第七節(jié) 　　泄瀉

　　泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十?dāng)?shù)次以上。

　　常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

　　起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。

　　【類證鑒別】

　　泄瀉與痢疾 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

　　泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。而泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多，預(yù)后良好。

　　【辨證論治】

　　(一)暴瀉 寒溫內(nèi)盛證

　　主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。

　　病機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。

　　治法：散寒化濕。

　　代表方劑：藿香正氣散加減。

　　常用藥物：藿香、蒼術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、木香、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗等。

　　濕熱傷中證

　　主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。

　　治法：清熱利濕。

　　代表方劑：葛根芩連湯加減。常用藥物：葛根、黃芩、黃連、木香、甘草、車前草、苦參等。

　　食滯腸胃證

　　主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。

　　病機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

　　治法：消食導(dǎo)滯。

　　代表方劑：保和丸加減。常用藥物：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽等。

　　(二)久瀉 脾胃虛弱證

　　主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

　　病機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。

　　治法：健脾益氣，化濕止瀉。

　　代表方劑：參苓白術(shù)散加減。常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁等。

　　腎陽(yáng)虛衰證

　　主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，得后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

　　病機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。

　　治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

　　代表方劑：四神丸加減。常用藥物：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、炮姜等。

　　肝氣乘脾證

　　主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。

　　病機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。

　　治法：抑肝扶脾。

　　代表方劑：痛瀉要方加減。

　　常用藥物：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)等。

　　第八節(jié) 　　痢疾

　　痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季常見的腸道傳染病。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。

　　暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等;久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈;疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，以兒童為多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。

　　多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久病則四季皆可發(fā)生。

　　【類證鑒別】

　　痢疾與泄瀉：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。

　　瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。

　　【辨證論治】

　　濕熱痢

　　主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)傷損。

　　治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。

　　代表方劑：芍藥湯加減。

　　常用藥物：黃芩、黃連、大黃、芍藥、當(dāng)歸、甘草、木香、檳榔、金銀花、肉桂等。

　　疫毒痢

　　主癥：起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。

　　病機(jī)概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。

　　治法：清熱解毒，涼血除積。

　　代表方劑：白頭翁湯合芍藥湯加減。

　　常用藥物：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、金銀花、地榆、牡丹皮、芍藥、甘草、木香、檳榔等。

　　寒濕痢

　　主癥：腹痛拘急，病下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變觯�里急后重，口淡乏味，脘脹腹�(jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。

　　病機(jī)概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司。

　　治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。

　　代表方劑：不換金正氣散加減。

　　常用藥物：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、炮姜、桂枝、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實(shí)等。

　　陰虛痢

　　主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損。

　　治法：養(yǎng)陰和營(yíng)，清腸化濕。

　　代表方劑：黃連阿膠湯合駐車丸加減。

　　常用藥物：黃連、黃芩、阿膠、芍藥、甘草、當(dāng)歸、干姜、生地榆等。

　　虛寒痢

　　主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無腥臭，或?yàn)榘變�，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

　　病機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。

　　代表方劑：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。

　　常用藥物：人參、白術(shù)、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當(dāng)歸、白芍、木香等。

　　休息痢

　　主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。

　　病機(jī)概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利。

　　治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。

　　代表方劑：連理湯加減。常用藥物：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實(shí)、木香、檳榔等。