題干：女性，32歲。患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，LMP2014.07.30.停經(jīng)10+周，停經(jīng)1+月自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，10.02患者出現(xiàn)少量陰道出血，呈褐色，無(wú)腹痛不適，無(wú)有惡心、嘔吐等。

　　T: 37.1 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查體合作， 頭顱無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，雙乳對(duì)稱(chēng)，未及明顯腫，心率78次/分，律齊，未及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及羅音， 肋下未及，下腹部見(jiàn)陳舊性橫行手術(shù)疤痕。

　　婦科檢查：

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見(jiàn)少量積血

　　宮頸 口閉

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　尿HCG(+)

　　B超(10/3)提示剖宮產(chǎn)切口處囊性結(jié)構(gòu)16*16*1mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊。

　　完整病例：林XX,女性，32歲，停經(jīng)10+周，陰道出血1周。

　　G5P2，患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，痛經(jīng)(-)，07、13年曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后自訴月經(jīng)正常復(fù)潮，無(wú)淋漓不凈、無(wú)經(jīng)量改變，無(wú)尿頻、尿急等。LMP：2014.07.30，量色如常，停經(jīng)1+月自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，患者惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)明顯，10.02無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)少量陰道出血，呈褐色，無(wú)組織物落出，之后出血量逐漸減少，無(wú)腹痛、腹脹、頭暈等�；颊呒凹覍俳�(jīng)考慮后要求終止妊娠外院就診，查B超(10/3)提示剖宮產(chǎn)切口處囊性結(jié)構(gòu)16*16*1mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，未予處理，建議轉(zhuǎn)院。遂我院就診，患者已婚育，2 - 0 - 2 – 2，04、06年早孕人流2次，外院，手術(shù)順利。2007年因“頭盆不稱(chēng)”行剖宮產(chǎn)術(shù)，2013年因前次剖腹產(chǎn)終止妊娠。患者自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠佳，胃納可，二便如常，體重?zé)o明顯改變。

　　體檢：

　　T: 37.1 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查體合作， 頭顱無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，雙乳對(duì)稱(chēng)，未及明顯腫，心率78次/分，律齊，未及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及羅音， 肋下未及，下腹部見(jiàn)陳舊性橫行手術(shù)疤痕。下腹壓痛(+-)，無(wú)反跳痛。

　　婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見(jiàn)少量積血

　　宮頸 口閉，未見(jiàn)明顯彭隆，舉痛(+-)

　　宮體 前位，飽滿(mǎn)，如孕7周大小，壓痛(+-)

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　輔助檢查：

　　10.09生化：BIL-T:3.2 umol/L,BIL-D:1.5 umol/L,ALT:11 U/L,UREA:2.4 mmol/L,UA:177 umol/L,CREA:44 umol/L,AST:18 U/L;血型:“AB”型,RH血型:Rh(D)陽(yáng)性

　　試題來(lái)源：2019住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試題庫(kù)

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：450820113在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　血常規(guī)正常

　　10.09B超：子宮：宮體位置：后位，長(zhǎng)52mm，寬50mm，厚45mm，外形尚規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮腔內(nèi)前壁峽部見(jiàn)胚囊，22×25×27mm，最前緣達(dá)子宮漿膜層，周邊見(jiàn)血流信號(hào)。宮頸前后徑17mm，宮頸長(zhǎng)徑22mm。節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器未見(jiàn)。左卵巢：大小14×12×17mm。右卵巢：大小15×19×25mm。盆腔：盆腔內(nèi)未見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)。

　　10.09心電圖、胸片正常

　　得分要點(diǎn)：

　　1 還需要詢(xún)問(wèn)哪些相關(guān)的病史?歸納病史特點(diǎn)。

　　陰道出血的誘因：無(wú)明顯誘因

　　伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間：10.02無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)少量陰道出血，呈褐色，無(wú)組織物落出，之后出血量逐漸減少，無(wú)腹痛、腹脹、頭暈等。

　　診療情況：外院就診，查B超(10/3)提示剖宮產(chǎn)切口處囊性結(jié)構(gòu)16*16*1mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，未予處理，建議轉(zhuǎn)院。

　　既往病史：生育史、剖宮產(chǎn)指征：已婚育，2 - 0 - 2 – 2，04、06年早孕人流2次，外院，手術(shù)順利。2007年因“頭盆不稱(chēng)”行剖宮產(chǎn)術(shù)，2013年因前次剖腹產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后自訴月經(jīng)正常復(fù)潮，無(wú)淋漓不凈、無(wú)經(jīng)量改變，無(wú)尿頻、尿急等。

　　病例特點(diǎn)：已婚，女性 ;停經(jīng)10+周，陰道出血1周;2007年因“頭盆不稱(chēng)”剖宮產(chǎn)，2013年因前次剖腹產(chǎn)終止妊娠;尿HCG(+),B超(10/3)提示剖宮產(chǎn)切口處囊性結(jié)構(gòu)16*16*1mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊。

　　2.還做哪些體格檢查：

　　腹軟，下腹壓痛(+-)，無(wú)反跳痛。

　　宮頸 口閉，未見(jiàn)明顯彭隆，舉痛(+-)

　　宮體 前位，飽滿(mǎn)，如孕7周大小，壓痛(+-)

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　3.輔助檢查：

　　血HCG;B超

　　4.診斷是什么?診斷依據(jù)?鑒別要點(diǎn)?

