第二單元 病毒性肝炎

　　概述：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。按病原學(xué)分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸。甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。

　　一、病原學(xué)：

　　五型肝炎病毒簡要對照

　　二、流行病學(xué)

　　病毒性肝炎流行病學(xué)

　�、褰�(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E)

　　傳染源：隱性感染者、急性期患者

　　傳播途徑：糞——口

　　易感人群：普遍易感，病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

　　流行特點：

　�、� HAV：多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。

　　秋冬季多見，全年散發(fā)。

　　易感和高發(fā)人群：以6個月～10歲兒童多見。

　�、艸EV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全國均有散發(fā)。

　　春冬季高發(fā)。兒童隱性感染，成人臨床性感染。

　　㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D)

　　傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者

　　傳播途徑：

　�、僮⑸鋫鞑ィ狠斞�、預(yù)防注射、藥物注射、針刺

　�、谀笅雮鞑ィ寒a(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染

　　③日常生活密切接觸：家庭聚集現(xiàn)象

　�、苄越佑|傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒

　　易感人群：普遍易感，不同株間無交叉免疫

　　流行特點：多為散發(fā)，臨床以無癥狀，無黃疸型病例為多

　　三、發(fā)病機制與病理改變：

　　(一)發(fā)病機制：

　　1、甲肝：感染早期細胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中。

　　2、乙肝：肝細胞病變主要由細胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效應(yīng)細胞主要是特異性細胞毒性T淋巴細胞。機體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異：

　　⑴機體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者

　�、茩C體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過

　�、菣C體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎

　　⑷機體處于超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎

　　3、丙肝：

　�、鸥渭毎麚p傷機制：①HCV直接殺傷作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④細胞凋亡

　�、艸CV感染慢性化的機制：①HCV的高度變異性;②HCV對肝外細胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應(yīng)答水平低下，造成病毒持續(xù)感染

　　4、丁肝：HDV復(fù)制效率高，抗原性較強，宿主免疫反應(yīng)參加了肝細胞的損傷。

　　5、戊肝：細胞免疫為引起肝細胞損傷的主要原因。

　　(二)病理改變：

　　1.基本病變：肝細胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死)，同時伴有不同程度的炎癥細胞(主要為CD4+、CD8+ T淋巴細胞)浸潤，間質(zhì)增生(Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質(zhì)增多和纖維化)和肝細胞再生(網(wǎng)狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂)

　　2.各臨床型肝炎的病理特點：

　　(1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉(zhuǎn)為慢性。

　　(2)慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級(G)和分期(S)，如下：

　�、偌毙灾匦透窝祝簤乃栏渭毎�占2/3 以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。

　�、趤喖毙灾匦透窝祝焊渭毎麃喆髩K壞死，面積小于1/2 。肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)。

　�、勐�性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。

　　(4)肝炎肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清;②靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚。

　　(5)其他：慢性無癥狀攜帶者;淤膽型肝炎—毛細膽管內(nèi)膽栓+肝細胞內(nèi)膽色素潴留+急性肝炎