第三節(jié) a、b腎上腺素受體激動藥

　　腎上腺素

　　【來源】腎上腺素(adrenaline，epinephrine)是腎上腺的主要激素，其生物合成主要是在髓質(zhì)中合成。腎上腺素可從家畜腎上腺提取或人工合成。理化性質(zhì)與去甲腎上腺素相似。

　　【體內(nèi)過程】多為肌內(nèi)注射，在體內(nèi)的攝取與代謝途徑與去甲腎上腺素相似。

　　【藥理作用】腎上腺素主要激動a和b受體。

　　1. 心臟 作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的b1、b2受體，加強心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加快心率，提高心肌的興奮性。對離體心肌的b型作用特征是加快收縮性發(fā)展的速率(正性縮率作用，positive klinotropic effect)。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心排血量增加。腎上腺素還能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，切作用迅速。其不利的一面是提高心肌代謝，使心肌耗氧量增加，加之心肌興奮性提高，如劑量過大或靜脈注射過快，可引起心率失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。

　　2. 血管 激動血管平滑肌上的a受體，血管收縮;激動b2受體血管舒張。體內(nèi)個部位血管的腎上腺素的種類和密度各不相同，所以腎上腺素對血管的作用取決于各器官血管平滑肌上a及b2受體的分布密度及給藥劑量的大小。小動脈及毛細(xì)血管前括約肌血管壁上的腎上腺素受體密度高，血管收縮明顯;皮膚、粘膜、腎和胃腸道等器官的血管平滑肌a受體在數(shù)量上占優(yōu)勢，故以皮膚、粘膜的血管收縮最為強烈;內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮;對腦和肺血管收縮作用十分微弱，有時由于血壓升高而被動的舒張;而靜脈和大動脈上的腎上腺素受體的密度低，故收縮作用較弱。而在骨骼肌和肝臟的血管平滑肌上b2受體占優(yōu)勢，故小劑量的腎上腺素往往使這些血管舒張。腎上腺素也能舒張冠狀血管，除可激動b2受體外，其他機制同去甲腎上腺素。

　　3. 血壓 在皮下注射治療量的腎上腺素(0.5-1.0mg)或低濃度靜脈滴注(每分鐘滴入10mg)時，由于心臟興奮，心排出量增加，故收縮壓升高;由于骨骼肌血管(在全身血管中占相當(dāng)?shù)谋壤?舒張作用對血壓的影響，抵消或超過了皮膚奶牛膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降;此時脈壓差加大，使身體各部位血液重新分配，有利于緊急狀態(tài)下機體能量供應(yīng)的需要。較大劑量靜脈注射時，由于縮血管反應(yīng)使收縮壓和舒張壓均升高。此外腎上腺素還能促進(jìn)腎素的分泌。

　　4. 平滑肌 腎上腺素對平滑肌的作用主要取決于組織器官上的腎上腺素受體的類型。能激動支氣管平滑肌的b2受體，發(fā)揮強大的舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)(如組胺等)，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫;使b1受體占優(yōu)勢的胃腸平滑肌張力降低、自發(fā)性收縮頻率和幅度減少;對子宮平滑肌的作用與性周期、充盈狀態(tài)和給藥劑量有關(guān)。腎上腺素引起排尿困難和尿潴留。

　　5. 代謝 腎上腺素能提高機體代謝。治療劑量下，可使耗氧量升高20%～30%;在人體，由于a受體和b2受體的激動都能導(dǎo)致肝糖原的分解，而腎上腺素具a、b作用，故其升高血糖作用較去甲錯誤!鏈接無效。顯著。此外錯誤!鏈接無效。還能降低外周組織對葡萄糖的攝取作用，激活甘油三酯酶加速制服哪個分解，使血液中游離脂肪酸升高。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1. 心臟驟停 用于溺水、麻醉和手術(shù)過程中的意外、藥物 、傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等所導(dǎo)致的心臟。對電擊所致的心臟驟停也可用腎上腺素配合心臟除顫器或利多卡因等除顫，一般用心室內(nèi)注射，同時進(jìn)行有效的人工呼吸、心臟擠壓和糾正酸中毒等。

　　2. 過敏性疾病

　　(1)過敏性休克：藥物或輸液等可引起過敏性休克，表現(xiàn)為小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增強，引起循環(huán)血量降低，血壓下降，同時伴有支氣管平滑肌痙攣，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。腎上腺素激動a受體，收縮小動脈和毛細(xì)血管前括約肌，降低毛細(xì)血管的通透性;激動b受體可改善心功能，緩解支氣管痙攣;減少過敏性介質(zhì)釋放，擴(kuò)張冠狀動脈，可迅速緩解過敏性休克的臨床癥狀，挽救病人的生命，為治療過敏性休克的首選藥。應(yīng)用時一般肌內(nèi)或皮下注射給藥，嚴(yán)重病例亦可用生理鹽水稀釋10倍后緩慢靜脈注射，但必須控制注射速度和用量，以免引起血壓驟升及心率失常等不良反應(yīng)。

　　(2)支氣管哮喘：控制支氣管哮喘的急性發(fā)作，皮下注射能于數(shù)分鐘內(nèi)奏效。本品由于不不良反應(yīng)嚴(yán)重，僅用于急性發(fā)作者。

　　(3)血管神經(jīng)性水腫及血清�。耗I上腺素可迅速緩解血管神經(jīng)性水腫、血清病、蕁麻疹、枯草熱等變態(tài)反應(yīng)性疾病的癥狀。

　　3. 與局麻藥配伍及局部止血 腎上腺素加入局麻藥中，可延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥的麻醉時間。一般局麻藥中腎上腺素的濃度為1∶250000，一次用量不要超過0.3mg。

