病例分析題 共3題

　　病例分析1

　　1：[學(xué)科] 婦產(chǎn)科

　　[系統(tǒng)] 女性生殖內(nèi)分泌疾病

　　[病種]功能失調(diào)性子宮出血

　　[預(yù)測(cè)難度]中

　　病例：

　　高××，18歲，學(xué)生。因“周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多2年余，加重半年”就診�；颊�14歲初潮，不規(guī)則，4-5 /40+天，量少，色黑。近2年經(jīng)期延長(zhǎng)至10-14天，周期縮短至20+天，經(jīng)量多，曾服中藥調(diào)理無效。自青春期后面部及前胸、后背痤瘡明顯，體毛重，14歲時(shí)1年內(nèi)體重增加20余斤，此后未再明顯增加。無頭痛、惡心、嘔吐，無泌乳、無視力變化。一年前外院腹部超聲：子宮4.2×4.1×3.6cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.6cm，雙附件未見明顯異常。半年前外院查性激素六項(xiàng)，結(jié)果示：FSH：7.38IU/L，LH：6.45IU/L，PRL：122.5mIU/L，E2：288.5pmol/L，T：1.21nmol/L，P：1.06nmol/L。近半年月經(jīng)紊亂，呈30+/40+天，量多，色紅。從未行性激素治療。自末次月經(jīng)至今已42天未凈，近7天經(jīng)量多明顯，無明顯頭暈及乏力。既往體健。

　　體檢：T36℃ P 89次/分 R16次/分 BP100/65mmHg身高：158.0cm ，體重58.5kg，BMI：23.4。神志清晰，皮膚黏膜未見紫紺、黃染。頸靜脈無怒張。雙乳V級(jí)，乳頭發(fā)育好，無溢乳。乳周及臍下多毛。心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(—)。生理反射存在，病理征未引出。

　　婦檢：(肛查)

　　外陰： 陰蒂不大

　　子宮：后位，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛，常大

　　雙附件：(-)

　　輔助檢查：

　　(1) 血常規(guī)：血紅蛋白為120g/L。

　　(2) 月經(jīng)第25天復(fù)查性激素：T：66ng/mL↑，P：0.83ng/mL.

　　(3) 彩肛超：子宮6.2×6.3×5.3cm，內(nèi)膜厚度2.3cm，右卵巢見一直徑2.1cm囊腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　(一)授課內(nèi)容：(共70分)

　　1.病史介紹(主訴、現(xiàn)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、病史小結(jié))(30分)

　　2.該患者可能的診斷是什么?并陳述診斷依據(jù)(10分)和鑒別診斷要點(diǎn)。(10分)

　　診斷：青春期無排卵性功能失調(diào)性子宮出血(4分)

　　診斷依據(jù)：

　　(1) 青春期女性，學(xué)生，無性生活史，初潮起月經(jīng)不規(guī)律4年，經(jīng)期明顯延長(zhǎng)。(2分)

　　(2) 有高雄激素表現(xiàn)，面部及前胸、后背痤瘡明顯，(d25)復(fù)查性激素：T：63ng/mL↑，P：0.97ng/mL，睪酮偏高，孕激素低。(2分)

　　(3) (d31)彩肛超提示內(nèi)膜厚度2.3 cm，子宮內(nèi)膜明顯增厚。(2分)

　　鑒別診斷要點(diǎn)：

　　本病例的鑒別主要圍繞子宮出血進(jìn)行。

　　(1) 妊娠相關(guān)疾�。喝缌鳟a(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。�？赏ㄟ^血、尿hCG檢測(cè)，以及超聲檢查等協(xié)助鑒別。(2)

　　(2) 生殖器官腫瘤：如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、卵巢腫瘤等。�？赏ㄟ^婦科檢查與超聲檢查鑒別，必要時(shí)予以診斷性刮宮。(2分)

　　(3) 生殖器官感染：如急、慢性子宮內(nèi)膜炎、陰道炎等�？山Y(jié)合病史、婦科檢查、血白細(xì)胞及其分類等檢查協(xié)助鑒別。(2分)

　　(4) 生殖道損傷：如異物或外傷引起陰道裂傷�？赏ㄟ^病史詢問與婦科檢查鑒別。(1分)

　　(5) 藥物應(yīng)用不當(dāng)：如口服避孕藥、使用帶藥宮內(nèi)節(jié)育器等�？赏ㄟ^詢問病史、超聲檢查等協(xié)助鑒別。(1分)

