切口妊娠發(fā)病機(jī)制

　　1. 由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，瘢痕形成，局部缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，或由于瘢痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，導(dǎo)致妊娠物侵入該處。

　　2. 由于剖宮產(chǎn)伴有反復(fù)人流史，損傷子宮內(nèi)膜及瘢痕處，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，促進(jìn)瘢痕處胚胎種植。有報(bào)道，剖宮產(chǎn)后62.4%的子宮下段切口肌層處呈現(xiàn)由黏膜層向漿膜層楔形凹陷缺損。

　　3. 由于受精著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連/植入甚至穿透子宮壁，不僅穿過子宮肌層，并同子宮肌層結(jié)合或侵入肌層內(nèi)。

　　切口妊娠主要爭端依靠超聲檢查,B超檢查可見

　　1 子宮腔與宮頸管內(nèi)均未見孕囊

　　2 孕囊位于子宮峽部的前部

　　3 約2/3患者的孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度<5mm,且有缺損

　　4 偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間。

　　必要時(shí)，也可借助磁共振、子宮鏡以及腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。

　　切口妊娠的類型

　　(1) 胚囊向內(nèi)發(fā)現(xiàn)：向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長

　　(2) 胚囊向外發(fā)展：深深植入瘢痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長，此類型亦稱為兇險(xiǎn)型

　　北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)CSP胚囊距離子宮肌層厚度給予分型，I型：距離鉛筆肌層厚度大于等于3mm。II型距離前壁肌層厚度小于等于3mm。III型 距離鉛筆肌層厚度小于等于3mm，并突向膀胱及腹腔內(nèi)

　　切口妊娠 控制大出血方法

　　(1) 對(duì)陰道大出血需急診刮宮者，在B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)，快速取出妊娠物;對(duì)出血多者，可用紗布緊壓，填塞創(chuàng)面，宮縮劑應(yīng)用并同時(shí)準(zhǔn)備其他有效急救措施，如剖腹髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎、宮頸環(huán)形結(jié)扎術(shù)。

　　(2) 動(dòng)脈栓塞 止血：隨著介入放射治療結(jié)束的發(fā)展，B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)前血管造影栓塞治療模式應(yīng)用于子宮切口妊娠的治療陸續(xù)報(bào)道，如行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈栓塞止血，可有效預(yù)防或治療的發(fā)生，然后再進(jìn)行清宮術(shù)，使藥物保守治療法的安全系數(shù)增加，提高藥物治療成功率，但須注意其并發(fā)癥，如發(fā)熱，腹痛，感染，子宮及外陰部組織壞死等。

　　(3) 氣囊壓迫止血：超聲定位指導(dǎo)下，選用16-18號(hào)氣囊導(dǎo)尿管(Foley氏導(dǎo)尿管)，送入宮頸管內(nèi)口以上，或達(dá)峽部著床部位，使導(dǎo)尿管的氣囊能夠完全掩蓋出血區(qū)域，與氣囊內(nèi)注射生理鹽水20-30ml，以不牽動(dòng)氣囊為宜，導(dǎo)尿管的外端接通引流袋，24-48小時(shí)候取出氣囊導(dǎo)尿管。既可起到壓迫止血作用，又可觀察到宮腔內(nèi)出血引流情況。

　　題干：

　　雷XX,女性，29歲，患者自訴近1年月經(jīng)稀發(fā)。13年3月因早孕要求終止妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后1月余月經(jīng)來潮，量少，此后月經(jīng)周期為3/30-38天，量少，自訴平素偶有腹痛不適，無發(fā)熱，無不規(guī)則陰道出血流液，無肛門墜脹感。

　　體檢：

　　T: 36.8 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　體檢：

　　患者步入病房，查體合作。雙乳對(duì)稱，未及明顯腫，心率80次/分，律齊，未及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及羅音， 肋下未及。下腹無壓痛，反跳痛。

　　婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見少量積血

　　雷XX,女性，29歲，患者自訴近1年月經(jīng)稀發(fā)�；颊�16歲時(shí)月經(jīng)來潮，既往月經(jīng)規(guī)則，6/30-38天，量中等，無痛經(jīng)。13年3月因早孕要求終止妊娠再次行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中描寫提示宮腔壁毛糙，患者自訴手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后陰道出血少，一周止，術(shù)后無腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，術(shù)后1月余月經(jīng)來潮，量少，色紅，此后月經(jīng)周期為3/30-38天，量少，無痛經(jīng)，無周期性腹痛不適，患者曾外院就診，自測基礎(chǔ)體溫呈雙相型，與口服避孕藥治療半年，月經(jīng)量無明顯改善。自訴平素偶有腹痛不適，無發(fā)熱，無不規(guī)則陰道出血流液，無肛門墜脹感�；颊呶椿橛�，0-0-4-0，05、07、12年曾多次行人工流產(chǎn)術(shù)，自訴術(shù)中、術(shù)后無明顯異常，月經(jīng)正常來潮。無疫水，無疫地接觸史，無煙酒藥物等嗜好;工作條件中無工業(yè)毒物粉塵放射性物質(zhì)接觸史;無冶游史。無精神因素、無環(huán)境改變、無體重增減、無飲食習(xí)慣改變、無劇烈運(yùn)動(dòng)、無各種疾病和用藥情況。