　　診斷：G5P2，切口妊娠(10+周)，疤痕子宮(剖宮產(chǎn)史)

　　診斷依據(jù)：

　　1)患者已婚，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，痛經(jīng)(-)，LMP2014.07.30，2-0-2-2，兩次剖宮產(chǎn)。2007年因“頭盆不稱(chēng)”剖宮產(chǎn)，2013年因前次剖腹產(chǎn)終止妊娠;

　　2)因“停經(jīng)10+周，陰道出血1周”入院。

　　3)過(guò)去史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)肝脾腎等疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、甲亢、癲癇、青光眼、哮喘史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。

　　4)PE：神清，精神可，心律齊，雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾肋下未及。下腹部見(jiàn)陳舊性橫行手術(shù)疤痕。下腹壓痛(+-)，無(wú)反跳痛。

　　5)婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見(jiàn)少量積血

　　宮頸 口閉，未見(jiàn)明顯彭隆，舉痛(+-)

　　宮體 前位，飽滿(mǎn)，如孕7周大小，壓痛(+-)

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　6)輔助檢查：

　　尿HCG(+),血HCG:24561 mIU/mL

　　10.09B超：子宮：宮體位置：后位，長(zhǎng)52mm，寬50mm，厚45mm，外形尚規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮腔內(nèi)前壁峽部見(jiàn)胚囊，22×25×27mm，最前緣達(dá)子宮漿膜層，周邊見(jiàn)血流信號(hào)。宮頸前后徑17mm，宮頸長(zhǎng)徑22mm。節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器未見(jiàn)。左卵巢：大小14×12×17mm。右卵巢：大小15×19×25mm。盆腔：盆腔內(nèi)未見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)。

　　10.09心電圖、胸片正常

　　鑒別診斷：

　　1)宮外孕：有停經(jīng)史，尿HCG(+)，有不規(guī)則出血，腹痛，B超提示宮內(nèi)無(wú)孕囊，結(jié)合病史，本病診斷可排除。

　　2)卵巢腫瘤：患者可有腹部膨隆，但一般無(wú)停經(jīng)史，尿hCG(-)，且B超顯示附件包塊，子宮通常正常。該患者超聲顯示子宮內(nèi)活胎，故可以排除。

　　3)子宮肌瘤：常發(fā)生于30歲以上婦女，有月經(jīng)過(guò)多癥狀，婦科檢查子宮增大，質(zhì)硬，不規(guī)則，B超提示子宮肌瘤，根據(jù)病史，該診斷可排除。

　　4)宮頸妊娠時(shí)病變局限于宮頸，宮頸明顯增大如球狀，宮體及峽部不大，與宮體相連呈葫蘆狀;B超檢查宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊或不均勻光團(tuán)，胎物不超過(guò)宮內(nèi)口，內(nèi)口關(guān)閉。

　　5)自然流產(chǎn):自然流產(chǎn)時(shí)婦檢子宮增大，外形及宮頸形態(tài)物異常;主要依靠仔細(xì)的B超檢查，可能鑒別。

　　5.治療原則和具體措施

　　主要是殺死胚胎、排出孕囊、保留生育功能。盲目刮宮是治療禁忌。

　　治療方案：

　　1) 做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，備血、卡孕栓、氣囊，與B超科、麻醉科及手術(shù)室充分溝通，做好開(kāi)腹準(zhǔn)備工作;

　　2) 反復(fù)與患者及家屬告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，表示理解并簽字。

　　3) 子宮動(dòng)脈栓塞+動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后行B超下高危刮宮術(shù)，術(shù)中仍切口破裂大出血可能，未及患者生命可能，如經(jīng)氣囊壓迫、中紗條填塞止血保守治療無(wú)效時(shí)，需開(kāi)腹行子宮切除術(shù)。MTX用量：

　　4) 術(shù)后仍有宮腔+切口占位可能，血HCG下降不滿(mǎn)意術(shù)后仍需MTX藥物輔助治療;

　　6.專(zhuān)業(yè)提問(wèn)

　　切口妊娠的病因： 確切原因，尚無(wú)系統(tǒng)研究。可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、疤痕處子宮間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，促進(jìn)疤痕處胚胎種植有關(guān)。