第二節(jié)  細(xì)菌性痢疾(菌痢)

　　一、病原學(xué)

　　痢疾桿菌

　　4群為：A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌。

　　我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來(lái)一直是B群福氏志賀菌為主要流行菌群。

　　【真題庫(kù)】目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的細(xì)菌性痢疾病原菌是

　　A.福氏痢疾桿菌

　　B.宋內(nèi)氏痢疾桿菌

　　C.鮑氏痢疾桿菌

　　D.舒氏痢疾桿菌

　　E.志賀氏痢疾桿菌

　　答案：A

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源 菌痢病人及帶菌者為傳染源。

　　(二)傳播途徑：通過(guò)消化道傳播。

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可獲一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。

　　三、發(fā)病機(jī)制及主要病變部位

　　(一)發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力，即具有侵襲力的菌株才引起發(fā)病。

　　痢疾桿菌進(jìn)入消化道，如機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸粘膜出現(xiàn)炎癥、壞死和潰瘍(潰瘍表淺呈地圖狀)，而發(fā)生腹痛、腹瀉和膿血便。

　　(二)主要病變部位：菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。

　　(1~2題共用題干)

　　男性，18歲，2天來(lái)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉，每日10余次，初為稀便，后為粘液膿血便，伴里急后重，糞便常規(guī)檢查WBC15~20個(gè)/HP，RBC 5～10個(gè)/HP

　　【真題庫(kù)】該患者診斷急性細(xì)菌性痢疾，其發(fā)病機(jī)理為

　　A.痢疾桿菌毒素對(duì)結(jié)腸粘膜的直接損害

　　B.有侵襲力的菌株進(jìn)入粘膜固有層，繁殖引起炎癥潰瘍

　　C.痢疾桿菌在腸腔內(nèi)大量繁殖引起腸潰瘍病變

　　D.結(jié)腸急性彌漫性、纖維蛋白滲出性炎癥及潰瘍

　　E.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)

　　答案：B

　　【真題庫(kù)】該病例用抗生素治療3天，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，有可能產(chǎn)生什么后果

　　A.病情加重，出現(xiàn)腸穿孔

　　B.發(fā)生腸出血

　　C.轉(zhuǎn)為慢性菌痢

　　D.發(fā)生癌變

　　E.合并敗血癥

　　答案：C

　　解析：急性細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)理為菌株進(jìn)入粘膜固有層、繁殖引起炎癥潰瘍，是急性化膿性炎癥。急性期未有效根治時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性。

　　【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是

　　A.盲腸

　　B.回腸末端

　　C.直腸和乙狀結(jié)腸

　　D.升結(jié)腸

　　E.降結(jié)腸

　　答案：C

　　(1~2題共用備選答案)

　　A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直

　　B.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行

　　C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大

　　D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起

　　E.潰瘍表淺呈地圖狀

　　【真題庫(kù)】1.腸傷寒的腸潰瘍特征

　　答案：B

　　【真題庫(kù)】2.細(xì)菌性痢疾的腸潰瘍特征

　　答案：E

　　【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變最主要的部位是

　　A.盲腸

　　B.回腸末端

　　C.直腸和乙狀結(jié)腸

　　D.升結(jié)腸

　　E.降結(jié)腸

　　答案：C

　　14.急性細(xì)菌性痢疾病變最顯著的部位是

　　A.回腸末端

　　B.直腸與乙狀結(jié)腸

　　C.升結(jié)腸

　　D.降結(jié)腸

　　E.整個(gè)結(jié)腸

　　答案：B

　　四、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期l一2日(數(shù)小時(shí)至7日)

　　(一)急性菌痢

　　1.普通型：典型起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日l(shuí)O多次至數(shù)10次，量少，開(kāi)始為稀便，迅速可轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗�便�?便次多、量少、粘液膿血便)有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。

　　2.輕型(非典型) 全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕。

　　3.中毒型：兒童多見(jiàn)。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱體溫可達(dá)40℃以上，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭，故以嚴(yán)重毒血癥、休克和(或)中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀較輕甚至開(kāi)始無(wú)腹痛及腹瀉癥狀，但發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按其臨床表現(xiàn)之不同可分以下3型。

　　【真題庫(kù)】中毒型細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)于

　　A.2～7歲體格健壯的小兒

　　B.3～6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒

　　C.低出生體重兒

　　D.8～10歲營(yíng)養(yǎng)狀況較差的兒童

　　E.12～14歲青春期兒童

　　答案：A

　　(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。

　　(2)腦型(呼吸衰竭型)：以嚴(yán)重腦癥狀為主此型較嚴(yán)重，病死率高。

　　(3)混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)之類型，病死率很高。

　　(二)慢性遷延型菌�。杭毙跃�痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。

　　【真題庫(kù)】男，40歲，4個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5~6次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。體檢：左下腹壓痛。大便鏡檢WBC 20~30/HP、RBC 5～10/HP，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體(煙霧彈：右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量)，此病人最可能的診斷是