　　體檢：

　　T: 36.8 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查體合作。第二性征發(fā)育未見異常，外陰發(fā)育未見異常。頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，雙乳對(duì)稱，未及明顯腫，心率80次/分，律齊，未及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及羅音， 肋下未及。下腹無壓痛，反跳痛。

　　婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見少量積血

　　宮頸 輕度糜爛，舉痛(+-)

　　宮體 前位，正常大小

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　輔助檢查：

　　功能實(shí)驗(yàn)：藥物撤退試驗(yàn);1)孕激素實(shí)驗(yàn) 2)雌孕激素序貫實(shí)驗(yàn) 3)垂體興奮實(shí)驗(yàn)

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白帶：

　　宮腔分泌物培養(yǎng)：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　1 還需要詢問哪些相關(guān)病史，歸納病史特點(diǎn)

　　誘因：術(shù)中描寫提示宮腔壁毛糙，13年早孕人流術(shù)，患者自訴手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后陰道出血少，一周止。無精神因素、無環(huán)境改變、無體重增減、無飲食習(xí)慣改變、無劇烈運(yùn)動(dòng)、無各種疾病和用藥情況。

　　伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間：患者曾外院就診，與口服避孕藥治療半年，月經(jīng)量無明顯改善。自測基礎(chǔ)體溫呈雙相型;月經(jīng)周期為3/30-38天，量少，無痛經(jīng)，無周期性腹痛不適。

　　既往病史：患者16歲時(shí)月經(jīng)來潮，既往月經(jīng)規(guī)則，6/30-38天，量中等，無痛經(jīng)。

　　患者未婚育，0-0-5-0，05、07、12年曾多次行人工流產(chǎn)術(shù)，自訴術(shù)中、術(shù)后無明顯異常，月經(jīng)正常來潮。無疫水，無疫地接觸史，無煙酒藥物等嗜好;工作條件中無工業(yè)毒物粉塵放射性物質(zhì)接觸史;無冶游史

　　歸納病史特點(diǎn): 1)女性，29歲，2) 0-0-4-0，05、07、12、13年行人工流產(chǎn)術(shù)3)主訴：月經(jīng)量少1年余 4) 13年3月因早孕要求終止妊娠再次行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中描寫提示宮腔壁毛糙，患者自訴手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后陰道出血少，一周止

　　2 還因做哪些體格檢查

　　第二性征發(fā)育未見異常，外陰發(fā)育未見異常。

　　婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見少量積血

　　宮頸 輕度糜爛，舉痛(+-)

　　宮體 前位，正常大小

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　3 需要做哪些輔助檢查

　　功能實(shí)驗(yàn)：藥物撤退試驗(yàn);1)孕激素實(shí)驗(yàn) 2)雌孕激素序貫實(shí)驗(yàn) 3)垂體興奮實(shí)驗(yàn)

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白帶：

　　宮腔分泌物培養(yǎng)：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　染色體檢查：

　　子宮內(nèi)膜取樣：

　　內(nèi)膜培養(yǎng)

　　4 診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷

　　診斷：宮腔粘連，多次流產(chǎn)史

　　診斷依據(jù)：

　　1)女性，29歲，未婚育，0-0-4-0，05、07、12、13年行人工流產(chǎn)術(shù)

　　2)主訴：月經(jīng)量少1年余

　　3) 過去史：否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)肝脾腎等疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、甲亢、癲癇、青光眼、哮喘史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。

　　4)PE：神清，精神可，心律齊，雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾肋下未及。第二性征發(fā)育未見異常，外陰發(fā)育未見異常。

　　婦科檢查:

　　外陰 已婚式

　　陰道 暢，見少量積血

　　宮頸 輕度糜爛，舉痛(+-)

　　宮體 前位，正常大小

　　附件 雙側(cè)未及明顯包塊

　　5) 輔助檢查：

　　功能實(shí)驗(yàn)：藥物撤退試驗(yàn);1)孕激素實(shí)驗(yàn) 2)雌孕激素序貫實(shí)驗(yàn) 3)垂體興奮實(shí)驗(yàn)

