第三節(jié) 　　哮病

　　哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。

　　呈反復(fù)發(fā)作性。

　　發(fā)時(shí)常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。

　　平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。

　　【類證鑒別】

　　哮病與喘證 哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病;喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

　　哮病與支飲 支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　【辨證論治】

　　(一)發(fā)作期

　　冷哮

　　主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　病機(jī)概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方劑：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

　　常用藥物：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。

　　熱哮證

　　主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

　　病機(jī)概要：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。

　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。

　　代表方劑：定喘湯或越婢加半夏湯加減。

　　常用藥物：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。

　　寒包熱哮證

　　主癥：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。

　　病機(jī)概要：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

　　治法：解表散寒，清化痰熱。

　　代表方劑：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

　　常用藥物：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。

　　風(fēng)痰哮證

　　主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨�泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。病機(jī)概要：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。

　　治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

　　代表方劑：三子養(yǎng)親湯加味。

　　常用藥物：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。

　　虛哮證

　　主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

　　治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。

　　代表方劑：平喘固本湯加減。

　　常用藥物：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。

　　附：喘脫危證

　　主癥：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青暗，苔膩或滑。

　　病機(jī)概要：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。

　　治法：補(bǔ)肺納腎，扶正固脫。

　　代表方劑：回陽急救湯合生脈飲加減。

　　常用藥物：人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧等。

　　(二)緩解期

　　肺脾氣虛證

　　主癥：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

　　病機(jī)概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。

　　治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。

　　代表方劑：六君子湯加減。

　　常用藥物：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

　　肺腎兩虛證

　　主癥：短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咯痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累�；蛭逍臒�熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù);或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

　　病機(jī)概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰。

　　治法：補(bǔ)肺益腎。

　　代表方劑：生脈地黃湯合金水六君煎加減。

　　常用藥物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。

　　喘證

　　喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為特征者謂之喘證。

　　喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥;重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng);嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

　　多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

　　【類證鑒別】

　　喘證與氣短 兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低;短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

　　喘證與哮病 喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時(shí)亦伴有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

　　【辨證論治】

　　(一)實(shí)喘

　　風(fēng)寒壅肺證

　　主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。

　　病機(jī)概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。

　　治法：宣肺散寒。

　　代表方劑：麻黃湯合華蓋散加減。

　　常用藥物：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。

　　表寒肺熱證

　　主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

　　病機(jī)概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方劑：麻杏石甘湯加減。

　　常用藥物：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、半夏、款冬花等。

　　痰熱郁肺證

　　主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。

　　治法：清熱化痰，宣肺平喘。

　　代表方劑：桑白皮湯加減。

　　常用藥物：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。

　　痰濁阻肺證

　　主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

　　病機(jī)概要：中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方劑：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

　　常用藥物：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

　　肺氣郁痹證

　　主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲，平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦。

　　病機(jī)概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。

　　治法：開郁降氣平喘。

　　代表方劑：五磨飲子加減。

　　常用藥物：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。

　　(二)虛喘

　　肺氣虛耗證

　　主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：肺氣虧虛，氣失所主�；蚍侮幰嗵�，虛火上炎，肺失清肅。

　　治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

　　代表方劑：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。

　　常用藥物：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。

　　腎虛不納證

　　主癥：喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱;或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。

　　治法：補(bǔ)腎納氣。

　　代表方劑：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

　　常用藥物：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。

　　正虛喘脫證

　　主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

　　病機(jī)概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。

　　治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

　　代表方劑：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

　　常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧(粉)、龍骨、牡蠣等。

　　第四節(jié) 　肺癆

　　肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　有與肺癆病人的長期密切接觸史。

　　以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。

　　初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。

　　【類證鑒別】

　　肺癆與虛勞 肺癆具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律。虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主。肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。

　　肺癆與肺痿 肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉瘦弱不用，俱可成痿。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。

　　【辨證論治】

　　肺陰虧損證

　　主癥：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損。

　　治法：滋陰潤肺。

　　代表方劑：月華丸加減。

　　常用藥物：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

　　虛火灼肺證

　　主癥：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

　　治法：滋陰降火。

　　代表方劑：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

　　常用藥物：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲夏草等。

　　氣陰耗傷證

　　主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色(白光)白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

　　病機(jī)概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　代表方劑：保真湯或參苓白術(shù)散加減。

　　常用藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草、白及、百合、紫菀、冬花、蘇子等。

　　陰陽虛損證

　　主癥：咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

　　病機(jī)概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽。

　　代表方劑：補(bǔ)天大造丸加減。

　　常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車等。