　　(6) 全身性疾�。喝缪�液病、肝腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等�？梢酝ㄟ^查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺激素測(cè)定等協(xié)助鑒別診斷。(2分)

　　3. 陳述該患者的治療原則和具體措施。(20分)

　　原則：(3分)

　　止血、調(diào)整周期。

　　治療方案：

　　(1) 一般治療：營養(yǎng)支持治療，出血期間避免過度勞累，盡量休息，必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。(3分)

　　(2) 止血：治療方案遵循指南中的原則，即血色素>80g/L，采用子宮內(nèi)膜脫落法，撤血12天。給予黃體酮 40 mg imqd ×5天，丙睪 25 mg imqd ×3天(末3天)。(4分)

　　(3) 調(diào)整周期：給予醋酸甲羥孕酮 6mg bid ×12天，連用3個(gè)周期。(4分)(4分)

　　(4) 定期隨訪彩肛超。(2分)

　　(5) 定期隨訪甲狀腺功能。(2分)

　　(6) 監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。治療的過程中要求患者同時(shí)測(cè)量基礎(chǔ)體溫很有必要，主要是觀察患者是否有排卵，如果基礎(chǔ)體溫單相需要繼續(xù)用藥治療。(2分)

　　(二)授課能力：(共30分)

　　(1).明確教學(xué)目標(biāo)

　　根據(jù)教學(xué)對(duì)象的培養(yǎng)要求，明確教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)

　　(2).教案書寫規(guī)范

　　教學(xué)策略選擇正確，運(yùn)用多種教學(xué)手段，層次分明，充分考慮教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的分析與設(shè)計(jì)，體現(xiàn)人文關(guān)愛的理念。

　　(3).課件制作精致

　　幻燈制作規(guī)范，富有創(chuàng)意、美觀，有效運(yùn)用圖像、聲像多種手段，做到圖、文、聲及動(dòng)態(tài)并茂達(dá)意、提高授課效果，加深學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解。

　　(4).授課技能

　　概念準(zhǔn)確充實(shí)，重點(diǎn)突出，難點(diǎn)化解、條理清晰，邏輯性強(qiáng)，深度和廣度恰當(dāng)，具有必要的新進(jìn)展內(nèi)容。

　　(5).展示教學(xué)能力

　　運(yùn)用普通話授課，語言生動(dòng)，語音語速適當(dāng);善于運(yùn)用表情、肢體語言，目的性強(qiáng)，富有表現(xiàn)力和吸引力。

　　(6).體現(xiàn)人文關(guān)愛

　　注重職業(yè)道德教育，尊重和體貼病人，體現(xiàn)良好的醫(yī)療作風(fēng)，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，儀表端莊，行為得體，談吐文雅。

　　病例分析2：[學(xué)科] 婦產(chǎn)科

　　[系統(tǒng)]女性生殖系統(tǒng)上皮內(nèi)瘤樣病變

　　[病種]宮頸上皮內(nèi)瘤變

　　[預(yù)測(cè)難度] 中

　　病例：

　　孫××，28歲。因“孕14周，陰道不規(guī)則出血20天”就診。患者14歲初潮，規(guī)則，4-5 /30+天，量中，色紅。末次月經(jīng)為14周前，8周前超聲確診為宮內(nèi)妊娠。孕早期曾惡心、嘔吐，癥狀輕微。20天前出現(xiàn)陰道少量出血，色鮮紅，淋漓不盡，不伴頭昏，無腹痛或肛門墜脹感。既往體健。

　　體檢：T36.5℃ P 78次/分 R16次/分 BP100/65mmHg。神志清晰，心肺聽診無異常。腹稍膨，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(—)。生理反射存在，病理征未引出。

　　婦檢：(陰道窺視)

　　外陰：已婚式

　　陰道：暢，光滑，壁軟，分泌物量少，白色，夾血絲

　　宮頸：中度糜爛，接觸出血

　　輔助檢查：

　　(1) 血常規(guī)：血紅蛋白為120g/L。

　　(2) 腹部超聲：子宮大小符合孕周，宮內(nèi)單胎，胎心胎動(dòng)好，胎盤位于后壁，下緣距宮頸內(nèi)口5cm，雙附件未見明顯異常。

　　(3) 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：ASCUS

　　(4) HPV檢測(cè)：16型陽性

　　(5) 陰道鏡檢查：宮頸4-7點(diǎn)醋白試驗(yàn)陽性，碘試驗(yàn)不染色，鱗柱交界不完整。

　　(6) 宮頸活組織檢查：6點(diǎn)處組織為CINIII。

　　得分要點(diǎn)：

　　(一)授課內(nèi)容：(共70分)