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白帶：

　　宮腔分泌物培養(yǎng)：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　鑒別診斷：

　　1)宮外孕：有停經(jīng)史，尿HCG(+)，有不規(guī)則出血，腹痛，B超提示宮內(nèi)無孕囊，結(jié)合病史，本病診斷可排除。

　　2)卵巢腫瘤：患者可有腹部膨隆，但一般無停經(jīng)史，尿hCG(-)，且B超顯示附件包塊，子宮通常正常。該患者超聲顯示子宮內(nèi)活胎，故可以排除。

　　3)子宮肌瘤：常發(fā)生于30歲以上婦女，有月經(jīng)過多癥狀，婦科檢查子宮增大，質(zhì)硬，不規(guī)則，B超提示子宮肌瘤，根據(jù)病史，該診斷可排除。

　　4)先兆流產(chǎn):先兆流產(chǎn)患者亦可有不規(guī)則陰道出血，婦檢子宮增大，外形及宮頸形態(tài)無異常;依靠尿HCG、B超等檢查可鑒別。

　　5)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：該癥患者亦可表現(xiàn)為人流術(shù)后少量陰道出血，婦檢子宮飽滿且大于停經(jīng)時(shí)間，血HCG異常升高，B超提示宮腔異常占位，改患者血、尿HCG(-)，B超宮內(nèi)無明顯占位結(jié)合病史，本病診斷可排除。

　　5陳述該患者的治療原則和具體措施

　　治療原則：

　　具體措施：宮腔粘連：近期的粘連經(jīng)擴(kuò)張宮頸后可用4號(hào)或5號(hào)宮頸擴(kuò)張器左右橫掃分離宮腔粘連，術(shù)后可以防止節(jié)育器2-3個(gè)月，以防止再次發(fā)生宮腔粘連。遠(yuǎn)期的粘連需在宮腔鏡下分離粘連，療效更為確切。術(shù)后給予雌孕激素周期療法，或短效口服避孕藥，連用2-3個(gè)月。

　　6 專業(yè)提問

　　宮腔粘連的原因：吸引術(shù)時(shí)負(fù)壓過高;吸管窗面過于銳利;吸管或刮匙操作次數(shù)過多，操作太粗暴等，皆可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層及子宮頸管內(nèi)膜的損傷，或因術(shù)后宮腔感染等，愈合時(shí)發(fā)生子宮頸管或子宮腔粘連。

　　Asherman綜合征：為子宮性閉經(jīng)最常見原因。多因人工流產(chǎn)刮宮過渡或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。流產(chǎn)后感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜結(jié)核感染及各種宮腔手術(shù)導(dǎo)致的感染，也可造成閉經(jīng)。因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變而行各種宮頸錐切手術(shù)所致的宮頸管粘連、狹窄也可致閉經(jīng)。當(dāng)僅有宮頸粘連時(shí)有月經(jīng)產(chǎn)生而不能流出，宮腔完全粘連時(shí)則無月經(jīng)。

　　人工流產(chǎn)時(shí)常用的負(fù)壓為：400-500mmHg。

　　人工流產(chǎn)手術(shù)的注意事項(xiàng)：

　　1 妊娠檢查吸引機(jī)的電路、開關(guān)、吸引管和橡皮管是否正常

　　2 連接吸管后必須進(jìn)行負(fù)壓實(shí)驗(yàn)

　　3 吸管進(jìn)出宮腔時(shí)不能帶負(fù)壓

　　4 吸引時(shí)先吸孕囊著床部位，可減少出血。

　　5 吸管抽動(dòng)遇到阻力時(shí)，表示子宮已收縮，當(dāng)即關(guān)閉負(fù)壓，取出吸管。再次放入時(shí)，不可用猛力推進(jìn)，以防穿破子宮

　　6 抽出吸管時(shí)，如胚胎組織塞在吸管頭部或官腔中時(shí)，或組織物塞在子宮頸口，可用卵圓鉗將組織取出后再吸引。

　　7 帶器妊娠人流術(shù)，因在術(shù)前明確告知節(jié)育器的情況。如遇取出困難應(yīng)作進(jìn)一步定位。

　　8 對(duì)高危妊娠者應(yīng)在病例上注有高危標(biāo)記，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)，并以B超監(jiān)護(hù)為宜

　　術(shù)后告知

　　1 一個(gè)月內(nèi)禁止房事及盆浴，以免發(fā)生感染

　　2 術(shù)后如有腹痛、發(fā)熱、陰道出血多或持續(xù)不凈達(dá)2周以上等異常情況，應(yīng)隨時(shí)機(jī)就診

　　3 指導(dǎo)避孕方法

　　4 1個(gè)月后隨訪1次