　　A.急性菌痢

　　B.阿米巴痢疾

　　C.慢性菌痢

　　D.慢性血吸蟲(chóng)病

　　E.腸結(jié)核

　　答案：C

　　解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量，與病人不符。該病人最可能的診斷應(yīng)是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。

　　【真題庫(kù)】12.5歲男孩，發(fā)熱1天，腹瀉6～7次，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，大便常規(guī)檢查：黏液便，紅白細(xì)胞滿視野，診斷為細(xì)菌性痢疾。其類型屬于

　　A.普通型

　　B.輕型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　答案：A

　　解析：輕型一般無(wú)膿血便，里急后重較輕或缺如。中毒型常有休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與患兒不符。重型不是菌痢正確分型。因此應(yīng)選A。

　　【真題庫(kù)】13.5歲男孩，高熱1天，腹瀉6～7次，為粘液性膿血便，腹痛伴里急后重，反復(fù)驚厥，逐漸出現(xiàn)昏睡、神志不清，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，診斷為細(xì)菌性痢疾。其臨床類型屬于

　　A.普通型

　　B.輕型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　答案：D

　　解析：患兒昏睡、神志不清，出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于中毒型。

　　例題：.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時(shí)突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹瀉共4次，開(kāi)始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該患者可能的診斷是

　　A.急性輕型細(xì)菌性痢疾

　　B.急性普通型細(xì)菌性痢疾

　　C.中毒型細(xì)菌性痢疾

　　D.慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作

　　E.慢性遷延型細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作

　　答案：B

　　例題：3歲患兒，高熱10小時(shí)，伴頭痛，頻繁嘔吐，腹瀉3次為稀水樣便。查：T39℃，BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未見(jiàn)異常。CSF檢查：細(xì)胞數(shù)15000×106/L，蛋白微量，葡萄糖2.2mmol/L，該患兒可能的診斷是

　　A.敗血癥，感染性休克

　　B.流行性腦脊髓膜炎

　　C.流行性乙型腦炎

　　D.中毒型細(xì)菌性痢疾

　　E、化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　五、鑒別診斷

　　(一)急性普通型菌痢的鑒別診斷

　　1.急性阿米巴痢疾 阿米巴原蟲(chóng)為病原體。臨床表現(xiàn)起病較緩，多無(wú)發(fā)熱，腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉次數(shù)少，右下腹有壓痛。大便量多，為暗紅色，果醬樣血便。鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏一雷晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。腸粘膜正常，可見(jiàn)散在的潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈。

　　2.細(xì)菌性胃腸型食物中毒：它是進(jìn)食細(xì)菌及毒素污染的食物引起，常見(jiàn)病原菌有沙門菌、變形桿菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進(jìn)食同一食物及在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便、膿血便，里急后重少見(jiàn)。確診有賴于從病人嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。

　　(二)中毒型菌痢的鑒別診斷

　　1.休克型需與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，亦均可有發(fā)熱及休克。血及大便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。

　　2.腦型需與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，亦均可有發(fā)熱、昏迷及驚厥。

　　但乙腦病情發(fā)展較中毒型菌痢緩慢，以意識(shí)障礙為主，休克極少見(jiàn)。腦脊液檢查有異常變化，除顱壓增高外，可有蛋白及白細(xì)胞數(shù)輕度增多，乙腦特異性IgM陽(yáng)性。

　　六、治療

　　(一)喹諾酮類 有強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)耐藥菌株亦有較好的療效，口服后可完全吸收是目前治療菌痢較理想的藥物。

　　(二)復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZTMP) 又稱復(fù)方新諾明。

　　(1~2題共用題干)

　　男性，12歲，昨晚進(jìn)食海鮮，今晨開(kāi)始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹甚，腹瀉伴明顯里急后重，大便8次，初為稀便，繼之為粘液膿血便。

　　【真題庫(kù)】1.此病例的診斷為

　　A.急性細(xì)菌性痢疾輕型(不典型)

　　B.急性細(xì)菌性痢疾普通型(典型)

　　C.急性細(xì)菌性痢疾中毒型

　　D.慢性遷延性細(xì)菌性痢疾

　　E.急性胃腸炎

　　答案：B

　　解析：腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重畏寒發(fā)熱均為典型菌痢表現(xiàn)。無(wú)慢性發(fā)作史，無(wú)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可排除C、D，因此本題應(yīng)選B。

　　【真題庫(kù)】2.對(duì)該病例首先采用的抗菌藥物是

　　A.四環(huán)素

　　B.喹諾酮類

　　C.氯霉素

　　D.慶大霉素

　　E.呋喃唑酮

　　答案：B

　　七、預(yù)防

　　應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施

　　(一)管理傳染源 病人應(yīng)及時(shí)隔離，徹底治療至糞便培養(yǎng)細(xì)菌陰性。

　　(二)切斷傳播途徑 三管一滅(管水、管糞、管理飲食及消滅蒼蠅)。

　　(三)保護(hù)易感人群 口服痢疾活菌苗，它不能在腸粘膜層繁殖而不致病，但能刺激腸粘膜產(chǎn)生圈保護(hù)性抗體分泌型IgA，免疫力可維持612個(gè)月。