　　1.病史介紹(主訴、現(xiàn)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、病史小結(jié))(30分)

　　2.該患者可能的診斷是什么?并陳述診斷依據(jù)(10分)和鑒別診斷要點(diǎn)。(10分)

　　診斷：1.CIN III(2分)

　　2.HPV 16型陽性(1分)

　　3.中期妊娠(1分)

　　診斷依據(jù)：

　　(1) 育齡期女性，孕14周，陰道不規(guī)則出血20天。(2分)

　　(2) 婦科檢查宮頸中度糜爛，接觸出血。(2分)

　　(3) 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：ASCUS

　　HPV檢測(cè)：16型陽性

　　陰道鏡檢查：宮頸4-7點(diǎn)醋白試驗(yàn)陽性，碘試驗(yàn)不染色，鱗柱交界不完整。

　　宮頸活組織檢查：6點(diǎn)處組織為CINIII(2分)

　　鑒別診斷要點(diǎn)：

　　本病例的鑒別主要圍繞陰道出血進(jìn)行。

　　(1) 妊娠相關(guān)疾�。喝缌鳟a(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。�？赏ㄟ^血、尿hCG檢測(cè)，以及超聲檢查等協(xié)助鑒別。(2)

　　(2) 生殖器官腫瘤：如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、卵巢腫瘤等。�？赏ㄟ^婦科檢查與超聲檢查鑒別。(2分)

　　(3) 生殖器官感染：如急、慢性宮頸炎、陰道炎等。可結(jié)合病史、婦科檢查、血白細(xì)胞及其分類、宮頸活組織檢查等協(xié)助鑒別。(2分)

　　(4) 生殖道損傷：如異物或外傷引起陰道裂傷。可通過病史詢問與婦科檢查鑒別。(1分)

　　(5) 藥物應(yīng)用不當(dāng)：如口服避孕藥等�？赏ㄟ^詢問病史、超聲檢查等協(xié)助鑒別。(1分)

　　(6) 全身性疾病：如血液病、肝腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等。可以通過查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺激素測(cè)定等協(xié)助鑒別診斷。(2分)

　　3. 陳述該患者的治療原則和具體措施。(20分)

　　原則：

　　止血、繼續(xù)妊娠、產(chǎn)后診治。(3分)

　　治療方案：

　　(1) 一般治療：營養(yǎng)支持治療，出血期間避免過度勞累，盡量休息，必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。(4分)

　　(2) 止血：避免性生活等局部刺激，出血多時(shí)可給予局部壓迫止血，慎用止血藥。(3分)

　　(3) 密切隨訪，每4-6周復(fù)查陰道窺器檢查，了解宮頸病變進(jìn)展情況。(2分)

　　(4) 定期隨訪產(chǎn)科情況。(4分)

　　(5) 除非病情惡化，一般可延遲到產(chǎn)后8-12周復(fù)查陰道鏡檢查，根據(jù)當(dāng)時(shí)的宮頸活組織檢查結(jié)果決定進(jìn)一步處理，必要時(shí)宮頸錐形切除。(4分)

　　(二)授課能力：(共30分)

　　(1).明確教學(xué)目標(biāo)

　　根據(jù)教學(xué)對(duì)象的培養(yǎng)要求，明確教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)

　　(2).教案書寫規(guī)范

　　教學(xué)策略選擇正確，運(yùn)用多種教學(xué)手段，層次分明，充分考慮教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的分析與設(shè)計(jì)，體現(xiàn)人文關(guān)愛的理念。

　　(3).課件制作精致

　　幻燈制作規(guī)范，富有創(chuàng)意、美觀，有效運(yùn)用圖像、聲像多種手段，做到圖、文、聲及動(dòng)態(tài)并茂達(dá)意、提高授課效果，加深學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解。

　　(4).授課技能

　　概念準(zhǔn)確充實(shí)，重點(diǎn)突出，難點(diǎn)化解、條理清晰，邏輯性強(qiáng)，深度和廣度恰當(dāng)，具有必要的新進(jìn)展內(nèi)容。

