第三單元 細(xì)菌感染

　　第一節(jié) 傷 寒

　　一、病原學(xué)

　　傷寒桿菌

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源 病人與帶菌者均是傳染源。

　　(二)傳播途徑 傷寒可通過污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌而傳播。

　　(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(約2%)。

　　三、病理解剖特點(diǎn)

　　傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。

　　病程第l周，淋巴組織增生腫脹，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死;第3周壞死組織脫落，形成潰瘍(潰瘍呈長橢圓形與腸的長軸平行)。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。

　　【真題庫】傷寒患者最具有特征性的病理改變部位是在

　　A.回腸末端

　　B.升結(jié)腸

　　C.乙狀結(jié)腸

　　D.肝、脾

　　E.心、腦

　　答案：A

　　四、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般1014 日。

　　典型的臨床經(jīng)過可分為4期：

　　(一)初期(侵襲期)：病程的第l周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等(全身癥狀)。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升�？稍�57 天內(nèi)達(dá)39～40℃。

　　(二)極期 病程第2-3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。

　　1.高熱稽留熱為主要熱型，少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)1014 日。

　　2.消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下腹可有輕壓痛。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對緩脈不明顯。

　　5.肝脾大

　　6.皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，多見于病程7-13日，皮疹直徑23mm，壓之褪色，多在lO個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹，亦可見于背部與四肢。多在2-4 日內(nèi)消退。(發(fā)熱后6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷)

　　(三)緩解期：第3~4周。體溫出現(xiàn)波動，并開始逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失，脾臟開始回縮。

　　(四)恢復(fù)期病程：第5周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。

　　傷寒復(fù)發(fā)：

　　傷寒于體溫恢復(fù)正常后15~25天癥狀重現(xiàn)。(潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖)。

　　傷寒再燃：

　　指病后第2、3周，當(dāng)體溫呈波動下降時(shí)，體溫又上升，持續(xù)5~7天后熱退。

　　主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

　　1.腸出血為較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2周與第3周，輕重不一，從大便潛血陽性至大量血便。飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。

　　2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥：多見于病程第2-3周，好發(fā)于末段回腸。

　　3.支氣管炎或支氣管肺炎：通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。

　　4.中毒性肝炎：常見于病程l～3周。

　　5.中毒性心肌炎：見于病程第2～3周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有pR間期延長、T波改變與sT段下降、平坦等改變。

　　6.其他：

　　【真題庫】男性，5歲，持續(xù)發(fā)熱15天，體溫39～39.5℃(稽留熱)，伴腹瀉每日3～5次。體檢：神萎，心率72次/分(相對緩脈)，肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm(肝脾大)，血常規(guī)檢查：WBC 3.0×109/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞40%，嗜酸粒細(xì)胞0，ALT 200 U/L，血清抗-HBs陽性。該病例最可能的診斷是

　　A. 急性乙型肝炎

　　B.傷寒

　　C.鉤端螺旋體病

　　D.急性血吸蟲病

　　E.急性細(xì)菌性痢疾

　　答案：B

　　解析：稽留熱，相對緩脈，肝脾腫大，血白細(xì)胞低均是傷寒的特點(diǎn)。

　　五、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)血象 白細(xì)胞數(shù)一般在(35)x 109/L，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價(jià)值。

　　(二)傷寒桿菌：①血培養(yǎng)：為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第12周的陽性率最高(80%一90%)②骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長。(注意時(shí)機(jī))③糞便培養(yǎng)：④尿培養(yǎng)：(3、4都是3-4周陽性)⑤十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。⑥玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：但不作為常規(guī)。

　　(三)肥達(dá)反應(yīng)(傷寒血清凝集反應(yīng))

　　應(yīng)用傷寒桿菌“o”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測病人血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。(通常自病程第2周始方逐漸增加)

　　“O”抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià)“O”抗體不能區(qū)別3個(gè)不同的病原菌感染;但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可從3種的特異性抗體效價(jià)上升來判斷感染的菌種。

　　應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑檢測，對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1/80及“H”抗體在1/160或以上時(shí)，可確定為陽性，或者動態(tài)上升4倍以上。有輔助診斷價(jià)值。但不能作為確診的唯一依據(jù)。

　　外斐反應(yīng)：某些立克次體病的輔助診斷試驗(yàn)，為一種非特異性反應(yīng)，該試驗(yàn)用與立克次體有共同抗原的變形桿菌OX19、OX2、OXk代替立克次體，進(jìn)行凝集反應(yīng)，若凝集效價(jià)>40，結(jié)合臨床可考慮立克次體感染。

　　斑疹傷寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-)。傳播途徑：流行性人虱，地方性鼠蚤

　　【真題庫】某人在參加一次聚餐3天后，突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹瀉，腹瀉開始為水樣便，1天后轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗�便，并有里急后重感。根�?jù)以上癥狀應(yīng)考慮的疾病和檢查方法是

