　(一)嘔血的概念

　　嘔血為臨床常見(jiàn)的消化道癥狀，是由上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別(嘔血與咯血的鑒別見(jiàn)咯血節(jié))。

　　(二)嘔血的原因

　　1.消化道疾病食管疾病，炎癥、外傷、腫瘤、異物及粘膜糜爛等。胃、十二指腸疾病，胃炎、潰瘍病、腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃粘膜病變。肝臟疾病，重癥肝炎、肝硬化和門脈高壓癥。膽、胰疾病，膽道炎癥、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤、胰腺癌及總膽管壺腺癌等。

　　2.血液病.血小板減少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。

　　3.藥物腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸制劑、磺胺類藥物、擠凝劑等可分為潰瘍出血的誘發(fā)因素，或引起胃粘膜損害導(dǎo)致出血。

　　4.其他流行性出血熱、鉤端螺旋體病、尿毒癥等。

　　(三)嘔血的臨床表現(xiàn)

　　1.嘔血與黑便患者多先惡心，繼之嘔血。嘔血必有黑便，而黑便不一定有嘔血。一般而言，幽門以上出血常兼有嘔血與黑便，而幽門以下出血?jiǎng)t多儀有黑便而無(wú)嘔血。但如幽門以下出血量多，血液反流入胃，也可引起嘔血。嘔出血液的顏色取決于出血量及其在胃內(nèi)停留的時(shí)間，如出血最大.在胃內(nèi)停留時(shí)問(wèn)較短.嘔出的血呈鮮紅色或暗紅色。如出血量較少，而在胃內(nèi)停留時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)，由于血紅蛋白受胃酸的作用，轉(zhuǎn)化為酸化正鐵血紅蛋自，嘔出之血液呈咖啡色。

　　2.失血性休克上消化道出血可致失血性休克，其程度的輕重與出血量的多少、出血速度等有關(guān)。常表現(xiàn)為煩躁、頭昏、頭暈、面色蒼白、口渴、心悸、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏快弱。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降。

　　3.發(fā)熱大出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3~5天。可能與血容量減少、貧血、休克、血紅蛋自分解的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功。能障礙有關(guān)。

　　4.血象急性出血早期(10小時(shí)以內(nèi))血象無(wú)改變，以后組織液滲出，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白量來(lái)判斷有無(wú)出血及輕重程度。

　　5.氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，同時(shí)因出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率下降，影響腎排泄功能，故在出血數(shù)小時(shí)后血中尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰。如無(wú)繼續(xù)出血，1～2滅內(nèi)即可降至正常。

　　(四)嘔血伴隨癥狀

　　1.嘔血伴上腹痛嘔血伴慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，并呈周期性、節(jié)律性，多為消化性潰瘍;中老年人嘔血伴有慢性上腹痛，無(wú)明顯規(guī)律性并厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。

　　2.嘔血伴肝、脾腫大、嘔血伴肝明娃腫大、質(zhì)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，多為肝癌;大量嘔血伴脾腫大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提示肝硬化門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。

　　3.嘔血伴黃疸見(jiàn)于蘑癥肝炎、肝硬化、乏特壺腹部癌。

　　4.嘔血伴皮膚黏膜出血見(jiàn)于血液病、敗血病以及凝血功能障礙的疾病。

　　5.嘔血出現(xiàn)在休克大面積燒傷，腦血管意外等重癥病變后。大多數(shù)為應(yīng)激性潰瘍。

　　二、便血

　　(一)便血的概念

　　消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油便)，少量出血不造成糞便顏色改變。須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱咀便。

　　(二)使血的病因

　　1.上消化道疾病見(jiàn)“嘔血”部分。

　　2.小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病.小腸腫瘤、小腸mL管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　3.結(jié)直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

　　4.感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

　　5.全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生索C及K缺乏癥、肝臟疾病等。

　　(三)便斑的臨床表現(xiàn)

　　血便的顏色可望鮮紅色、暗紅色或黑色(柏油樣)。顏色的差異主要與下列因素有關(guān)：1.出血的部位;

　　2.出血的量;

　　3.血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。

　　出血部位愈低，出血最愈大排出愈快，血便的顏色愈鮮紅。上消道出血多為柏油樣，但出量大腸蠕動(dòng)快，亦可排出較鮮紅便;下消化道出血往往排出較鮮紅色便，但小腸出血時(shí)，如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，亦可呈柏油樣便。糞便可呈全血或血.與糞便混合;若血液在糞便表面或排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血。阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血硬;急性細(xì)菌痢疾多為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。

　　(四)便血的伴隨癥狀

　　上消化管出血時(shí)出現(xiàn)的便血，其伴隨癥狀與嘔血相同，這里重點(diǎn)講下消化管出血時(shí)的伴隨癥狀.

　　1.便血伴腹痛多見(jiàn)于腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。

　　2.便血伴里急后重感見(jiàn)于痢疾、直腸炎、直腸癌等。

　　3.便血伴全身出血傾向可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病。

　　4.便血伴發(fā)熱見(jiàn)于急性傳染病、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎、腸癌等。

　　5.便血伴腹部腫塊可見(jiàn)于小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。