　　(5).展示教學(xué)能力

　　運(yùn)用普通話授課，語言生動(dòng)，語音語速適當(dāng);善于運(yùn)用表情、肢體語言，目的性強(qiáng)，富有表現(xiàn)力和吸引力。

　　(6).體現(xiàn)人文關(guān)愛

　　注重職業(yè)道德教育，尊重和體貼病人，體現(xiàn)良好的醫(yī)療作風(fēng)，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，儀表端莊，行為得體，談吐文雅。

　　病例分析題3：

　　李××，女性，40歲，5年前起出現(xiàn)同房后陰道流血5年，2月前當(dāng)?shù)豑CT 提示非典型鱗狀上皮細(xì)胞(不能除外上皮內(nèi)高度病變)。HPV高危型陽性。繼而陰道鏡活檢，病理提示： 宮頸組織12點(diǎn))粘膜慢性炎，局部上皮CINII-III級(jí)。再行LEEP術(shù)， 病理提示：子宮頸浸潤(rùn)性外生乳頭狀腺癌伴高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。

　　患者月經(jīng)正常，無腹痛腹脹不適，大小便正常。生育情況：1-0-2-1。體檢無異常。婦科檢查：外陰：已婚式，陰道：粘膜光滑， 宮頸：Leep術(shù)后，殘余部分外觀光滑，直徑3cm。子宮：大小正常，活動(dòng)，無壓痛，宮旁組織無增厚。附件：右側(cè)軟，未捫及腫塊。左側(cè)捫及增大卵巢，直徑3.5cm,邊界清楚，活動(dòng)。

　　輔助檢查：

　　B超：子宮4.9cm×4.3cm×4.0cm, 形態(tài)規(guī)則， 回聲欠均，肌層彩色血流星點(diǎn)狀，內(nèi)膜厚9mm, 宮內(nèi)IUD。右卵巢2.5cm×3.0cm×2.3cm ，左卵巢 3.9cm×3.5cm× 3.0cm, 內(nèi)低回聲1.6cm×1.5cm×1.5cm 提示：左卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)。

　　MRI：子宮大小 4.4cm×4.7cm×4.4cm 。 宮頸飽滿，宮頸管內(nèi)可見片狀異常信號(hào)灶，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，右卵巢大小2.3cm×1.9cm×1.2cm;左卵巢未見明確顯示，左側(cè)附件區(qū)兩枚類圓形實(shí)質(zhì)信號(hào)灶，邊界清晰，邊緣光整，較大者大小2.7cm×2.6 cm×2.5cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化， 較小者1.4cm×1.6cm×2.1cm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。膀胱、尿道、陰道及直腸未見明顯異常信號(hào)影，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示：1. 宮頸管片狀異常信號(hào)灶，請(qǐng)結(jié)合臨床及病理 2. 左附件區(qū)實(shí)質(zhì)信號(hào)灶，考慮卵巢來源，卵泡膜纖維瘤可能，3.盆底少量積液

　　腹部MRI： 肝膽胰脾未提示異常，腹腔和腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

　　胸部X線：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。

　　靜脈腎盂造影 IVP：未見異常

　　術(shù)前檢查： CA125:80.82U/ml, CA199: 21.56U/ml, CEA: 1.2ng/ml.

　　病史介紹(主訴、現(xiàn)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、病史小結(jié))(30分)

　　2.該患者可能的診斷是什么?并陳述診斷依據(jù)(10分)和鑒別診斷要點(diǎn)。(10分)

　　診斷：

　　宮頸乳頭狀腺癌IB1期，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，左卵巢腫瘤：1.卵巢纖維瘤?2.卵巢轉(zhuǎn)移癌?(各1分，共4分)

　　診斷依據(jù)：

　　(1)中年女性，有5年同房后陰道流血病史，HPV高危型陽性(1分)

　　(2)體檢 ①陰道粘膜光滑;②宮頸外觀為L(zhǎng)EEP術(shù)后，殘余部分光滑，直徑3cm;③宮旁組織無增厚;4. 左側(cè)捫及增大卵巢，直徑3.5cm,邊界清楚，活動(dòng)。(1分)

　　(3)B超：左卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu) (1分)

