第五節(jié) 感染性休克

　　一、病原學(xué)

　　感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢等。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，循環(huán)障礙學(xué)說已獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)。但目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。

　　微循環(huán)障礙學(xué)說休克的發(fā)生、發(fā)展過程中，微血管的容積變化可經(jīng)痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個階段。

　　(一)休克早期(缺血缺氧期) 通過神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的體液因素增加，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活等，這些因子共同作用使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣受體興奮，內(nèi)毒素本身亦具擬交感作用，致使微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。

　　(二)休克發(fā)展期(淤血缺氧期) 微循環(huán)血液灌注減少，組織缺血缺氧，無氧代謝酸性產(chǎn)物(乳酸)增加，肥大細(xì)胞組胺釋放、緩激肽形成增多，致使微動脈對兒茶酚胺的敏感性降低而擴(kuò)張，毛細(xì)血管開放，而微靜脈端仍持續(xù)收縮，加之白細(xì)胞附壁粘著，致流出阻力增大，微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，毛細(xì)血管流體靜壓增高，其通透性增加，血漿外滲， 水腫，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步減少，血壓明顯下降，缺氧更明顯。

　　(三)微循環(huán)衰竭期 毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯，血細(xì)胞聚集，加之血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)內(nèi)凝血過程、DIC。組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死，進(jìn)而多器官功能衰竭。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)休克早期 除少數(shù)高排低阻型休克(曖休克)病例外，患者大多有交感神經(jīng)興奮癥狀：神志尚清，但煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、肢端濕冷。可有惡心、嘔吐、心率增快、呼吸深而快，血壓尚正�；蚱�低，脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。尿量減少。

　　(二)休克發(fā)展期 患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺，常明顯發(fā)花。心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。尿量更少或無尿。

　　(三)休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為：頑固性低血壓、廣泛出血(皮膚粘膜、內(nèi)臟)。少尿或無尿。呼吸增快，發(fā)紺，心率加速，心音低鈍或有奔馬律，心律失常，亦有心率不快或呈相對緩脈，出現(xiàn)面色灰暗，中心靜脈壓和(或)肺動脈楔壓升高，心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整;肺底可聞濕音，呼吸音減低，x線攝片示散在小片狀浸潤影，逐漸擴(kuò)展、融合;血?dú)夥治鯬029.33kPa。腦功能障礙可引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。

　　四、治療

　　(一)抗休克治療原則

　　1.補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。

　　(1)膠體液包括低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及代血漿。

　　(2)晶體液包括碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，所含電解質(zhì)濃度接近于生理水平。

　　2.糾正酸中毒：根本辦法在于補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的灌注。用于糾正酸中毒的緩沖堿的藥物包括：①5%碳酸氫鈉(為首選);②乳酸鈉(為次選);③三羥甲基氨基甲烷等。

　　3.血管活性藥物的應(yīng)用

　　(1)擴(kuò)血管藥物適用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。

　　常用者包括：①α受體阻滯劑：如酚妥拉明;②抗膽堿能藥：如阿托品、山莨菪堿;③B受體興奮劑：異丙腎上腺素、多巴胺。

　　(2)縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小。在下列情況下可考慮應(yīng)用：①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮;②應(yīng)用擴(kuò)血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者，可用縮血管藥物。

　　4.維護(hù)重要臟器功能

　　(1)強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：頑固性休克與心力衰竭有密切關(guān)系，應(yīng)及時糾正誘發(fā)心力衰竭的因素，并給予快速強(qiáng)心藥物，大劑量糖皮質(zhì)激素及能量合劑同時應(yīng)用。

　　(2)維護(hù)呼吸功能防治呼吸窘迫綜合征的發(fā)生：要加壓吸氧，保持呼吸道通暢，必要時考慮氣管插管或氣管切開行輔助呼吸，清除分泌物以防治繼發(fā)感染。

　　(3)急性腎功能衰竭的防治：如血容量已補(bǔ)足，血壓已基本穩(wěn)定，而尿仍少時，可快速給予甘露醇或利尿合劑。經(jīng)處理無效時，按急性腎功能衰竭處理。

　　(4)腦水腫的防治：出現(xiàn)神志改變及顱內(nèi)壓增高征象，及早給予腦血管解痙劑，大量糖皮質(zhì)激素及脫水劑。

　　(5)DIC治療：診斷一經(jīng)確定，應(yīng)在迅速有效控制感染、抗休克和去除病灶的基礎(chǔ)上，及早給以肝素治療。

　　(二)病原治療：可根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推測最可能的病因，選用強(qiáng)有力的抗菌譜較廣的殺菌劑進(jìn)行治療。致病菌檢定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。劑量宜大，首次可用加倍量，應(yīng)予靜脈給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。為減輕毒血癥，可給予短程糖皮質(zhì)激素。