　　【不良反應(yīng)及禁忌癥】主要不良反應(yīng)為心悸、煩躁、頭痛和血壓升高等，在劑量過大時，a受體興奮過強使血壓驟升，有發(fā)生腦出血的危險，故老年人慎用。當(dāng)b受體過度興奮時，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心率失常，按照心房纖顫，故應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。禁用于高血壓、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　多巴胺

　　多巴胺(dopamine，DA)是去甲腎上腺素生物合成的前體，藥用的多巴胺是人工合成品。

　　【體內(nèi)過程】口服后易在腸和肝中被破壞而失效。一般用靜脈滴注給藥，在體內(nèi)迅速經(jīng)MAO和COMT代謝失效，故作用時間短暫。因多巴胺不易透過血腦屏障，故外源性多巴胺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無作用。

　　【藥理作用】多巴胺主要激動a、b和外周的多巴胺受體。

　　1. 心血管 多巴胺對心血管的作用和用藥濃度有關(guān)。低濃度時主要于位于腎臟、腸系膜和尜狀動脈的多巴胺受體(D1)結(jié)合，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平迅速提高而導(dǎo)致血管舒張。高濃度的多巴胺可作用于心臟b1受體，使心肌收縮力加強，心排出量增加�？稍黾邮湛s壓和脈壓差，但對舒張壓無明顯影響或輕微增加。由心排出量增加，而腎和腸系膜血管阻力下降，其他血管阻力不變，總外周阻力變化不大。繼續(xù)增加給藥濃度，多巴胺可激動血管的a受體，導(dǎo)致血管好搜索，引起總外周阻力增加，血壓升高，這一作用可被a受體阻斷藥所拮抗。多巴胺也可促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，產(chǎn)生心血管作用。

　　2. 腎臟 多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。同時多巴胺具有排鈉利尿作用可能是多巴胺直接對腎小管D1受體的作用。大劑量時，可使腎血管明顯收縮。

　　【藥理作用】用于各種休克，如感染性中毒休克、心源性休克及出血性休克等。多巴胺作用時間短，需靜脈滴注，最初滴注速度為每分2-5mg/kg，可割據(jù)需要逐漸增加劑量。在滴注給藥時必須正確評估血容量，通過輸入全血、血漿或其他適宜的液體補充血容量，同時需糾正酸中毒，可取得較好的療效。在用藥時應(yīng)監(jiān)測心功能改變。

　　本品尚可與利尿藥合用用于急性腎功能衰竭。也可用于急性心功能不全，具有改善血液流動力學(xué)的作用。應(yīng)用時應(yīng)注意用量。

　　【不良反應(yīng)】一般較輕，偶見惡心、嘔吐。如劑量過大或滴注太快可出現(xiàn)心動過速、心率失常和腎血管收縮導(dǎo)致腎功能下降，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥。同時合用單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥時，多巴胺劑量應(yīng)酌減。

　　麻黃堿

　　麻黃堿(ephedrine)是從中藥麻黃中提取的生物堿。藥用其左旋體或消旋體。

　　【體內(nèi)過程】口服易吸收，可通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。小部分在體內(nèi)經(jīng)脫胺氧化而被代謝。大部分以原形經(jīng)腎排泄，消除緩慢，故作用較腎上腺素持久。一次給藥作用可維持3-6 h。

　　【藥理作用】麻黃堿可直接和間接激動腎上腺素受體，它的直接作用在不同組織可表現(xiàn)為激動a1、a2、b1、b2受體，另外可促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而發(fā)揮間接作用。與腎上腺素比較，麻黃堿句下列特點：⑴化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效;⑵擬腎上腺素作用弱而持久;⑶中樞興奮作用較顯著;⑷易產(chǎn)生快速耐受性。

　　1. 心血管 興奮心臟，使心肌收縮力加強、心排出量增加。在整體情況下由于血壓升高，反射性減慢心率，這一作用抵消了它直接加快心率的作用，故心率變化不大。麻黃堿的升壓作用出現(xiàn)緩慢，但維持時間較長。一般劑量下內(nèi)臟血流量減少，但冠脈、腦血管和骨骼肌血流量增加。

　　2. 支氣管平滑肌 松弛支氣管平滑肌作用較腎上腺素弱，其效慢，作用持久。

　　3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 具有較顯著的中樞興奮作用，較大劑量可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮、不安和失眠等。

　　4. 快速耐受性 麻黃堿短期內(nèi)反復(fù)給藥，作用逐漸減弱，稱為快速耐受性(tachylaxis)，也稱脫敏(desensitization)。停藥后可以恢復(fù)。每日用藥如不超過三次則快速耐受性一般不明顯。最近通過放射性配體結(jié)合實驗證明，離體豚鼠肺組織在連續(xù)給予麻黃堿后，其與b受體的親和力顯著下降。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1. 用于預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作和輕癥的治療，對于急性發(fā)作療效較差。

　　2. 消除鼻粘膜充血所引起的鼻塞，常用溶液滴鼻。

　　3. 防治某些底血壓狀態(tài)，如用于防治硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉所引起的低血壓。

　　4. 緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。

　　【不良反應(yīng)及禁忌癥】有時出現(xiàn)中樞興奮所致的不安、失眠等，晚間服用宜加鎮(zhèn)靜催眠藥防止失眠。禁忌癥同腎上腺素。