　　(4)MRI：①宮頸管內(nèi)可見片狀異常信號(hào)灶，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化 ;②左側(cè)附件區(qū)兩枚類圓形實(shí)質(zhì)信號(hào)灶，邊界清晰，邊緣光整，較大者大小2.7cm×2.6 cm×2.5cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化， 較小者1.4cm×1.6cm×2.1cm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，考慮卵巢來源，卵泡膜纖維瘤可能。③盆腔和腹部腹膜后均未見明顯增大淋巴結(jié) (1分)

　　(5)靜脈腎盂造影 IVP：未見異常(0.5分)CA125：80.82U/ml(0.5分)

　　(6)LEEP病理提示：子宮頸浸潤(rùn)性外生乳頭狀腺癌伴高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。(1分)

　　鑒別診斷要點(diǎn)：

　　子宮頸腺鱗癌 (2分)：子宮頸腺鱗癌由惡性腺體和鱗狀上皮成分混合構(gòu)成的癌， 該患者LEEP病理中發(fā)現(xiàn)腺癌，同時(shí)存在HSIL，不能排除鱗形細(xì)胞癌存在的可能，因此雖然腺鱗癌較少見，但有待病理排除。

　　合并子宮頸鱗形細(xì)胞癌(2分)：患者LEEP病理中發(fā)現(xiàn)HSIL，不能排除有浸潤(rùn)性鱗形細(xì)胞癌的可能。

　　子宮內(nèi)膜腺癌(2分):如果子宮內(nèi)膜癌累及宮頸，可能在LEEP術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腺癌成分，但該患者月經(jīng)周期正常，B超和MRI未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常，因此子宮內(nèi)膜癌累及宮頸可能性不大，有待病理排除。

　　卵巢腫瘤： 卵巢纖維瘤?卵巢良性Brenner瘤(2分) 患者婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左卵巢增大約3.5cm, B超提示左卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)1.5cm, MRI 提示左卵巢內(nèi)兩枚邊界清晰，邊緣光整的實(shí)性病灶，考慮卵巢纖維瘤可能，因此首先考慮纖維瘤，但也不能排除其他良性實(shí)質(zhì)性腫瘤的可能如良性Brenner瘤，

　　卵巢腫瘤：卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤?(2分)宮頸腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率約3%-15%左右，該患者左卵巢內(nèi)MRI發(fā)現(xiàn)2枚實(shí)質(zhì)性腫塊，其中一枚2.7cm×2.6 cm×2.5cm大小，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，且CA125升高，不能排除宮頸腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢可能。等待手術(shù)中明確。

　　陳述該患者的治療原則和具體措施。(20分)

　　原則： 采用手術(shù)治療為主的綜合治療，根據(jù)術(shù)后病理考慮輔助放化療。(3分)

　　具體措施

　　(1) 該患者診斷宮頸腺癌IB1期合并高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變， 以及左卵巢腫瘤可能，擬做廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+左卵巢腫瘤剝除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)。(3分)

　　(2)在手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)中若有可疑增大的淋巴結(jié)以及髂總淋巴結(jié)應(yīng)送冰凍活檢，如有陽性，應(yīng)加做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃術(shù)。(2分)

　　(3)因患者較年輕，可以考慮保留卵巢，但因術(shù)前發(fā)現(xiàn)左卵巢內(nèi)腫瘤可能， 所以術(shù)中需仔細(xì)探查，留取腹沖液做細(xì)胞學(xué)檢查，需剝除，術(shù)中應(yīng)送冰凍，排除宮頸腺癌轉(zhuǎn)移到卵巢的可能，右側(cè)卵巢也應(yīng)做活檢，如果為均為良性，則可同時(shí)做卵巢移位術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，則應(yīng)切除雙側(cè)附件，加行腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)。(4分)

　　(4)手術(shù)后注意觀察預(yù)防感染(聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陽性和陰性菌以及厭氧菌感染的抗生素)，水電解質(zhì)平衡，注意盆腔引流性狀和量，預(yù)防靜脈血栓形成。(4分)

　　(5) 根據(jù)術(shù)后病理給予相應(yīng)的輔助治療。輔助放化療的指證是：早期患者存在以下任何一個(gè)下列高危因素：1.宮旁浸潤(rùn) 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.切緣陽性 ;如果存在下列同時(shí)存在下列兩個(gè)高危因素，也建議術(shù)后輔助放化療，這些因素包括1.病灶>4cm, 2.深纖維肌層浸潤(rùn)，3. 淋巴血管間隙受侵。(4分)