第九節(jié)　　便秘

　　便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　排便間隔時(shí)間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。

　　大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。

　　常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。

　　本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。

　　【類證鑒別】

　　便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。

　　【辨證論治】

　　(一)實(shí)秘 熱秘

　　主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。

　　治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。

　　代表方劑：麻子仁丸加減。常用藥物：大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。

　　氣秘

　　主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。

　　病機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。

　　治法：順氣導(dǎo)滯。

　　代表方劑：六磨湯加減。常用藥物：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實(shí)等。

　　冷秘

　　主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。

　　病機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。

　　治法：溫里散寒，通便止痛。

　　代表方劑：溫脾湯合半硫丸加減。

　　常用藥物：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、蓯蓉、烏藥等。

　　(二)虛秘 氣虛秘

　　主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

　　病機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。

　　治法：益氣潤腸。

　　代表方劑：黃芪湯加減。

　　常用藥物：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮等。

　　血虛秘

　　主癥：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦�，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。

　　病機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。

　　治法：養(yǎng)血潤燥。

　　代表方劑：潤腸丸加減。

　　常用藥物：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼等。

　　陰虛秘

　　主癥：大便干結(jié)，如羊尿狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤。

　　治法：滋陰通便。

　　代表方劑：增液湯加減。常用藥物：玄參、麥冬、生地、油當(dāng)歸、石斛、沙參等。

　　陽虛秘

　　主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色(白光)白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。

　　病機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。

　　治法：溫陽通便。

　　代表方劑：濟(jì)川煎加減。常用藥物：肉蓯蓉、牛膝、附子、火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼等。

　　第十節(jié)　　脅痛

　　脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。脅，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。

　　部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。

　　常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

　　【類證鑒別】

　　脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。

　　【辨證論治】

　　肝郁氣滯證

　　主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

　　病機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。

　　治法：疏肝理氣。

　　代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

　　肝膽溫?zé)嶙C

　　主癥：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

　　治法：清熱利濕。

　　代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

　　常用藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等。

　　瘀血阻絡(luò)證

　　主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。

　　病機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)瘀阻。

　　治法：祛瘀通絡(luò)。

　　代表方劑：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。

　　常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、廣郁金、五靈脂、延胡索、三七粉等。

　　肝絡(luò)失養(yǎng)證

　　主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦�，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

　　病機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝。

　　代表方劑：一貫煎加減。

　　常用藥物：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

　　黃疸

　　黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。

　　常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。

　　常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、積等病史。

　　【類證鑒別】

　　黃疸與萎黃 黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān);其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢;其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān);其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng);其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。

　　陽黃與陰黃 臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢(shì)緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。

　　【辨證論治】

　　陽黃

　　熱重于濕證

　　主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊(忄農(nóng))，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。

　　治法：清熱通腑，利濕退黃。

　　代表方劑：茵陳蒿湯加減。

　　常用藥物：茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草等。

　　濕重于熱證

　　主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。

　　病機(jī)概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。

　　治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。

　　代表方劑：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

　　常用藥物：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹等。

　　膽腑郁熱證

　　主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。

　　治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

　　代表方劑：大柴胡湯加減。

　　常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草等。

　　疫毒熾盛證(急黃)

　　主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。

　　治法：清熱解毒，涼血開竅。

　　代表方劑：《千金》犀角散加味。

　　常用藥物：犀角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。

　　陰黃

　　寒濕阻遏證

　　主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

　　病機(jī)概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

　　治法：溫中化濕，健脾和胃。

　　代表方劑：茵陳術(shù)附湯加減。

　　常用藥物：附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓等。

　　脾虛濕滯證

　　主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。

　　病機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。

　　治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

　　代表方劑：黃芪建中湯加減。

　　常用藥物：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。

　　黃疸消退后的調(diào)治

　　濕熱留戀證

　　主癥：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱留戀，余邪未清。

　　治法：清熱利濕。

　　代表方劑：茵陳四苓散加減。

　　常用藥物：茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮等。

　　肝脾不調(diào)證

　　主癥：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦。

　　病機(jī)概要：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。

　　治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。

　　代表方劑：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

　　常用藥物：當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽等。

　　氣滯血瘀證

　　主癥：脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。

　　病機(jī)概要：氣滯血瘀，積塊留著。

　　治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　代表方劑：逍遙散合鱉甲煎丸。

　　常用藥物：柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)等。并服鱉甲煎丸。