　　A.傷寒;取膿血便進(jìn)行免疫熒光檢測

　　B.葡萄球菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌

　　C.沙門菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌

　　D.霍亂;取膿血便直接鏡檢

　　E.細(xì)菌性痢疾;取膿血便分離腸道致病菌

　　答案:C

　　【真題庫】男，22歲，民工，近4天來發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量散在淡紅色斑丘疹，脾于側(cè)位肋下1 cm。外斐反應(yīng)，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性。本例的診斷為

　　A.傷寒

　　B.地方性斑疹傷寒

　　C. 感冒

　　D.流行性出血熱

　　E.猩紅熱

　　答案：B

　　解析：據(jù)外裴反應(yīng)、變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。

　　【真題庫】21歲，男性，持續(xù)發(fā)熱，腹瀉一周，2~3次/日，便中有粘液，右下腹隱痛，頭疼、惡心，吐一次，伴食欲不振。體檢：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×109/L，N 0.80，L 0.20，糞便常規(guī)檢查WBC(+)，RBC少許，未見蟲卵，糞便培養(yǎng)無致病菌生長，此階段該病例確診最關(guān)鍵的檢查為

　　A.骨髓穿刺常規(guī)檢查

　　B.血培養(yǎng)致病菌

　　C.肥達(dá)反應(yīng)

　　D.糞便檢查阿米巴原蟲

　　E.糞便細(xì)菌培養(yǎng)

　　答案：B

　　解析：被病人考慮為傷寒，病程1周時(shí)血培養(yǎng)陽性率可達(dá)90%，而血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)一般自病程第2周始方逐漸增加，故此階段應(yīng)選B。

　　【真題庫】患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如下：入院后第四天結(jié)果，TH 1∶80，TO 1∶80，TA、TB、TC 1：40;入院后第十二天，TH、TO 1∶320(4倍)，TA、TB、TC 1∶40，可診斷為

　　A.傷寒

　　B.甲型副傷寒

　　C.乙型副傷寒

　　D.沙門菌早期感染

　　E.回憶反應(yīng)

　　答案：A

　　解析：血清特異性，抗體陽性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80;“H”抗體≥1∶160，恢復(fù)期增高4倍以上，即可確診傷寒。

　　【真題庫】男性，16歲，發(fā)熱10天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫39.6℃，脈搏74次/分，肝肋下2.0 cm，脾肋下1.0 cm。WBC 2.6×109/L;N 0.85，L 0.14，嗜酸粒細(xì)胞0.01，臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對該患者應(yīng)首選下列哪　一種培養(yǎng)

　　A.糞便培養(yǎng)

　　B.血培養(yǎng)

　　C.尿液培養(yǎng)

　　D.膽汁培養(yǎng)

　　E.肥達(dá)氏反應(yīng)

　　答案：B

　　解析：血培養(yǎng)于病程1周時(shí)陽性率可達(dá)90%;尿培養(yǎng)及便培養(yǎng)第3~4周陽性率最高，肥達(dá)反應(yīng)第2周起滴度才增加。

　　(1~2題共用題干)

　　女性，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率76次/分，脈率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1.4×109/L，N 0.40，L 0.60，肥達(dá)反應(yīng)O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180U/L，總膽紅素22.2 μmol/L，HBsAg陰性。

　　【真題庫】1.該病例最可能的診斷是

　　A.急性黃疸性肝炎

　　B.鉤端螺旋體病

　　C.傷寒合并中毒性肝炎

　　D.病毒性肝炎合并膽道感染

　　E.傷寒

　　答案：C

　　解析：患者為典型傷寒癥狀，于病程第1周后出現(xiàn)肝功異常，且HBsAg(-)，排除病毒性肝炎最常見的類型乙肝，因此考慮存在中毒性肝炎。

　　【真題庫】2.為確定診斷應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目是

　　A.血培養(yǎng)

　　B.甲肝病毒抗體

　　C.戊肝病毒抗體

　　D.丙肝病毒抗體

　　E.糞便培養(yǎng)

　　答案：A

　　【真題庫】一傷寒患者經(jīng)治療后體溫漸降，但未降至正常，此后體溫再次升高，血培養(yǎng)陽性，屬于

　　A.復(fù)發(fā)

　　B.再燃

　　C.重復(fù)感染

　　D.混合感染

　　E.再感染

　　答案：B

　　【真題庫】14.男，25歲，持續(xù)發(fā)熱10天,開始為38℃左右，5天后持續(xù)高熱39~40℃，伴腹脹和輕度腹瀉。體檢：體溫40℃，呼吸26次/分，脈搏86次/分，精神淡漠。兩肺無異常。心率86次/分，律齊，第一心音偏低。腹脹、無壓痛，肝右肋下2 cm，軟，脾左肋下1 cm。血白細(xì)胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒細(xì)胞0%，單核5%，淋巴20%。最可能的診斷是

　　A.菌痢

　　B.傷寒、副傷寒

　　C.結(jié)締組織病

　　D.結(jié)核病

　　E.風(fēng)濕熱

　　答案：B

　　解析：原因不明的發(fā)熱持續(xù)1~2周不退者都應(yīng)想到本病的可能，尤其是有流行病學(xué)史，特殊的中毒面容，相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失等，高度提示本病，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性即可確診本病。

　　(1～2題共用題干)

　　女，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率70次/分，肝肋下未觸及，脾肋下2cm�；�驗(yàn)：WBC l.4×109/L，N60%，L40%，肥達(dá)氏反應(yīng)O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u/L，總?cè)杖占t素22.2μmol/L。

　　例題：該病例最可能的診斷是

　　A.急性黃疸型肝炎

　　B.鉤端螺旋體病

　　C. 傷寒

　　D.斑疹傷寒

　　E.G-桿菌敗血癥

　　答案：C

　　例題：為確診應(yīng)首先檢查的項(xiàng)目是

　　A.血培養(yǎng)

　　B.骨髓培養(yǎng)

　　C.外裴氏反應(yīng)

　　D.肝炎病毒血清學(xué)檢測

　　E.糞便培養(yǎng)

　　答案：A

　　六、治療

　　(一)病原治療

　　1.喹諾酮類藥物：為首選藥物。

　　2.氯霉素：

　　3.頭孢菌素類藥物：第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療也有良好的效果。

　　4.復(fù)方磺胺甲嗯唑。

　　5.阿莫西林。

　　(二)并發(fā)癥治療

　　1.腸出血：

　　2.腸穿孔：

　　3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營養(yǎng)的藥物。

　　(1~2題共用備選答案)

　　A.玫瑰疹

　　B.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑

　　C.淋巴結(jié)腫大

　　D.關(guān)節(jié)痛

　　E.少尿

　　【真題庫】1.流行性腦脊髓膜炎可有

　　答案：B

　　【真題庫】2.傷寒病可有

　　答案： A

　　(12~14題共用備選答案)

　　A人虱

　　B.鼠蚤

　　C.羌螨

　　D.蜱

　　E.蚊

　　【真題庫】12.流行性乙型腦炎的傳播媒介是

　　答案：E

　　【真題庫】13.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是

　　答案：B

　　【真題庫】14.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是

　　答案：A(2003)

　　(1~3題共用題干)

　　男性，22歲，既往有HBsAg陽性史。10天前無誘因發(fā)燒，體溫逐漸上升，波動于37.5~39℃，近3天體溫持續(xù)在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體：T 39.5℃， P 88次/分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未見皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見異常，腹軟，右下腹壓痛(+)，肝右肋下2 cm，脾未觸及，肝濁音區(qū)不小，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫�；�驗(yàn)：WBC 3.5×109/L，N 60%，L 40%，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。(近10天為傷寒，HBsAg為攜帶者，HAV曾經(jīng)接觸過)

　　【真題庫】該患者最可能的診斷是

　　A.病毒性肝炎，乙型，慢性輕度

　　B.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者

　　C.傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型

　　D.傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型

　　E.傷寒，乙肝表面抗原攜帶者

　　答案：E

　　解析：IgG持續(xù)時(shí)間較長，不能據(jù)此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓痛，白細(xì)胞減低，應(yīng)考慮存在傷寒。因此應(yīng)選E。

　　【真題庫】為確診該病例，首選的檢查是

　　A.肝功化驗(yàn)

　　B.肝炎病毒血清學(xué)

　　C.血培養(yǎng)

　　D.肥達(dá)反應(yīng)

　　E.肝膽脾彩超

　　答案：C

　　【真題庫】病人治療的首選方案是

　　A.臥床休息，保肝治療

　　B.臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒

　　C.用激素退熱，減輕中毒癥狀

　　D.用喹諾酮類藥物進(jìn)行病原治療

　　E.用干擾素治療

　　答案：D

　　解析：喹諾酮類藥物為傷寒首選藥物。

　　【真題庫】該患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是(排除法)

　　A.心包炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.腸出血、腸穿孔

　　D.支氣管肺炎

　　E.肝昏迷

　　答案：C

　　解析：A、B、D、E均非傷寒并發(fā)癥。

　　(1~2題共用題干)

　　男性，30歲，發(fā)熱10天，高達(dá)39.6℃，伴頭痛，無咳嗽，無嘔吐、腹瀉，曾按“感冒”治療，無好轉(zhuǎn)。體檢：貧血貌，表情淡漠，脈搏64次/分，雙肺未見異常，肝肋下未及，脾肋下剛觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.67，淋巴細(xì)胞0.33，胸片未見異常。

　　【真題庫】1.最可能的診斷是

　　A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　B.淋巴瘤

　　C.惡性組織細(xì)胞病

　　D.傷寒

　　E.敗血癥

　　答案：D

　　解析：傷寒診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查材料，流行病學(xué)資料已有參考價(jià)值。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹、便秘或腹瀉，相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大等，并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對增多，確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌，故D。

　　【真題庫】2.對上述病例，首選治療藥物是

　　A.青霉素

　　D.利福平

　　C.喹諾酮類藥物

　　D.頭孢菌素類藥物

　　E.磺胺類藥物

　　答案：C

　　解析：傷寒病治療首選喹諾酮類抗生素。

　　(1～3題共用備選答案)

　　A.蚊

　　B.人虱

　　C.鼠蚤

　　D.恙螨

　　E.蜱

　　1.登革熱的傳播媒介是 A

　　2.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是 C

　　3.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是 B